临床医学

大连医科大学附属第一医院李长洲介绍了2017《原发性骨质疏松症诊疗指南》的新变化。指南主要内容包括：骨质疏松症的定义、流行病学特点、诊断、治疗原则、常见骨质疏松性骨折的诊断与治疗、药物干预、术后再骨折风险评估及处理、防治监测及分级诊疗。2017版指南更新“骨质疏松性骨折”定义明确其是中老年最常见骨骼疾病全球每3秒就发生1例约50女性和20男性50岁后会遭遇。新增临床表现对心理和生活质量的影响精准锁定需治疗人群给出诊断标准、实验室检查项目及防治目标。药物干预方面防治策略更完善回应临床关切推出新药介绍中药康复治疗更系统专业并给出了药物干预分类和推荐意见强调个体化原则。新增再骨折风险评估及处理、康复与并发症预防内容。防治监测方面强调治疗依从性给出骨密度和骨转换指标的监测频率。最后指南重视分级诊疗明晰各级医疗机构职责重视围手术期治疗和监测。骨化三醇是骨质疏松骨折患者抗骨质疏松治疗的基础用药安全性高经济轻松应全程使用。

2017年国际最新慢性前列腺炎（NBP）诊疗现状与进展指出前列腺炎的诊断和治疗虽有进展但仍是病人不满意、医师缺乏兴趣的研究领域。Stamey1980认为约一半男性一生中曾患前列腺炎且其占泌尿外科门诊病人的25。该病对病人生活质量影响重大心理负担重。其发病机制复杂可能涉及会阴部反复损伤、感染、非细菌性原因、自身免疫因素、前列腺内导管反流等多种因素。前列腺炎传统上分为急性、慢性细菌性、慢性非细菌性、前列腺痛四类但1995年美国NIH提出了新的分类方法获国际认可。慢性前列腺炎临床表现多样NIH推出的症状评分系统可指导诊治。诊断需进行相关实验室检查治疗则根据类型选用抗菌药、缓解症状药物或理疗方法等。未来慢性前列腺炎的诊断治疗应建立统一指标体系并进行多中心、大样本量实验。

南充市中心医院内分泌科何明海2017年ATA指南妊娠期及产后甲状腺疾病的诊断和管理主要内容一、甲状腺功能检测和妊娠二、碘营养状态三、甲状腺自身抗体和妊娠并发症四、甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响五、妊娠期甲减六、妊娠期甲状腺毒症七、妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌八、胎儿和新生儿注意事项九、甲状腺疾病和哺乳十、产后甲状腺炎（PPT）十一、妊娠前或妊娠期甲状腺功能障碍的筛查妊娠期甲状腺功能检测推荐要点证据等级如果可行，应通过评估当地人口数据建立妊娠三期特异的血清促甲状腺激素（TSH）参考范围。制定参考范围时应选择符合下列条件的孕妇：无甲状腺疾病，具有最佳的碘摄入量，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴...

2017IDSA感染性腹泻诊治指南摘要本指南依据GRADE体系将证据等级划分为高、中、低三档推荐意见分为强推荐与弱推荐两类。在流行病学特征方面强调全面了解患者疾病暴露史与临床特征特定机构人员出现腹泻应遵循疫情报告与感染控制建议；发热或血性腹泻患者需检测肠道病原体；要评估急性腹泻患者脱水程度特定情况检测志贺毒素及相关基因。诊断上明确了不同症状下应检测的病原菌及诊断试验涵盖粪便样本检测、血培养等多种方式还对特殊人群、不同类型腹泻患者的诊断给出建议同时阐述了样本选择、非微生物检查方法的使用情况以及后续检查和经验性治疗的相关内容。治疗包括经验性治疗与目标治疗明确不同类型腹泻患者经验性抗菌治疗的时机与药物选择强调明确病原体后应调整治疗方案。支持治疗涉及补液方案管理与进食时机。辅助治疗介绍了缓解症状的措施、益生菌和锌剂的作用以及无症状但粪便检出病原菌患者的用药情况。预防方面提出手卫生、感染控制、食品安全等预防措施还说明了疫苗的作用与使用时机以及依法报告确诊病原体的作用。

