护理学理论与操作规范

2018年4月17日ICU病房进行了护理病例讨论患者为59岁男性乔孝清因“坠床致颈部损伤伴四肢不全瘫”入院诊断为颈部脊髓损伤不完全性瘫痪、颈4椎体不稳、颈4棘突骨折和高血压。患者入院时神志清但双上肢疼痛右侧肢体无法活动左侧肢体活动不利。治疗上请骨科会诊后采用了中西结合治疗包括激素冲击、神经修复、减轻水肿等措施。护理方面针对患者呼吸形态改变、疼痛、活动障碍、焦虑、皮肤受损危险和潜在并发症等问题制定了相应护理措施包括头高30度卧位、妥善固定气管、按需吸痰、适时湿化、静脉补钾、物理降温、营养支持、卧气垫床、定时翻身拍背等。护理目标包括患者有效咳嗽咳痰、血钾正常、体温正常、营养得到保证、鼻饲顺利、住院期间未发生压疮、预防并及时处理并发症等经评估均取得良好护理效果。讨论环节涉及拔管后患者排痰、低垂部位水肿处理和亚低温治疗注意事项。

患者齐国柱56岁男性因车祸致头部外伤被送入神经外科诊断为脊髓损伤。患者有25年吸烟史无其他既往病史和过敏史。入院时患者神志模糊有头部和颜面部皮肤裂伤四肢肌力正常。头颅CT和MRI显示右侧颞叶脑挫裂伤、左侧眼眶内壁骨折、C46段后缘脊髓损伤等。护理中针对其焦虑恐惧、知识缺乏、气体交换受损、体温过高或过低、皮肤完整性受损、感染等问题采取了相应措施包括入院宣教、讲解疾病知识、保持气道通畅、吸氧、应用激素减轻脊髓水肿、加强呼吸道护理、物理方法调节体温、轴线翻身预防压疮、定时测量体温、使用抗生素预防感染等。经治疗和护理患者焦虑情绪减轻能复述疾病知识气体交换正常体温正常皮肤完好未发生感染。出院时医生指导患者继续康复锻炼并给出了饮食、导尿等方面的建议。

此次脊髓损伤护理查房旨在熟悉脊髓损伤相关知识掌握护理、功能锻炼、饮食调护及生活起居指导。患者高菊生45岁因“颈部伴右上肢麻痹2月余四肢乏力5天”入院诊断为C4、C5椎体骨质破坏并颈脊损伤不全瘫、痿症（脾肾气虚血瘀）。专科检查示颈椎生理曲度稍变直浅感觉区减退双上肢远端握力3级CT、MRI示椎体骨质破坏考虑颈椎结核并椎旁脓肿形成脊髓受压变性。诊疗计划包括卧床休息、颈围制动、一级护理、营养神经、脱水、抗神经根水肿、活血化瘀等治疗。护理需关注生命体征、呼吸情况做好心理、一般护理及并发症观察指导功能锻炼、饮食调护。脊髓损伤可导致多种功能障碍康复应早期介入中后期以康复治疗为主包括按摩、被动及主动运动等可配合中医康复技术。饮食应增加高纤维、高蛋白、高热量、高维生素食物适当补益脾肾、益气化瘀。

脊髓型颈椎病教学查房摘要颈椎病又称颈椎综合症因颈椎间盘退行性变等因素引发长时间错误坐姿及头颈位置是首要致病因素。脊髓型颈椎病发生于4060岁中年人早期下肢无力麻木、行走困难继而上肢发麻严重者四肢瘫痪、大小便功能障碍。32床患者南雪英50岁主诉颈部疼痛伴双上肢麻木无力、步态不稳半年加重三月入院MRI示椎间盘突出压迫脊髓。患者焦虑手术效果及预后通过讲解术前术后注意事项、列举康复事例患者接受手术。针对舒适度改变、出血可能等问题采取取舒适卧位、观察伤口敷料等措施。术后要密切观察病情做好呼吸功能锻炼、气管推移训练、呼吸道护理等工作同时要严格限制颈部活动、配置合适颈托并注意感染可能及脊髓神经功能障碍鼓励患者术后进行功能锻炼。出院后患者需继续佩带颈托、进行肢体功能训练半年左右可恢复工作注意预防复发。

