外科

HCC免疫治疗2018年发展摘要2018年诺贝尔生理学或医学奖授予JamesPAllison和TasukuHonjo表彰其在“通过抑制负性免疫调节治疗癌症”方面的贡献。免疫检查点抑制剂发展关键点如下：CTLA4通路与免疫逃逸：CTLA4竞争性与B7结合产生抑制性信号2抑制T细胞活化在肿瘤中抑制经过抗原识别与分化的T细胞的增殖。PD1PDL1通路与免疫逃逸：免疫和炎症反应中T细胞活化晚期PD1高水平表达肿瘤细胞IFN通过STAT3途径上调PDL1表达PD1PDL1结合抑制T细胞活化和免疫应答。2018年免疫治疗两大先驱药物纳武利尤单抗和派姆单抗先后登陆中国但征服HCC之路艰难。2017年9月、11月纳武利尤单抗获批用于HCC二线治疗因CheckMate040研究无对照组、临床证据不足申请被拒目前二线治疗3期研究正在进行。HCC免疫学特征方面长期慢性炎症致T细胞耗竭肝组织微环境向免疫抑制转变MHCI类分子和肿瘤相关抗原非正常表达是HCC免疫逃逸主要机制。与非病毒性HCC相比HBV感染性HCC免疫抑制更强。HCC传统治疗能调节抗肿瘤免疫免疫、靶向、化疗单独及联合应用影响不同。2018ASCO

肝素诱导的血小板减少症Heparin-inducedThrombocytopenia(HIT)山东省立医院心内科苑海涛定义肝素诱导的血小板减少症（Heparin-InducedThrombocytopenia，HIT）是由肝素类药物引起的一种以血小板减少为特征的并发症。若同时有血栓形成，则称肝素诱导的血小板减少症和血栓形成（heparin-inducedthrombocytopeniaandthrombosis，HITT）。流行病学普通肝素(UFH)发生率1～3%低分子肝素(LMWH)发生率0.1%Grueletal.BrJHaematol.2003;121;786-792;Warkentin...

LC并发症之胆道损伤摘要LC（腹腔镜胆囊切除术）是治疗胆囊疾病的常见手术具有出血少、恢复快、创伤小等优点。然而LC也存在并发症风险其中胆道损伤是LC最严重的并发症之一是医源性胆道损伤（IBDI）的首位原因严重时可致病人终生残疾。胆道损伤原因多样包括解剖变异、局部病理因素及主观因素等。高危因素有急性胆囊炎、肝硬化、胆囊内瘘、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征等这些因素使Calot三角解剖不清增加手术风险。医源性胆管损伤原因还包括机械性损伤、热源损伤、缺血性损伤等。为预防LC胆管损伤手术医生需量力而行术前术中充分评估个体化选择手术方式。术中应遵循导航原则随时确认操作部位从安全三角区开始分离。对于术中、术后早期发现的胆管损伤需及时处理处理方式包括局部缝合、T管引流、胆道引流术、气囊导管扩张术、胆道支架放置等。

MR在肝脏病变诊断中的应用摘要MRI在肝脏病变诊断中具有重要价值是弥漫性肝病变的最佳检查方法可准确诊断肝脏铁质沉着、肝脂肪侵润对富血管的肝局灶恶性占位诊断优于SpiralCT并可准确评价导管栓塞治疗的效果或是否复发是局灶恶性肝肿瘤部分切除所选用的最准确非创伤性检查方法也可用于确定肝局灶病变范围及不能进行增强CT扫描的病人。扫描技术方面T1、T2加权像是肝脏扫描的基本要求GdDTPA增强扫描可提高诊断准确性。高场强MR系统结合SGR、FMPSPGR序列可实现快速数据采集避免呼吸运动伪影。T2加权成像则可采用常规自旋回波、快速自旋回波等多种序列。在肝脏正常解剖及病变诊断中MRI可清晰显示肝脏分段、血管结构及实质病变对脂肪肝、肝铁质沉着、病毒性肝炎、肝硬化等弥漫性肝实质病变及肝血管瘤、肝腺瘤、局灶结节增生等良性肿瘤及各类恶性肿瘤有重要诊断价值。对比增强扫描可进一步提高诊断准确性。

