2020美国癌症学会ASC宫颈癌筛查指南更新解读

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2020 美国癌症学会 ASC 宫颈癌筛查指南更新解读

美国宫颈癌筛查始自 50 年代，美国癌症学会（ACS）关于宫颈癌筛查

指南已经进行了多次更新。最近一次筛查指南由 ACS，美国阴道镜和宫颈

病理学会（ASCCP）和美国临床病理学会（ ASCP）2012 筛查指南共识。

2012 ACS 指南指出 21 岁开始筛查，细胞学 3 年一次直至 29 岁；30-65

岁妇女细胞学和 HPV 共同筛查 5 年一次，或者细胞学筛查 3 年一次。美国

在过去 20 年里，每年宫颈癌新发病例大约 130O0 例，变化不大。美国

2020 年估计宫颈癌新发病例数为 13800 例以及 4290 位妇女因宫颈癌死亡。

2020 年 4 月 ASCCP 发表了 ASCCP 2019 临床管理指南。2020 年 7 月 30

日，ACS 在 A Cancer Journal for Clinicians 发表了 2020 年宫颈癌筛查

指南更新 [1] 。

一、筛查的目的是预防和控制宫颈癌

在过去的半个多世纪，美国的宫颈癌筛查已经明显降低了宫颈癌的发病

率和死亡率。HPV 持续感染，尤其是 HPV16 和 18 型是宫颈癌发生的最主

要原因。虽然 HPV 感染和宫颈癌上皮内病变（CIN）常见，但极少病例进

展为癌症。

宫颈癌筛查的主要目的是发现可治疗的、能发展成浸润性癌症的癌前病

变（CIN2， CIN3 和原位腺癌（AIS）），从而降低子宫颈癌的发病率、

死亡率和与治疗相关的发病率。次要目的是发现早期浸润性宫颈癌，这也

有助于降低死亡率、降低治疗相关的疾病。理想情况下，筛查策略应最大

化发现容易进展为宫颈癌的癌前病变和早期宫颈癌所带来的获益，同时避

免检出一过性 HPV 感染和良性异常而导致的过度治疗和筛查相关的其他危

害。最优筛查方案应能够检测出可能进展为宫颈癌的癌前病变和检测出早

期宫颈癌。

认识到 HPV 感染是宫颈癌发生的主要原因，为以 HPV 检测作为宫颈癌

筛查提供了理论基础。HPV 检测开始作为和细胞学的联合筛查，逐渐发展

成为单独的一线宫颈癌筛查。

二、宫颈癌预防和早期检测的演变

因为美国 FDA 批准 HPV 检测用于临床，2002 ACS 宫颈癌筛查指南推

荐细胞学结合 HPV 检测（联合筛查）3 年一次。2012 ACS 指南推荐对 30

岁及以上妇女联合筛查 5 年一次或细胞学筛查 3 年一次。2018 美国预防工

作小组（USPSTF）首次对 30 岁及以上妇女增加 HPV 一线筛查作为可选方

案之一。

HPV 疫苗于 2006 年推出后，在美国最初的普及速度很慢，但目前加强

的普及工作已使建议的 11-12 岁年龄段的疫苗接种水平和人口覆盖率稳步

上升。预计在接下来的几年中，将有越来越多的充分接种疫苗的妇女达到

符合筛查的年龄。根据 2018 年国家健康访问调查（NHIS）数据，39.9％

的 18-26 岁成人表示曾接受过至少一剂HPV 疫苗（妇女中为 53.6%）。全

国青少年免疫调查（NIS-Teen）的最新报告显示，13 至 17 岁的青少年中

2018 年 ≥1剂HPV 疫苗的覆盖率在女性和男性中分别为 68.1％和

51.1%。

在接种 HPV 疫苗人群中细胞学筛查的有效性降低了。主要因为异常细

胞学不成比例地检测出低危 HPV 感染所引起的轻度异常。由于疫苗接种妇

女高度宫颈病变和宫颈癌的发病率下降，所以如果仅用细胞学筛查，假阳

性发现比率会明显增高，所以宫颈癌筛查建议需要考虑 HPV 疫苗的应用状

况。

三、ACS2020 筛查指南建立的方法和主要考虑因素

a)ACS 指南指南制定小组（ ACS Guideline Development Group,