2017年胆总管结石治疗指南提出了多项推荐意见：对于有症状的胆总管结石（CBDS）患者建议尽可能取石。诊断方面推荐腹部USS和LFT用于疑似患者MRCP和EUS作为高度准确的检测方法用于诊断中度概率的CBDS。治疗方面ERCP是评估需要内镜治疗患者的有效手段建议医疗机构按BSG国家标准框架执行ERCP且用丙泊酚镇静或全身麻醉进行ERCP可提高耐受性和成功率。为降低PEP风险建议对非甾体抗炎药无禁忌证的患者在ERCP时直肠给予双氯芬酸或吲哚美辛。对于反复胰管插管的PEP高风险者建议植入胰管支架。乳头括约肌切开术治疗前需进行FBC和INRPT检查使用抗凝药的患者需执行相关指南。同时推荐EPBD作为胆道括约肌切开术的辅助手段或替代方案。当内窥镜治疗不能达到目的时应考虑胆道镜引导的碎石。此外还提出了关于手术方式、抗生素管理、医师培训等方面的建议。

《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》由中华医学会肝病学分会组织多领域专家编写。腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一防治是临床难点和研究热点。该指南证据和推荐意见基本按GRADE系统分级。主要推荐意见包括：对新出现的和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查（B1）；疑似腹腔感染时使用血培养瓶行腹水细菌培养（A1）；给出了顽固型腹水的诊断标准（B1）；明确螺内酯、呋塞米、托伐普坦等药物治疗肝硬化腹水的剂量（A1B1）；指出肝硬化腹水患者应避免使用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药物（C1）；顽固型腹水患者需限盐（B1）顽固型腹水及SBP患者使用人血白蛋白可改善预后（A1）；对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水可早期行TIPS治疗（B1）；肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B2）等。此外指南还提出了肝硬化腹水诊疗中待解决的问题。

广州前海人寿医院消化科医师易春红对2017年肝硬化腹水治疗指南进行解读。腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一也是肝硬化自然病程进展的重要标志。腹水形成机制复杂诊断包括症状、体征及影像学检查需评估腹水性质、量及是否合并感染。腹水常见原因以肝硬化为主通过腹水实验室检查可判断漏出液或渗出液以及是否因门静脉压力增高引起。腹水分级与分型中顽固型腹水有特定诊断标准。治疗原则包括病因治疗、合理限盐及应用利尿药物等一线治疗缩血管活性药物和TIPS等二线治疗以及肝移植等三线治疗。同时需注意利尿药物的选择、配伍禁忌及治疗应答反应评估。营养支持与限盐存在争论但多数学者认为不必严格限制钠摄入。人血白蛋白在顽固型腹水治疗中十分重要。腹腔穿刺放液仍是有效治疗方法TIPS可作为过渡治疗。对于顽固型腹水肝移植是优先考虑的治疗方案。此外还需重视病因治疗与长期随访管理。

作为医生需明确癫痫、低血糖等代谢异常、药物或酒精过量、头颅外伤致脑震荡等引发的意识丧失因机理差异并不属于传统晕厥范畴。对于晕厥有多种检查手段运动实验可评估与运动相关的晕厥；经胸心脏超声、心脏磁共振或CT检查能判断是否存在结构性心脏病；心脏电生理检查可明确是否存在与心律失常相关的晕厥。在治疗方面常见晕厥类型首选受体阻滞剂。此外直立性低血压引起的晕厥多在直立体位后3分钟内发生且伴有收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg的特征表现。

重庆两江新区第一人民医院2017年8月关节外科赵正明介绍了预防手术部位感染（SSI）的全球指南要点。SSI是住院患者最常见的医疗卫生相关性感染可通过减少细菌入侵和抑制细菌繁殖降低风险。2017版预防指南由美国CDC、WHO及美国外科感染协会发布刊登于顶级外科杂志JAMASurgery。新指南纳入170项相关研究27篇系统综述与荟萃分析给出29项建议包括术前、术中、术后预防感染的具体措施。推荐17条按照循证医学IA、IB级别证据从高到低进行推荐不推荐25项已证明无效的方法。WHO最新颁布的指南29条推荐涉及围手术期管理、营养支持、术前准备、抗生素使用、手术操作、术后护理等多个方面。指南不仅更新临床操作规范更强调更新临床医生和社会大众的观念。

2017年原发性肺癌诊疗指南汇总解读原发性肺癌的分类原发性肺癌小细胞肺癌（SCLC）（15%）非小细胞肺癌（NSCLC）（85%）驱动基因阴性NSCLC（40%）非鳞癌（20%）EGFR阳性（50%）ROS1和BRAF阳性（2%）ALK阳性（5%）驱动基因阳性NSCLC（60%）PD-L1≥50%（？）鳞癌（30%）局限期SCLC（40%）广泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）Nature:vol513,2014；CitiResearch,9December2014│378pages；原发性肺癌指南解读中国临床肿瘤学会（CSCO）原发...

2017年原发性肝癌诊疗指南河南大学淮河临床学院刘洪豪2021/3/7CHENLI目录1、概述2、筛查和诊断3、分期4、治疗2021/3/7CHENLI概述第一部分2021/3/7CHENLI原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。2021/3/7CHENLI筛查和诊断第二部分2021/3/7CHENLI...