本文围绕肝癌精准治疗展开先概述了原发性与继发性肝癌及诱因如乙肝病毒与肝癌发病密切相关HBV疫苗可降低发病率。传统治疗如手术、化疗等存在效果局限、毒副作用大等问题。精准治疗是建立在个体化医疗之上的新型医学概念在基因组测序技术等发展下兴起被列为重大专项之一。其优点有可预防性、减少入侵性等但也存在样本少、敏感药物少等不足不过能减少资源浪费、延长生存时间。精准切除手术追求最小创伤和最大肝脏保护预后更好。靶向治疗以肿瘤标志性分子为靶点如今多采用联合治疗有三类靶向药。精准消融反复性低但存在死角、无法区分坏死与残存癌灶等难题。最后作者对提供学习实践机会的相关人员、团队及同事等表达了感谢。

乙肝是全球性健康问题全世界有35亿慢性携带者每年致百万人死亡。中国超半数肝硬化由慢性乙肝导致且慢性乙肝是中国肝硬化发生的最主要原因。在慢性乙肝及合并肝硬化患者中抗病毒治疗意义重大活动性HBV复制是肝损伤和疾病进展的主要驱动因素长期抑制病毒复制是重要目标可防止肝脏疾病进展改善生活质量和延长存活时间。核苷类药物是常用抗病毒药物不同药物疗效和安全性有差异其初始选择会影响后续治疗如初始选拉米夫定和替比夫定耐药发生率较高恩替卡韦强效且耐药率低。长期抗病毒治疗能带来组织学改善延缓疾病进展减少失代偿和肝癌发生。乙肝肝硬化患者需长期治疗选择初始治疗药物要慎重应选抗病毒能力强、耐药发生率低且安全性高的药物。

原发性肝癌治疗难点多仅约20患者可接受手术治疗且术后复发率高远期生存率较低（2040）。治疗原则是规范化综合治疗目标是延长带瘤生存时间通过微创治疗缩小肿瘤争取手术切除机会联合手术、微创、放疗及内科药物治疗取得最佳疗效。治疗方法多样包括手术、TACE、化疗、免疫、中药等。其中肝动脉栓塞化疗（TACE）治疗原发性肝癌优势明显适应范围广创伤小靶向性强可与不同治疗方法联合应用。TACE治疗方案包括化疗药物、栓塞剂及免疫调节剂中药治疗以整体观念和辨正施治为主导。预后检测指标包括AFP、肝功能等。TACE、中药及免疫治疗可提高机体耐受性减轻肝功能损害缓解骨髓抑制防治复发转移提高免疫力延长带瘤生存时间。病例显示综合治疗可改善患者生存质量。

TIPS治疗肝硬化门脉高压摘要本文由全军肝病诊治中心秦建平医生介绍TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）在治疗肝硬化门脉高压及其并发症中的应用。TIPS通过颈静脉途径在肝静脉与门静脉分支间建立分流通道以降低门脉压力是处理门脉高压并发症的微创介入手术。一、适应证与禁忌证TIPS适应证包括难治性急性曲张静脉破裂出血等多种病症禁忌证则涉及心肺功能不全等情况。二、临床应用与研究多中心随机对照研究显示TIPS在控制急性出血方面成功率较高可提高患者生存率。对ChildPughC级或B级合并内镜下活动性出血的患者早期行TIPS可减少失败率和再出血率并不增加肝性脑病发生。三、操作要点与术后管理TIPS术前需充分沟通、完善检查术中借助肝脏增强CT等确定穿刺位点多年实践证实其安全可靠。术后需进行抗凝等常规处理并密切观察生命体征预防肝性脑病。随访指标包括支架狭窄率等通过超声、胃镜等方式定期进行。四、疗效与并发症TIPS近期有效率、急症出血控制率高。术后可能出现肝功能衰竭等近期并发症及支架功能障碍等中远期并发症。使用覆膜支架可减少分流道狭窄术后肝性脑病的发生与分流道直径大小有关直径越小发生率越低。

TIPS治疗肝癌合并门脉高压症的应用摘要肝癌患者常合并门脉高压症二者相互影响导致病情复杂且治疗困难。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）为这类患者提供了新的治疗选择。TIPS通过在肝静脉与门静脉之间建立分流通道降低门静脉压力有效缓解门脉高压症引发的食管胃底静脉曲张破裂出血等严重并发症降低患者死亡风险。对于肝癌合并门脉高压症患者TIPS不仅可解决门脉高压问题还能为后续肝癌治疗创造条件如改善患者一般状况使其能更好地耐受手术、介入等抗肿瘤治疗。不过TIPS治疗也存在一定风险如肝性脑病、分流道狭窄等。因此术前需严格评估患者病情包括肝功能、肿瘤情况等术中精准操作术后密切监测与随访及时处理并发症以提高治疗安全性与有效性改善肝癌合并门脉高压症患者的预后。

非酒精性脂肪性肝病Non-alcoholicfattyliverisease(NAFLD)很MAN脂肪性肝病（FattyLiverdisease,FLD）－－肝病领域的新挑战发达/发展国家已成为第一位/第二位常见肝病无症状ALT升高者排除其他原因后，42%-90%由FLD引起代谢综合症（metabolicsyndrome,MS）：同时存在以胰岛素抵抗为共同发病基础的代谢紊乱及相关疾病FLD可使50岁以下患者寿命缩短4年，50岁以上者则为10年多边缘学科约30%原因不明非酒精性脂肪性肝病的定义脂肪肝:当肝内三酰甘油储积超过肝湿重的5%，或低倍视野内30%以上肝细胞脂变非酒精性脂肪性肝病(NAFL...