脊髓炎指由生物原性感染或感染所致的脊髓炎性病变急性脊髓炎多为感染后或疫苗接种后发病以肢体瘫痪、感觉缺失和自主神经功能障碍为特征。其病因尚未明确大多为病毒感染引发的自身免疫反应或因中毒、过敏等所致病原包括流感病毒、带状疱疹病毒等部分患者病因不明但病前常有上呼吸道感染症状。患者崔健源17岁持续性右手麻木20天初步诊断为急性脊髓炎。入院查体神志清精神可辅助检查示颈24脊髓高信号影。诊断为急性脊髓炎治疗包括二级护理、普食、卧床休息及药物等治疗。护理诊断包括肢体感觉障碍、感染、生活自理能力缺陷、知识缺乏和潜在并发症。护理措施包括皮肤保护、生命体征观察、皮肤护理、健康教育等。目前患者四肢麻木无力未明显改善但已了解疾病及药物知识皮肤清洁完整无潜在并发症。健康宣教建议加强营养、适当锻炼、注意安全。

本文是脊髓炎护理查房记录由侯灵侠整理。内容涵盖疾病简介包括脊髓炎的病因病理、临床表现（典型表现为感觉、运动障碍及自主神经功能紊乱多急性起病于青壮年首发症状为双下肢麻木无力）、治疗要点（以减轻症状、防治并发症、加强功能训练、促进康复为原则采用糖皮质激素、康复治疗等）；病史介绍包括入院病情、中医辨证、阳性体征（胸椎MRI显示胸椎退行性病变及脊髓异常信号）及治疗用药；护理诊断涉及躯体活动障碍、自理能力缺陷等多个方面；护理目标为提高患者自理能力、恢复正常感知觉等；护理措施包括病情、生活、安全、饮食、康复及心理护理；最后是健康指导与护理评价患者自理能力提高、感知觉好转、并发症未发生患者及家属情绪稳定且了解疾病相关知识。

2017年10月神经内科谭琼医生进行了脊髓炎患者的护理查房。急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害病因未明可能与病毒感染或机体自身免疫反应有关。流行病学上散在发病未见流行趋势。病理上节段T35最常见脊髓肿胀、质地变软切面脊髓软化边缘不整。临床表现包括感觉障碍、自主神经功能障碍（如括约肌功能障碍导致的尿失禁）等。患者涂金英63岁女性突发左下肢麻木、胸部刺痛后出现行走不稳诊断为“脊髓炎”并伴有肺部感染。护理诊断包括躯体活动障碍、知识缺乏、焦虑、尿失禁、有皮肤完整性受损的危险、舒适的改变及有窒息的危险。护理措施包括生活护理、安全护理、心理护理、对症护理等如保持床单位整洁干燥、防止跌倒、鼓励患者配合治疗、促进膀胱收缩、防止压疮等。经治疗和护理患者胸痛消失情绪稳定能配合治疗但仍不能自主排尿需留置导尿未发生压疮和窒息。健康教育方面向患者和家属介绍了本病的病因、治疗及预后相关知识鼓励表达感受加强营养适当康复锻炼注意安全预防皮肤损伤。

《脊柱病人的护理》摘要本文详细介绍了脊柱病人的护理要点内容涵盖多个方面：1临床特点与护理难点：脊柱病人常病情危重多由高能量暴力伤所致且常伴有合并伤。脊柱手术风险高术后可能出现截瘫等严重并发症此外还有切口感染、脑脊液漏等风险。长期卧床还会引发褥疮、肺炎等并发症护理康复难度大。患者常出现恐惧、焦虑等应激心理反应且常伴有纳差、腹胀等症状导致监护及护理工作繁重。2疾病分类：按解剖部位分为颈椎、胸椎、腰椎等；临床分类包括慢性退行性病变、脊柱脊髓损伤、脊柱先天畸形等。3手术相关：手术目的是去除压迫、恢复脊柱功能及稳定性常见方式有脱位复位内固定术等手术入路包括前路、后路等。4严重脊柱损伤：阐述了其定义、病因、损伤分类及症状。病因包括纵轴式受压、脊柱过度伸张等。损伤分为原发性和继发性症状因损伤部位而异。5护理问题：重点需要解决应激心理反应、搬运和抬动、颅骨牵引护理、术前恐惧等问题还包括长期卧床的四大并发症、自主性神经功能障碍、围手术期腹胀腹痛便秘的护理以及康复和出院指导。