2017年国际抗癫痫联盟（ILAE）推出了新的癫痫发作及癫痫分类融入了35年来癫痫领域的新进展及新认识。诊断分三步：发作类型、癫痫类型及癫痫综合征。首先癫痫诊断基于2014年ILAE提出的临床实用定义即即使只有1次非诱发性或非反射性发作且未来10年再发风险至少60也可诊断为癫痫。其次在癫痫发作分类上2017年ILAE对癫痫发作分类做了较大变动根据起源部位分为局灶性、全面性和不明起源的发作局灶性发作再根据是否存在意识、运动性症状进一步分类。同时该分类强调最初症状局灶性起源的癫痫也可按意识分类。此外新分类取消了“部分继发全面性癫痫”代以“局灶性进展为双侧强直阵挛”。在癫痫类型方面ILAE将癫痫分为局灶性、全面性、全面性合并局灶性及不明分类的癫痫四个大类。最后基于癫痫发作类型等信息可诊断相应的癫痫综合征并提出特发性全面性癫痫和自限性局灶性癫痫两种类型。此外新分类还提出了六大病因并强调应关注共患病问题。

《晕厥诊断与处理指南》摘要晕厥是突发、短暂、完全性意识丧失因大脑低灌注所致与癫痫等非晕厥意识丧失不同。直立性低血压患者卧位变直立位时血压下降其患病率高好发于特定年龄老年人晕厥复发有特定预测因素。对可疑晕厥患者初始评估要详细询问病史、体格检查和常规心电图检查之后进行危险分层。进一步评估和诊断方面血液检查对选择性患者有价值常规综合实验室检查无益；心血管检查包括心脏影像学、负荷试验等多种手段需根据情况选用；神经系统检查中自主神经功能评估、倾斜试验期间监测等有特定作用不推荐常规头部MRI、CT等检查。心源性晕厥中多种疾病如致心律失常型右室心肌病、心脏结节病等导致晕厥时有相应治疗建议。反射性晕厥里血管迷走性晕厥、颈动脉窦综合征有不同治疗方式。直立性低血压性晕厥患者有多种缓解症状的方法。脱水性晕厥患者需液体复苏、调整药物等。假性晕厥可与患者讨论诊断并给予行为认知治疗。儿童、成人先天性心脏病、老年、运动员晕厥也各有评估和处理要点。

《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》由中国医师协会急诊分会制定为心衰诊治提供依据和原则。本指南在前两版心衰指南基础上结合新药物和技术的应用的临床证据进行更新定义了心衰推荐类别和证据水平为医疗决策提供参考。内容涵盖急性心衰（AHF）的初始评估与处理包括临床表现、诊断分型与分级、监测和治疗。指南强调从院前开始评估、诊断与无创监测及时转送至有完备急诊科、心内科的医院到达急诊科后紧急评估必要时进行循环和或呼吸支持识别致命性病因并处理。诊断方面推荐仔细询问病史、常规进行利钠肽检查、心电图等辅助诊断尽早行超声心动图检查。治疗方面提出AHF治疗目标和原则包括一般处理、氧疗与通气支持、心源性休克的救治、识别并紧急处理AHF的急性可逆病因和诱因以及药物治疗、肾脏替代治疗和其他机械辅助装置的应用。最后本指南明确了AHF患者出院标准。

2018年ESC妊娠期心血管病诊疗指南指出妊娠合并心血管疾病是孕产妇死亡的主要病因之一西方发病率024我国发病率约为1居孕产妇死因第2位。妊娠期间孕妇体内生理变化及胎儿生长发育会增加心血管系统负担导致心功能减退进而可能引发心力衰竭和心律失常。指南详细阐述了妊娠妇女危险分层、评估以及妊娠与肺动脉高压、先心病、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病和心衰、心律失常、高血压、静脉血栓栓塞等的关系。特别指出妊娠期间可能发生各种类型的心律失常抗心律失常药物对胎儿有潜在毒性孕期使用需谨慎。与2012年指南相比新版指南在孕产妇风险分类、推荐级别等方面进行了升级和调整强调产科专家和心血管专家密切合作的重要性。