《爱护我们的肝脏》摘要：肝脏功能多样：一是合成与储存营养素如蛋白质、糖、脂肪等并储存铁、铜等矿物质和维生素；二是制造胆汁促进肠道吸收脂肪和脂溶性维生素饮食中高脂肪可能形成胆结石；三是处理有毒物质、衰老红细胞、不必要激素及侵入异物。肝脏脂肪分解合成失衡会导致脂肪肝成因包括摄入过多饱和脂肪、饮酒过度、药物和有毒物质损害、运动减少等。补充多种维生素等可为肝脏提供营养保护修复细胞。肝硬化是肝脏纤维组织增生的慢性疾病预防治疗需补充维E和蛋白质。病毒性肝炎由肝炎病毒引起甲肝经消化道传染乙肝通过体液传染丙肝主要通过血液感染。乙肝“大三阳”传染性最强“小三阳”传染性弱。我国乙肝病毒携带者众多“小三阳”携带者正常生活接触不易传染。肝癌为常见消化道恶性肿瘤病因不明或与肝炎病毒、自由基有关。

版肝硬化第一页，共84页。导课（临床病例）男42岁主诉：腹胀一个月。既往史：慢性乙型肝炎史15年。现病史：一个月前劳累后腹胀,无腹痛，伴乏力、食欲不振，齿龈出血，尿量减少，双下肢浮肿。问题：1、该患的诊断？2、治疗？第二页，共84页。概述肝硬化（hepaticcirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理上以肝脏弥漫性纤维化（fibrosis）、假小叶和再生结节形成为特征。临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现，常出现多种并发症。发病高峰年龄在35~50岁，男性多见，出现并发症时死亡率高。第三页，共84页。病毒性肝炎(hepatitis)酒精中毒（欧美多见...

保肝药的分类及应用保肝药定义是指够改善受损害的肝细胞代谢、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能，达到改善肝脏病理、改善肝脏功能目的的药物，即通常所说的对肝细胞损伤具有一定保护作用的药物。保肝药的分类解毒类改善肝脏微循环类单纯降酶类促进肝细胞再生类利胆类促进代谢类药物抗炎类免疫调节类一、促进代谢类药物作用机理：促进物质代谢和能量代谢，保持代谢所需酶的活性临床应用：各种肝病所致的维生素缺乏（凝血功能障碍等）、物质代谢低下、能量代谢低下，肝性脑病。代表药物：水溶性维生素（VitB、C）、脂溶性维生素（VitA、E、K1）；二氯醋酸二异丙胺（甘乐）；门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘）、门冬氨酸钾镁（潘南金）；精氨酸、...

摘要：作为医生本文重点并非医学内容而是罗列了一系列名言警句。如“机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力”强调做好准备才能抓住机遇；“自信是人格的核心”点明自信的重要；“目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一也是成功的利器之一”指出目标坚定对成功的作用；“困难就是机遇”将困难视为成长契机；“我奋斗所以我快乐”体现奋斗的价值；“学问是异常珍贵的东西从任何源泉吸收都不可耻”说明获取学问的重要性等。这些名言从不同角度阐述人生哲理激励人们积极向上但与北京丙肝治疗医院及丙肝治疗本身并无直接关联。

内容概要概念常见的肝病及其病因慢性乙型肝炎的治疗目标和方法保肝治疗在各种肝炎治疗中的意义、地位和应用保肝药在几种常见肝病中的应用抗炎类药物的常用品种和主要特点应用抗炎保肝治疗的注意事项临床常用保肝药物的分类保肝药物泛指能够改善肝脏功能，促进肝细胞再生，增强肝脏解毒能力的药物。一般分为：1．抗病毒药物：抗HBV、HCV等；2.必需磷脂类：如必需磷脂（易善复），多烯磷脂酰胆碱（易必生）等；3．解毒类药物：如青霉胺，N-乙酰半胱氨酸，硫普罗宁，还原型谷胱甘肽等；4．抗炎类药物：复方甘草酸制剂，双环醇，水飞蓟类，等5．利胆类药物：门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸（优思氟）、前列地尔（前列腺素E1脂质体）、S-...

