临床医学

2018肺栓塞指南解读摘要2018年《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》对肺栓塞相关问题进行了阐述。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病总称最常见类型为肺血栓栓塞症（PTE）其血栓多源于下肢深静脉血栓形成（DVT）PTE与DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。VTE的危险因素包括遗传性和获得性两类前者由遗传变异引起后者多为暂时性或可逆性病理生理异常。确诊检查方面CTPA是诊断肺栓塞金标准MRPA可直接显示肺动脉栓子及低灌注区核素肺通气灌注（VQ）显像有不同可能性判断标准加压静脉超声（CUS）是PTE重要筛查手段。诊断流程上新指南提出疑诊、确诊、求因、危险分层的四部曲。治疗方面急性PTE需根据危险程度分层治疗初始抗凝有多种药物可选；抗凝疗程因危险因素是否持续存在等情况而异；复发性VTE需积极找因并调整治疗；急性高危PTE若无禁忌推荐溶栓；符合条件者可行经皮导管介入治疗或肺动脉血栓切除术。

2020急性气管-支气管炎基层合理用药指南（完整版）一、疾病概述      （一）定义急性气管-支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症，常发生于寒冷季节或气温突然变冷时[1,2]。（二）诊断与鉴别诊断诊断：急性起病，主要症状为咳嗽，可伴有其他呼吸道症状如咳痰、气喘、胸痛，上述症状无其他疾病原因解释，可对本病作出临床诊断。鉴别诊断：急性气管-支气管炎需与肺炎、变应性鼻炎、急性上呼吸道感染、流行性感冒、支气管哮喘、肺癌、百日咳、充血性心力衰竭等疾病鉴别。二、药物治疗原则（一）镇咳对于频繁或剧烈咳嗽造成的不适，影响学习、生活、工作和睡眠，甚至可能引起气胸、肋骨骨折...

结直肠癌诊疗指南2020版（可编辑）主要内容指南总则、MDT原则、筛查和遗传学影像学诊断与病理学诊断非转移性结肠癌的治疗原则转移性结肠癌的治疗原则直肠癌的治疗原则主要内容指南总则、MDT原则、筛查和遗传学影像学诊断与病理学诊断非转移性结肠癌的治疗转移性结肠癌的治疗直肠癌的治疗CSCO指南的指导原则特色基于地区发展不平衡的指南Resourcestratifiedguidelines基于资源可及性的指南能否应用到基于肿瘤治疗价值的指南英国NICEmodelASCO和ESMO的ValueCSCO指南的指导原则特点I级专家推荐、II级专家推荐、III级专家推荐结直肠癌的MDT诊治原则——MDT基本概念...

清醒气管内插管（ATI）要点综述困难气道发生率与预测困难面罩通气、困难气管插管等发生率各有不同且SADs在困难气道管理中成功率较低。困难气道预测存在不确定性但需行ATI的患者有头颈部病变、张口度小、颈部活动受限等共同特征。ATI适应症、禁忌症与准备适应症明确相对禁忌症少绝对禁忌症是患者拒绝。操作前需与患者充分沟通取得知情同意进行术前宣教。同时与外科医生和护理人员沟通制定操作路径、方式及失败计划。操作流程与设备选择操作场地首选手术室需进行全面监护。插管路径和设备选择需考虑患者情况VL和FB成功率与安全性相当复杂情况下可联合使用。气管导管选择方面不推荐标准PVC导管建议补充氧气尤其推荐高流量经鼻吸氧且ATI成功取决于有效的气道表面麻醉。药物选择与镇静气道表面麻醉推荐利多卡因不推荐丁卡因。证据显示无需镇静即可安全有效进行ATI但“最小镇静”可减少患者焦虑不适建议谨慎使用。插管位置确认与并发症处理清醒气管内插管可能出现位置不正确需双重检查确认。ATI尝试失败后应遵循相应处理流程。

2020慢性肺源性心脏病基层合理用药指南（完整版）一、疾病概述      （一）定义肺源性心脏病简称肺心病，是由于呼吸系统疾病导致右心室结构和/或功能改变的疾病，肺血管阻力增加和肺动脉高压是其中的关键环节。主要临床症状是除原有支气管、肺和胸廓疾病的各种症状和体征外，逐步出现肺、心功能障碍以及其他脏器功能损害等的表现[1,2]。（二）诊断与鉴别诊断肺心病的诊断可根据以下思路进行：1．病史：慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统疾病病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史）。2．主要症状：活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降等。3．主要阳性体征：颈静脉充盈或怒张、听诊肺动脉...