正常脊柱由33节椎骨组成存在颈椎前突、胸椎后突、腰椎前突三个生理弯曲。脊柱侧弯是脊柱一个或数个节段向侧方弯曲且伴椎体旋转的三维畸形分型包括特发性、先天性、神经肌肉型及后天性脊柱侧凸等其中特发性临床最常见。其临床表现有外观畸形如双肩双髋不等高、剃刀背畸形以及内脏功能障碍如心肺功能不佳等。辅助检查常用CT三维重建及MRI。治疗方法中非手术治疗包括体操、电刺激、悬吊、按摩及肢具（疗效肯定）。护理方面术前需心理护理增强患者对疾病的认识并进行心肺功能训练和床上活动能力训练；术后要观察生命征做好体位护理6小时后轴线翻身防出血和压疮观察脊髓神经功能严格护理引流管并观察记录引流物质情况。出院后健康教育包括佩戴支具、保持正确姿势、正确功能锻炼及加强腹背肌锻炼。

2016年8月25日骨四科脊柱侧弯护理查房中患者向七一（女15岁）三月前发现胸背弯曲无外伤史X线、MR、CT显示胸腰椎侧弯畸形原发性脊柱侧弯后行脊柱侧弯矫形术。脊柱侧凸是三维脊柱畸形诊断标准为冠状面角度大于10度其病因包括特发性、先天性等多种类型。患者临床表现包括两肩不等高、肩胛一高一低、骨盆倾斜等严重时出现“剃刀背”畸形。治疗原则根据弯曲程度而定25度以下观察随访2545度非手术治疗45度以上手术治疗。支具治疗目的是阻止畸形发展对已存在的侧弯不能矫形。手术目的为阻止侧弯进展、矫正畸形先天性脊柱侧凸应尽快手术特发性脊柱侧凸手术最佳年龄1020岁。护理措施包括心理护理、功能锻炼、术前准备、全麻术后护理、伤口观察、神经功能观察、引流管护理等。术后常见并发症包括感染、肺不张等。康复锻炼术后第3天即可指导患者进行股四头肌等长舒缩运动及直腿抬高活动术后7天、10天开始靠坐。健康指导包括佩带支具、保持正确姿势、加强腹肌背肌锻炼等。

脊柱侧凸护理查房摘要12岁男性患者李超因发现身体向右弯曲5个月入院诊断为特发性脊柱侧弯。患儿父亲称年初发现患儿身体右弯、左肩右倾、背部左侧高于右侧无其他明显症状X线检查提示胸、腰椎侧弯畸形因上学未及时手术现因脊柱侧凸度加大入院治疗。专科检查显示脊柱右侧弯呈“剃刀”畸形活动受限。辅助检查示脊柱侧弯畸形部分椎间盘突出。7月17日全麻下行后路脊柱侧弯截骨矫形等手术术后转ICU观察当晚出现失血性休克并输血治疗次日转入我科继续治疗。脊柱侧凸分先天性和特发性后者最常见分婴幼儿、儿童期和青春期三型还有结构型和非结构型非结构型病因去除可恢复。脊柱侧凸易致肺功能障碍、疼痛等症状还可能出现剃刀背样畸形等症状。治疗分保守和手术疗法主要护理问题包括焦虑、营养不足等。术前要完善检查、训练手术体位、进行心理护理等；术后要观察生命体征、进行体位护理、管理引流管、疼痛护理、观察脊髓神经功能、进行呼吸道护理、预防并发症、指导功能锻炼等。出院后1年内每隔3个月复查1次保持良好心态加强营养适当锻炼。脊柱侧凸影响美观和心理健康严重胸段畸形影响心肺功能早期手术可防止畸形加重围术期护理十分重要。

脊柱骨折的护理摘要本PPT围绕脊柱骨折护理展开首先介绍了脊柱护理的进展早期术后用石膏床或支架保护护理重点是生活护理随着技术发展护理设备等有突破性进展。接着阐述了脊柱解剖、疾病概念指出脊柱骨折多由暴力导致胸腰段多见可并发脊髓或马尾神经损伤。病因包括直接、间接暴力诊断依据有局部症状、体征及影像学检查。其临床特点多样急救搬运有严格原则。治疗原则方面单纯性稳定性骨折多采用卧床休息和对症治疗不稳定性骨折需急诊固定并发脊髓损伤保守治疗无效则手术。护理需评估患者多方面状况存在自理能力下降等诸多护理问题。护理目标是预防并发症、恢复功能等常规护理包括心理、压疮、饮食护理等介绍了电动防褥疮气垫的优点还说明了预防肺部、泌尿系、肠道并发症及肢体畸形的护理方法最后从环境、医疗护理配合、功能锻炼等方面开展健康教育并给出出院指导。