第七节病毒性肝炎viralhepatitis【病因及发病机制】ppt精选版①HBsAg有HBV感染②HBsAb对HBV有一定的免疫力③HBeAg具有传染性④HBeAb对HBV可能有一定免疫力⑤HBcAbHBV在肝内持续复制①（+）③（+）⑤（+）①（+）④（+）⑤（+）②（+）曾感染过HBV，但已得到恢复，并且对HBV有一定的免疫力；注射乙肝疫苗后，产生免疫力ppt精选版肝炎病毒引起肝细胞损伤的机制①病毒的直接致病作用：HCV和HDV②病毒抗原或经病毒修饰过的肝细胞膜抗原所诱导的免疫反应细胞毒性淋巴细胞杀伤表达肝炎病毒抗原的肝细胞：HBV、HAVppt精选版轻微炎症静止的淋巴细胞聚集在门管区周...

不明原因肝病病例分享与临床思维摘要本文探讨了不明原因肝病的诊断思路通过病例分享展示了临床思维的运用。第一章强调在面对肝病时应开阔思维排除感染（病毒、细菌等）与非感染因素（酒精、药物、自身免疫等）并通过详细病史询问、查体及系列实验室检查（自身免疫性抗体、甲状腺功能、血清铜等）、影像学检查和肝穿刺活检等逐步排查病因。通过一个反复身目黄染伴皮肤瘙痒的病例展示了如何通过排除法结合病毒学标记物、自身免疫性抗体等检测结果以及影像学和肝穿刺活检病理逐步缩小诊断范围。第二章通过四个病例强调了谨慎诊断的重要性提出要捉住疾病特点小心求证敢于挑战传统思维。病例涉及肝豆状核变性、先天性肝纤维化、慢性活动性EB病毒感染和遗传性血色病等罕见病展示了如何通过详细病史、体检及特殊检查（如基因检测）确诊。第三章强调全身脏器相互关联提醒医生在诊断肝病时勿忘他病通过一个中年男性病例展示了如何通过追踪其他病史最终诊断为Langerhans组织细胞增多症强调了详尽病史采集和体格检查的重要性。

不明原因肝病病例分享与临床思维学习交流PPT第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除感染因素病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体等甲型、乙型、丙型、戊型病毒性肝炎标记物乙肝病毒DNA定量、丙肝病毒RNA定量（COBAS）EB病毒早期抗原IgG/IgA抗体、衣壳抗原IgG抗体、EB病毒DNA定量、EBER巨细胞病毒DNA定量、PP65T-SPOT学习交流PPT第一章千头万绪肝疾病思维开阔多排除非感染因素酒精药物或工业毒物自身免疫遗传代谢胆汁淤积肝静脉回流受阻血液系统疾病......自身免疫性抗体、体液免疫（包括IgG4）、血沉甲状腺功能糖、尿酸、血脂、血气、尿酮体血清铜、铜蓝蛋白、尿铜、转铁蛋白饱和度、...

青年女性患者主因“布加氏综合征9年发现肝癌3年余多次射频消融术后”于2013年4月7日入院拟行肝移植术。患者9年多前因血小板减少在日本东京接受血管造影检查确诊为布加氏综合征。此后患者定期进行腹部CT检查。3年前患者腹部CT发现肝脏占位性病变经穿刺活检确诊为肝癌。为治疗肝癌患者分别于3年前和1年前接受了3次肿瘤射频消融术。2004年患者曾行下腔静脉造影2013年7月腹部CT提供了诊断示意图。针对患者当前病情拟采取肝移植术作为治疗方案以期达到更好的治疗效果。

肠道菌群失调与消化系疾病解放军三0三医院梁仲惠最新课件概述人体正常微生物群是微生物与其宿主在共同进化过程中形成的，包括细菌、病毒、真菌、原虫及其它微生物。这个生态系统是相互平衡的，相互依赖又相互制约，对宿主非但无害，而且有益。在外环境的影响下，机体正常微生物群之间及组成正常微生物群的微生物之间的平衡遭到破坏所引起的病理过程为微生物失调。最新课件一、正常胃肠道菌群人类正常肠道菌群极为复杂，包括需氧菌，兼性厌氧菌和厌氧菌，由30属500种组成，形成一个极其复杂的微生态系统，适应在胃肠道内生存，对人类健康有重要影响。可分为常住菌（原籍菌群）和过路菌（外籍菌群），前者是在肠道内保持着稳定的群体；后者由...