《2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》梳理了近年来慢性意识障碍（pDoC）领域的重要进展旨在建立统一的认识、评价与实施标准规范pDoC临床及研究工作。共识要点包括：pDoC指意识丧失超过28天的意识障碍状态。诊断与评估方面推荐正式病案使用ICD10诊断医学文件及学术交流用意识状态时间描述；推荐采用CRSR作为检查与评估的标准量表GOSE作为预后评估辅助量表；推荐CRSR量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合评估。治疗方面pDoC缺乏确切有效疗法但临床研究与尝试不断包括药物治疗（如金刚烷胺、唑吡坦）、高压氧治疗、神经调控治疗等。诊疗体系建设方面pDoC诊疗涉及多学科需协同进行推荐确立多学科联合诊疗构架。诊疗过程应遵循尊重自主性、不伤害、有利和公正四大医学伦理原则充分考虑患者情况尝试新干预手段需获伦理学批准。

美国癌症学会（ACS）关于宫颈癌筛查指南已多次更新2020年ACS在《ACancerJournalforClinicians》发表了最新指南。美国宫颈癌筛查已明显降低了宫颈癌的发病率和死亡率其中HPV持续感染尤其是HPV16和18型是宫颈癌发生的最主要原因。宫颈癌筛查的主要目的是发现可治疗的癌前病变从而降低发病率、死亡率和治疗相关的发病率次要目的是发现早期浸润性宫颈癌。理想情况下筛查策略应最大化发现癌前病变和早期宫颈癌的获益同时避免过度治疗和筛查相关的其他危害。2002年ACS指南推荐细胞学结合HPV检测3年一次2012年指南推荐对30岁及以上妇女联合筛查5年一次或细胞学筛查3年一次。2018年美国预防工作小组（USPSTF）首次对30岁及以上妇女增加HPV一线筛查作为可选方案之一。ACS指南制定小组（GDG）根据循证医学使用GRADE、EtD框架制定了2020年筛查指南主要关注良好效果与不良效果的平衡、证据质量、价值和偏好等标准。2020年ACS筛查指南适用于所有具有子宫颈的无症状个体25岁开始筛查（强烈建议）2565岁女性首选5年一次单独HPV检测65岁以上女性在过去25年没有CI

《2020脑出血综合处理最新指南》摘要如下：1院前处理：急救人员应对脑卒中症状患者进行评估、急救并尽快送医。2诊断与评估：尽早全面评估脑出血患者包括病史、检查和实验室检查尽快CT或MRI确诊。密切监测血肿扩大风险必要时CTA等检查。可用GCS或NIHSS等量表评估病情。3治疗：内科治疗：常规持续生命体征监测等。综合管理血压分析原因后决定是否降压；血糖控制在78100mmolL；早期中枢性发热常见3天后发热应针对病因治疗；止血治疗疗效不确定不推荐常规使用；神经保护剂、中药制剂疗效与安全性尚待证实；病因治疗方面使用抗栓等药物发生脑出血时应立即停药并采取相应解救措施。并发症治疗包括颅内压增高处理、痫性发作治疗、深静脉血栓和肺栓塞防治。外科治疗：脑实质出血时微创治疗安全且有助于降低病死率某些临床情况可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗。脑室出血时EVD联合rtPA治疗安全联合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除脑室出血。4预防复发：评估复发风险控制血压改变生活方式必要时抗栓治疗。