患者杨涛39岁主诉腰部疼痛、活动受限1年前无明显诱因出现腰部疼痛2月前加重伴左下肢疼痛2月前诊断为脊柱结核口服抗结核药物保守治疗缓解不明显。脊柱结核由结核分支杆菌侵入骨或关节引起发病率居骨与关节结核首位腰椎发病率最高其次为胸椎、颈椎分中央型和边缘型寒性脓肿为其特征性表现。临床表现包括起病缓慢、午后低热、消瘦、疲乏等疼痛是最早出现的症状多轻微钝痛劳累、咳嗽等时加重还可伴放射性疼痛。姿势异常出现斜颈、头前倾等。实验室检查方面ESR、CRP、结核菌素试验在结核活动期间明显增快。影像学检查可显示病灶部位等。治疗包括全身支持治疗、抗结核药物治疗、手术治疗。护理诊断有体温过高、营养失调、疼痛、低效性呼吸型态针对不同诊断采取相应护理措施如降温、改善营养状况、合理用药止痛、加强病情观察等经护理患者症状缓解血红蛋白上升。

脊柱结核护理查房摘要一、骨与关节结核概述骨与关节结核多为继发性原发病灶常为肺结核或消化道结核脊柱是主要发生部位占比约50。病原菌为人型结核分枝杆菌机体抵抗力降低时易发病。全身症状包括低热、乏力等初期局部疼痛不明显后期可能出现关节畸形等问题。二、脊柱结核脊柱结核发病率居骨与关节结核首位其中椎体结核约占99椎弓结核占1左右。腰椎发病率最高胸椎次之。临床表现包括全身症状和局部疼痛体征有压痛、叩击痛、脊柱畸形等。三、护理病例病人资料：患者梁丽女23岁因“腰椎结核术后7个月腰痛2月”入院。曾行腰椎后路病灶刮除内固定术现腰椎内固定断裂。处理原则：完善检查后于4月8日在全麻下行腰椎内固定取出术术后继续院外康复。护理诊断问题：包括营养失调、躯体活动障碍、潜在并发症、疼痛。护理措施：术前：心理护理、饮食休息指导、适应性训练、胃肠道准备、备血、皮肤准备等。术后：一般护理、缓解疼痛、改善营养状况、抗结核药物治疗护理、功能锻炼、健康教育等。护理评价：病人营养状况改善关节功能康复未发生药物中毒疼痛缓解。

计划生育妇女的护理第一节计划生育妇女的一般护理【计划生育措施】避孕法：药物、工具及其他绝育手术：输卵管结扎术、输卵管粘堵术等避孕失败后的补救：早期人工流产术、中期妊娠引产术【护理评估】一、健康史现病史、既往史、月经史、婚育史，是否符合计划生育措施的适应症、有无禁忌症。二、身心状况身体状况，有无发热及急慢性疾病，进行妇科检查发现有无异常；提供个性化的健康指导，解除顾虑，协助其自愿采取适宜、安全、有效的计划生育措施。三、辅助检查血、尿常规和出凝血时间，阴道分泌物常规检查，心电图、肝肾功能及腹部、盆腔B超检查，根据妇女实际情况，选择相应的检查。【常见护理诊断/问题】1.知识缺乏：缺乏对避孕知识的了解...