2018年NCCN宫颈癌临床指南主要更新如下：AJCC肿瘤分期更新至第8版；同步放化疗推荐药物为顺铂或顺铂氟尿嘧啶；A1期无淋巴脉管间隙浸润者锥切术后切缘异常建议再次锥切；B2期及以上宫颈癌发现肿大淋巴结建议按流程治疗不再推荐细针穿刺活检；新增B期治疗路径新增角标提示锁骨上淋巴结转移可能根治；B1期及可疑复发转移宫颈癌可考虑全身PETCT检查；复发转移患者二线治疗方案新增PD1抑制剂派姆单抗；意外发现的宫颈癌治疗流程有更改；放疗原则有较大修改。此外指南还详细说明了不同分期、不同生育需求患者的治疗方案包括手术、放疗、化疗及随访建议等。讨论部分强调了新指南的临床意义放疗技术和影像学检查原则的变更保留生育功能的指征和限制以及远处转移宫颈癌的个体化处理方案。

2018版《肺栓塞诊治指南》解读摘要2018年发布的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》遵循国际循证格式结合中国医生诊断流程重视DVT（深静脉血栓形成）的诊断价值强调求因在PTE（肺动脉血栓栓塞）诊治中的重要性系统阐述特殊情况PTE的诊治并强调预防的重要性。指南推荐强度和证据质量采用GRADE分级由兰州大学循证医学中心提供方法学支持。更新内容更适合我国临床现状首次结合欧美指南格式与国人临床实际情况提出符合中国医师实践的诊断流程：疑诊、确诊、求因、危险分层。指南重视DVT探寻在急性PTE诊断中的价值强调求因包括DVT探寻、易栓症筛查及VTE危险因素探寻。新增DOACs（直接口服抗凝药）在PTE治疗和预防中的证据和推荐意见明确推荐半量溶栓方案rtPA50mg用于急性PTE治疗。对妊娠、恶性肿瘤等特殊情况提出指导性建议强调预防重要性尤其是对有血栓和出血风险的患者。

2018版非酒精性脂肪性肝病防治指南解读摘要全球非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患病率高亚洲患者自然史显示单纯性脂肪肝年发病率3460单纯性脂肪肝通过改变生活方式可缓解25并发NASH且NASH很难自发缓解。NAFLD与胰岛素抵抗和遗传易感相关疾病谱包括非酒精性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌（HCC）。筛查上肥胖等患者需进行肝脏生化和B超筛查疑似患者要调查生活方式。诊断方面B超是影像学首选NASH需肝活检证实。血清标志物等无创方法可排除进展期肝纤维化、监测进展但准确性有限必要时用肝活检。治疗上首要目标是减肥和改善胰岛素抵抗建议生活方式干预包括健康饮食和加强锻炼。保肝药物疗程尚不明确NASH合并显著肝纤维化患者需应用。此外减肥手术可改善NASH肝组织学表现但无足够证据推荐终末期肝病等患者可肝脏移植。随访需综合评估多项指标及时调整方案。

2018版《非酒精性脂肪性肝病防治指南》采用GRADE系统将循证医学证据等级分为A、B、C三级推荐等级分为1、2两级。该指南共给出28个推荐意见涵盖定义、流行病学、筛查、自然转归、随访、诊断、评估、预防和治疗等多个方面。指南强调NAFLD与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关包括非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎两种病理诊断。推荐意见中指出NAFLD是健康体检肝脏生物化学指标异常的主要病因肥胖症、高甘油三酯血症、2型糖尿病和代谢综合征患者需通过肝脏生物化学和B型超声筛查NAFLD。诊断方面脂肪肝的影像学诊断首选B超NASH需通过肝活组织检查证实。治疗方面提倡健康饮食、加强锻炼的生活方式干预减肥和改善胰岛素抵抗是首要目标对于NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展减少肝硬化等并发症的发生。

《中国支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）》解读摘要《支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）》及其实践版由中华医学会组织编写旨在为基层医生提供实用参考推动基层医疗机构哮喘防治能力提升。哮喘是由多种细胞及组分参与的气道慢性炎症性疾病表现为反复发作的喘息等症状常在夜间及凌晨发作具有可变的气流受限和气道高反应性且是一种异质性疾病。全球哮喘患病人数逐年增加我国哮喘患者约占全球的十分之一目前约有3000万但我国哮喘控制率仍低于发达国家。哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。病因和发病机制方面哮喘具有多基因遗传倾向变应原和触发因素会导致其急性发作发病机制涉及气道炎症免疫、神经调节和遗传机制。诊断上基于可变的呼吸道症状和体征以及可变的呼气气流受限客观依据同时排除其他疾病可诊断为哮喘。病情评估包括非急性发作期控制水平、急性发作期严重度分级、哮喘控制测试等同时要注意并发症和转诊指征。哮喘治疗目标是减少症状、控制未来风险。慢性持续期哮喘治疗包括药物和非药物治疗。药物治疗分控制和缓解两类常用药物包括糖皮质激素、长效2受体激动剂等且制定有哮喘患者长期治疗方案和升降级治疗原则。非药物治疗包括脱离过敏原、戒