GDG）根据循证医学负责筛查指南的制定。

b)为更新子宫颈癌筛查建议， ACS 指南制定小组（ GDG）使用了建议

(Recommendations)，评估(Assessment)，发展(Development)和评价

(Evaluation)分级原则（GRADE）、证据到决策（EtD）框架进行推荐制

定。GDG对证据的评估和审议主要关注从个人患者或人群的角度对以下标

准进行判断：（1）良好效果与不良效果之间的平衡：良好效果与不良效果

之间的差异越大，则促成强烈建议的可能性越大。差异越小，则促成合格

建议的可能性越高；（2）证据的质量：证据的质量越高，则促成强烈建议

的可能性越大；3）价值和偏好：患者的价值观和偏好的可变性或不确定性

越大，则促成合格建议的可能性越高。GRADE EtD框架中的其他标准有：

可接受性

Acceptability

–筛选策略对关键利益相关者的可接受性；可行性

Feasibility

–考虑在当前医疗情景中实施筛查策略可行的证据；公平性

Equity

–判断如果实施筛查策略是否会导致健康不公平性；成本/资源分配

Cost/Resource Allocation

-尽管 ACS 未正式将成本和资源使用作为制定

建议的标准，但仍会评估潜在的患者负担以及与指南建议相关的个人决策

考虑因素。

四、筛查效果和平衡利弊

GDG进行了系统证据回顾作为本次指南更新的主要证据来源，评估了

使用 HPV 检测（无论是否合并细胞学检查）作为筛查宫颈癌方法的利弊。

制定小组优先将发现、治疗宫颈癌前病变从而减少宫颈癌发病率、减少死

亡率作为筛查的主要获益效果。与其他癌症相比，美国宫颈癌的发病率和

死亡率较低；由于癌症病例数量少，很少研究有足够的效力来评估这些结

果。因此通常将检出患有 CIN3 +作为发生子宫颈癌发病率的最佳替代指标。

尽管阴性结果排除癌症的心理安慰效果也被认为是筛查的获益，但指南对

此没有进行强调。宫颈癌筛查最重要的公认危害包括潜在与治疗相关的生

殖不良后果（特别是早产）; 对于自愈性 CIN 的诊断所导致的相应临床处理、

临床操作和检测造成的身体不适（阴道镜检查，活检和治疗）；以及假阳

性结果促成的焦虑。阴道镜检查的数量往往被用作衡量损害的主要指标，

因为阴道镜检查是有创治疗的前提，而短期和长期的损害风险更大，并且

接受阴道镜检查的数量通常会在对照研究报告中提及。

五、患者对筛查的偏好、接受度和依从性

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标签： #宫颈癌

摘要：

美国癌症学会（ACS）关于宫颈癌筛查指南已多次更新2020年ACS在《ACancerJournalforClinicians》发表了最新指南。美国宫颈癌筛查已明显降低了宫颈癌的发病率和死亡率其中HPV持续感染尤其是HPV16和18型是宫颈癌发生的最主要原因。宫颈癌筛查的主要目的是发现可治疗的癌前病变从而降低发病率、死亡率和治疗相关的发病率次要目的是发现早期浸润性宫颈癌。理想情况下筛查策略应最大化发现癌前病变和早期宫颈癌的获益同时避免过度治疗和筛查相关的其他危害。2002年ACS指南推荐细胞学结合HPV检测3年一次2012年指南推荐对30岁及以上妇女联合筛查5年一次或细胞学筛查3年一次。2018年美国预防工作小组（USPSTF）首次对30岁及以上妇女增加HPV一线筛查作为可选方案之一。ACS指南制定小组（GDG）根据循证医学使用GRADE、EtD框架制定了2020年筛查指南主要关注良好效果与不良效果的平衡、证据质量、价值和偏好等标准。2020年ACS筛查指南适用于所有具有子宫颈的无症状个体25岁开始筛查（强烈建议）2565岁女性首选5年一次单独HPV检测65岁以上女性在过去25年没有CI

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