2020年1月欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了最新的急慢性胰腺炎临床营养指南该指南在2002年急性胰腺炎、2006年慢性胰腺炎的肠内营养、2009年胰腺胃肠外营养指南的基础上进行高度总结针对急慢性胰腺炎的31个关键问题提出了42条共识性建议和7个声明涉及营养风险评估、干预时机、干预途径、干预类型等。急性胰腺炎（AP）病人有中度至高度营养风险建议使用验证的筛查方法预期轻中度AP病人应尽快口服喂养不耐受者2472h内尽早开始肠内营养（EN）；慢性胰腺炎（CP）病人营养不良风险高应根据临床症状等评定营养状况。对于AP病人轻度且临床耐受应尽快口服喂养无法进食首选EN；对于CP病人营养不良且口服无反应应给予EN。营养治疗类型方面AP病人重新开始口服喂养时应使用低脂柔软的口服饮食重症不建议使用益生菌；CP病人应坚持均衡饮食营养不良者应进食高蛋白高能量的食物。此外CP病人骨质疏松风险增加应采取预防措施。新指南为急慢性胰腺炎临床营养提供了更多有价值的方案。

2020年发布的《中国痤疮治疗指南》由郑志忠等多位专家共同制定。指南介绍了痤疮的病理生理学因素包括皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染及炎症和免疫反应。痤疮根据皮损性质及严重程度分为三度四级分级对治疗很重要但具有一定主观性。治疗方面局部清洗需适度忌用手挤压粉刺。局部维甲酸可抑制微粉刺、减少炎症损害。过氧化苯甲酰可溶解粉刺、杀灭痤疮丙酸杆菌。外用抗生素和口服抗生素（如四环素类）可发挥抗菌和非抗菌作用但需注意耐药性问题。系统维甲酸治疗（如口服异维A酸）是严重痤疮的标准治疗方法但存在副作用。女性重度痤疮患者伴有雄激素水平过高时可考虑雌孕激素治疗。物理治疗方面光动力疗法、激光治疗和果酸疗法等有效。痤疮治疗应根据分级选择相应药物和手段强调联合治疗和维持治疗的重要性。

2020年40岁及以上女性避孕指导专家共识摘要40岁及以上女性完成生育后仍需长期避孕此阶段女性卵巢功能衰退、全身系统性疾病风险增加避孕方法选择具有特殊性需兼顾高效避孕与防病治病。一、生理特点及避孕必要性此阶段女性卵巢功能衰退月经不规律异常子宫出血增多且仍是排卵人群是非意愿妊娠高风险人群同时妊娠后母儿不良结局风险显著增加需要落实高效、安全、长效的避孕方法。二、避孕方法选择（一）首要推荐长效可逆避孕方法1含铜宫内节育器：高效、长效可逆可能减少癌症风险但有月经异常等副作用。无禁忌证女性可推荐使用。2单纯孕激素避孕方法：不含雌激素保护子宫内膜缓解痛经。左炔诺孕酮宫内缓释系统高效且副作用小皮下埋植剂高效且操作简单醋酸甲羟孕酮注射液可抑制排卵但长期应用可能导致骨密度下降50岁以上女性不建议使用。（二）次要推荐避孕套需强调坚持和正确使用。（三）其他方法女性绝育术是永久性避孕方法40岁及以上已完成生育计划夫妇可选；不常规推荐复方甾体激素避孕方法、自然避孕法、外用避孕药；紧急避孕是避孕失败的补救措施。

CSCO丨鼻咽癌诊疗指南2020摘要《CSCO鼻咽癌诊疗指南2020》为鼻咽癌临床诊疗提供权威指导。在诊断方面强调综合病史、症状、体征及多种检查手段如鼻咽镜、影像学（CT、MRI）及病理活检等以精准确定病情。治疗上依据肿瘤分期、患者状况等制定个体化方案。早期鼻咽癌放疗是主要治疗方式能有效控制局部病灶。对于中晚期患者强调综合治疗以放化疗联合为主可显著提高局部控制率与生存率。同时指南关注治疗副作用管理通过相应措施减轻患者痛苦。此外还涵盖随访内容明确随访时间与检查项目利于及时发现复发转移。该指南整合最新研究进展与临床经验为鼻咽癌诊疗规范化、精准化提供有力支撑有助于提升整体诊疗水平与患者预后。