患者陈某某48岁患“尿毒症”并维持性血透5年发现两侧甲状旁腺占位8月余。2013年因双下肢浮肿确诊“尿毒症”行“左前臂动静脉内瘘成形术”后接受护肾及维持性透析治疗。2016年出现血钙、血磷及甲状旁腺激素升高控制钙、磷后口服骨化三醇治疗后因血钙、血磷再次升高而停用。2017年转入我院继续治疗8月前B超提示两侧甲状腺下方结节。2019年行手术治疗。既往有11年高血压病史。诊断为慢性肾脏病5期、慢性肾小球肾炎、高血压病及继发性甲状旁腺功能亢进症。继发性甲旁亢是慢性肾功能不全等情况下甲状旁腺长期受刺激而分泌过量PTH的表现。其护理包括饮食护理建议补钙首选牛奶其次鱼虾等；用药指导包括磷结合剂、活化维生素D3等注意监测血钙值；围手术护理包括透析前准备、心理准备、术前常规护理等；术后护理妥善固定引流管保持引流通畅监测生命体征；并发症的观察及护理包括急性呼吸困难或窒息、低钙血症、感染、神经损伤等。

血型是遗传性状输血时ABO血型全血及成分血均应同型。患者再次输血需重复交叉配血实验紧急情况下O型血可输给其他型AB型可接受其他型但量不宜超400ML。为推广合理用血保证临床用血质量和安全卫生部发布了《临床输血就是规范》。血液应存于专用冰箱病房普通冰箱不能储存。浓缩红细胞等各类血液制品有不同的储存条件和期限。取血时标签破损、血袋破损漏血、血液有明显凝块等情形一律不得发出和取回。血液发出后不得退回输血过程应先慢后快严密观察有无不良反应出现异常及时处理并做核对检查。操作时双人核对输血信息建立静脉通路床边双人再次核对调节滴速输血完毕用生理盐水冲管记录。需告知患者输血目的、方法、注意事项及反应表现。溶血反应常见于红细胞ABO血型不符非溶血性反应有发热、过敏等出现不良反应应立即处理。

主动脉夹层指胸主动脉腔内高速血流从内膜撕裂处进入主动脉壁使中膜与外膜分离形成夹层动脉瘤。病因主要包括高血压、动脉粥样硬化、遗传性疾病、先天性主动脉畸形等。主动脉夹层分型包括Debakey分型（I型、II型、III型）和Stanford分型（A型、B型）分期包括急性期（发病3天内）、亚急性期（发病3天至2个月）和慢性期（发病超过2个月）。临床表现包括突发性胸痛、高血压、心血管症状、神经症状和压迫症状。影像学诊断方法包括主动脉造影术、CT、MRI和超声心动图等其中MRI被认为是诊断金标准。治疗包括药物治疗和手术治疗近年来血管腔内介入技术发展迅速。术后需持续监护调整降压药用量观察足背动脉搏动等。

颊癌护理查房摘要责任护士高爱美汇报了患者聂加文病历患者45岁男性5月前咬伤左颊部后溃疡不愈来院就诊后收入院。查体见左颊部肿物表面呈菜花状左侧颈部及颌下区淋巴结肿大病理结果示左侧颊部高分化鳞状细胞癌。患者已接受左侧颊颌颈联合根治血管化前臂皮瓣移植腹部取皮术术后入ICU次日转回病房现已治愈出院。颊癌流行病学呈浸润性生长局部复发率高好发于后颊部磨牙区病因与嗜好习惯有关。临床表现多为溃疡伴深部侵润可引发多种症状。治疗以手术为主预后受多种因素影响。护理方面需关注患者心理实行保护性医疗措施消除其心理负担。术后需注意包扎的敷料是否稳固有无渗出及感染观察移植皮瓣情况及时处理血管危象。供皮区需制动观察肢端血液循环。用药上罂粟碱、丹参、低分子右旋糖酐各有其作用及注意事项。饮食方面患者术后应禁食后鼻饲流质再改普通饮食。

甲沟炎是外科门诊常见疾病指（趾）甲周围软组织化脓感染多由细菌通过皮肤破损侵入皮下繁殖引起。手指甲沟炎多因刺伤、修剪指甲过深等损伤所致足趾则多因嵌甲或鞋子过紧引起大多发生在拇指。其发生原因包括趾甲剪得太短、穿不合适的鞋子、足趾外伤、感染真菌或身体过胖等。治疗方面早期或中期甲沟炎可使用碘酊换药每日一次79天可愈合；严重者需手术拔除指甲术后做好伤口换药及护理保持敷料清洁干燥减少活动。护理包括非手术治疗和手术治疗的护理要求动作轻柔做好心理护理。预防措施包括爱护指甲周围皮肤、避免损伤、注意手指养护、及时处理微小损伤、选择合适的鞋子、勤剪脚趾甲等。