2020年ESMO局部结肠癌临床实践指南摘要如下：1风险因素与筛查：结肠癌风险因素包括生活方式、行为特征和遗传因素。年龄是散发性结肠癌主要不可变危险因素近70患者年龄在65岁以上。高危人群需积极筛查40岁以上未参与结肠镜筛查者建议每年一次非结肠镜检查不迟于每三年一次阳性结果需尽早结肠镜检查。结肠镜检查优势明显推荐一般风险人群5074岁进行阴性结果间隔10年复查。2诊断：推荐全结肠镜检查确诊结肠癌无法进行时可选择左半结肠镜联合CT结肠镜检查。确定治疗方案前需全面体格和实验室检查胸腔、腹腔和盆腔CT是评价CRC进展的首选方法。3治疗与管理：原位癌内镜下粘膜切除术即可。无禁忌证且专业技术可行时可安全进行腹腔镜结肠切除术。阻塞性结直肠癌可采用一期或两期手术治疗。4风险评估与辅助治疗：辅助治疗方案应与患者讨论综合评估肿瘤复发风险等因素。MSIMMR状态是辅助治疗决策中唯一有效的分子标记物。5治疗选择与时机：III期疾病氟尿嘧啶或卡培他滨奥沙利铂是基础方案治疗时长可调整。II期疾病根据风险分层治疗。辅助化疗应尽快开始不迟于手术后8周。

《2020KDIGO慢性肾脏病患者的糖尿病管理临床实践指南》针对糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）的管理给出了详细建议。首先指南明确了CKD和糖尿病肾病的定义及诊断标准指出全球糖尿病患者数量庞大且超过40的糖尿病患者可能发展为慢性肾病其中部分患者将进展为肾功能衰竭。糖尿病合并CKD起病隐匿但一旦进入大量蛋白尿期其进展至终末期肾病（ESRD）的速度远快于其他肾脏病变且心血管疾病发病率和死亡率大幅增加。指南强调了新药、新技术、健康生活方式和标准化护理管理模式在控制血糖及延缓慢性肾病恶化中的重要性并给出了具体的管理措施包括降糖治疗、综合管理以降低肾脏和心血管疾病风险等。在降糖治疗方面二甲双胍和SGLT2抑制剂（SGLT2i）被推荐为二型糖尿病（T2DM）合并CKD患者的一线降糖药。此外指南还提出了糖尿病合并CKD的综合管理金字塔强调了非药物治疗和药物治疗的重要性并给出了具体的饮食和运动建议。

2020年版运动疗法治疗颈痛的中国专家共识摘要:颈痛（neckpain）是成年人慢性病中最常见的健康问题之一，发病率高达71%。《“健康中国2030”规划纲要》要求：广泛开展全民健身运动，加强体医融合和非医疗健康干预。为进一步加强体医融合，提高运动疗法改善颈痛的治疗水平，来自中国康复科学、骨科以及运动科学等领域的专家组制定了“运动疗法治疗颈痛的中国专家共识”。经检索国内外常用电子数据库，参考国际常用的证据水平进行分级，结合中国正积极倡导的“非医疗健康干预”和“体医融合”，该专家共识提出了符合中国特色的运动疗法治疗颈痛的规范和推荐建议，指导物理治疗实践和推行体医融合理念。关键词:运动疗法；颈痛；...

《2020年成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》摘要非创伤性急腹症（NTAA）指由腹腔内、腹壁、胸部或全身性疾病引起的急性腹痛发病时间短于1周常见病因包括急性阑尾炎、急性胰腺炎等不良预后因素有高龄、呼吸循环功能障碍等。患者起病急、疼痛重及时镇痛需求强烈。传统观点认为NTAA未明确诊断前不能用镇痛剂但循证医学表明早期正确使用镇痛剂可减轻患者疼痛、改善感受且不影响诊断准确率。共识专家组基于研究证据和临床实践达成以下建议：1评估与镇痛：完成问诊、查体后尽早使用镇痛剂提高患者配合度与诊断准确性。2疼痛评估：区分是否为绞痛绞痛患者可辅助解痉药；交流正常患者使用NRS量表交流困难患者使用WongBaker面部表情量表法评估疼痛程度；应用镇痛剂30min后用尼莫地平法评估镇痛效果；不良反应评估包括恶心、呕吐、镇静评分。3镇痛剂使用：常用镇痛剂包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多、阿片类药物等给药方法首选皮下注射或肌肉注射静脉注射为第二推荐不推荐口服给药常规途径。4注意事项：告知患者及家属用药后注意事项诊治中每隔30min评估疑诊胆管炎、胰腺炎慎用阿片类药物。

2020年由22国30位专家组成的国际小组发布了代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）新定义的共识。MAFLD曾用名为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）全球患病率高达25但至今仍缺乏“肯定性”诊断标准。新共识提出了全面简便的MAFLD诊断标准：基于肝活检组织学、影像学或血液生物标志物检查提示存在脂肪肝并满足超重肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍三项条件之一。其中代谢功能障碍指存在至少两项代谢异常风险因素。同时小组建议取消有无脂肪性肝炎的二分类法则根据肝脏炎症和纤维化程度评估MAFLD。新共识还提出了MAFLD相关肝硬化及其他原因相关脂肪性肝病的诊断标准并明确了MAFLD诊断标准与临床试验纳入标准的区别。这一新标准将推动MAFLD从“排除性”向“包含性”疾病转变有助于提高临床实践和科研的合法性。

2020年肝硬化门静脉血栓管理专家共识（完整版）摘要门静脉血栓是肝硬化常见的严重并发症之一。当前，国内外尚无专门针对肝硬化门静脉血栓管理的指南或共识。本专家共识基于最新研究证据和国内专家共识意见，系统阐述了肝硬化门静脉血栓的流行病学、对肝硬化预后的影响、危险因素、影像学检查、诊断、病情评估和治疗策略，以进一步规范肝硬化门静脉血栓的临床诊疗实践。门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）是指门静脉主干和（或）门静脉左、右分支发生血栓，伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成。急性PVT易导致肠系膜缺血，甚至肠坏死等严重不良结局；慢性PVT可导致门静脉闭塞或门静脉海绵样变性，继发门静...

2020年肛瘘诊治中国专家共识摘要肛瘘作为结直肠肛门外科常见疾病病理复杂部分患者疗效欠佳甚至出现排粪失禁等严重并发症影响生活质量。中国医师协会肛肠医师分会组织专家编写本共识为肛瘘诊治提供指导意见。分类Parks分类法按瘘管走行与括约肌关系分4型：括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。依治疗难度分单纯性和复杂性肛瘘后者治疗困难易造成副损伤且复发率高。诊断与评估治疗前应综合评估包括病史、体格检查和辅助检查（瘘管造影、超声、CT或MRI）以明确内口位置、瘘管走向及与括约肌关系。治疗手术目标是消除内口和瘘管减少括约肌损伤。手术方式分损伤括约肌和保留括约肌功能两类后者近年逐渐试用显示一定优点建议依病情选择。对部分复杂性肛瘘可分期手术或组合多种方法。生物可吸收材料如肛瘘栓、纤维蛋白胶等可保留括约肌功能推荐有条件医生选择性应用。特殊肛瘘处理克罗恩病肛瘘占1020建议多学科诊疗以内科保守治疗为主外科治疗为辅。术后管理术后伤口管理很重要包括完善止痛、保持引流通畅、及时祛除异物和坏死组织等可降低复发率、减轻痛苦、缩短住院时间。

2020年国际成人过敏性肺炎诊断指南要点及展望摘要过敏性肺炎（HP）是环境暴露相关的间质性肺疾病其临床表现、严重程度和自然病程异质性高潜在发病机制尚不明确临床、影像及病理诊断均具挑战性放射学作用更重要。2020年8月1日美国胸科协会等联合制定成人HP诊断指南建立国际准则创建诊断标准和算法。新指南亮点在于更新HP分类分为非纤维化型和纤维化型此分类更客观反映疾病表现与临床病程等相关对预测预后至关重要。新分类标准下制定了对应影像学和病理学分型并详细描述了各分型特征。此前因缺乏国际共享诊断指南多学科团队（MDT）诊断HP一致性差2020年指南意义重大。其影像及病理分类诊断标准有助于区分HP与特发性肺纤维化（IPF）等疾病。不过我国尚未形成HP专家共识基层医师识别困难易致误诊误治。抗原暴露鉴定影响预后但目前缺乏有效评估工具。当前出台HP诊治中国专家共识迫在眉睫对推进研究至关重要。