临床医学

国内外急性早幼粒细胞白血病指南解读摘要急性早幼粒细胞白血病（APL）中位发病年龄44岁年轻患者治愈率高于年长患者。APL以血小板降低和凝血紊乱为主典型体征为皮肤黏膜出血。在没有全反式维甲酸（ATRA）和三氧化二砷（ATO）治疗前APL是最凶险的急性髓系白血病。目前国内外治疗方案不统一涉及APL的指南主要有中华医学会、欧洲临床肿瘤学会（ESMO）及美国国立综合癌症网络（NCCN）的指南。国内外指南在血常规、血生化、出凝血功能、细胞形态学、细胞遗传学、免疫分型、分子生物学检测等方面均有推荐。治疗方面国内外指南在化疗后粒细胞缺乏期感染预防、中枢白血病防治、支持治疗、ATO监测、化疗方案等方面有差异。关于巩固后是否维持治疗尚无定论。对于复发APLATO普遍用于治疗且与ATRA有协同作用。我国对于APL的治疗贡献显著但国内方案缺少循证医学证据建议尽早完善以规范诊疗。

《呼吸衰竭诊断治疗指南》摘要：呼吸衰竭诊断方面一是看临床表现包括原发疾病表现、缺O2和CO2潴留所致表现如呼吸困难、紫绀、精神神经症状及多器官功能损害等；二是看诊断依据和检查根据患者呼吸系统疾病或其他导致呼吸功能障碍的病有缺O2和（或）CO2潴留的临床表现且动脉血气分析PaO2低于8kPa可伴或不伴PaCO2高于667kPa（海平面呼吸空气时）还需排除原发性心排血量下降和心内分流等情况方能诊断；三是分型1型为缺氧而无CO2潴留2型为缺O2伴CO2潴留。治疗方面一是保持呼吸道通畅包括清除痰液、使用祛痰药和支气管舒张剂、纤维支气管镜吸痰、建立人工气道等；二是氧疗1型呼衰给予低浓度持续给氧2型呼衰给予高浓度吸氧；三是增加通气量减少CO2潴留包括使用呼吸兴奋剂和机械通气；四是防治感染；五是纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；六是防治合并症。

呼吸衰竭诊疗指南摘要呼吸衰竭临床表现包含原发疾病症状及缺O、CO潴留引发的一系列表现。缺O和CO潴留时呼吸困难是主要症状体检可见呼吸费力、辅助呼吸肌动用、呼吸频率及节律异常；紫绀是缺O及高碳酸血症的皮肤粘膜表现高碳酸血症还可致皮肤多汗、肤色潮红等。精神神经方面患者可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状慢性CO潴留早期兴奋后抑制有昼夜颠倒等表现也可能出现腱反射异常等。血液循环系统上循环系统损害表现为心率加快、血压升高等严重者引发心肌损害、休克等慢性缺O和CO潴留则有皮肤温暖、颜面红润等表现还可能引发肺动脉高压、右心衰竭等。

《获得性血友病A诊断与治疗中国专家共识完整版》摘要获得性血友病A（AHA）是以循环血中出现抗凝血因子自身抗体为特征的自身免疫性疾病患者既往无出血史和阳性家族史但会出现自发性或异常出血。其年发病率约15100万致命性出血发生率高达931多发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者及围产期女性约半数患者无明显诱因。临床表现主要为皮肤或黏膜出血症状具有异质性。实验室检查与诊断方面无出血史患者出现异常出血或APTT延长应考虑AHA确诊依赖实验室检查包括抑制物筛选、凝血因子活性检测、抑制物滴度定量等。鉴别诊断需与血友病A伴抑制物、狼疮抗凝物等区分。治疗原则为确诊后立即恰当治疗包括止血治疗和清除抑制物治疗。止血治疗有一般措施、旁路治疗、F浓缩制剂等多种方式；抑制物清除一线方案为糖皮质激素单用或联合环磷酰胺。疗效判断基于出血控制情况治疗前后需定期监测多项指标。

《急性播散性脑脊髓炎疾病诊疗指南》摘要：急性播散性脑脊髓炎是以中枢神经系统急性炎症脱髓鞘为特征的细胞免疫介导的自身免疫性疾病通常发生于急性感染后。本病可发生于任何年龄病毒感染或疫苗接种后一般有1014天潜伏期临床表现多样以脑症状为主包括头痛、头晕、呕吐等根据临床特征可分为脑脊髓型、脑型、脊髓型三型。辅助检查方面脑脊液检查半数以上患儿急性期可有异常脑电图多有弥漫性慢波活动脑CT多显示正常脑MRI显示脑白质多发性散在非对称性长T2信号。诊断主要依据病史、临床表现及辅助检查需与急性病毒脑炎相鉴别。治疗原则包括药物治疗如甲基强的松龙冲击治疗、静脉丙种球蛋白等以及急性期脱水、止惊等对症治疗恢复期重视肢体功能训练及康复治疗。

急性胆囊炎诊疗指南摘要急性胆囊炎是常见急腹症主要由胆囊颈或胆囊管梗阻及细菌感染引起可发展为胆囊积脓、坏疽、穿孔和内瘘等部分可转慢性胆囊炎。诊断：胆结石病史者易发突发右上腹绞痛放射至右肩背部伴恶心、呕吐、发热畏寒重者有轻度黄疸。体征有Murphy征阳性等约2025有轻度黄疸Mirizzi综合征病人黄疸严重。急性非结石性胆囊炎多见于危重病人、术后及长时间使用TPN者。辅助检查包括实验室检查白细胞计数增高、B超（首选）显示胆囊肿大等、肝胆CT平扫显示胆囊肿大等并与B超相互印证。需与急性胰腺炎、急性胃炎等鉴别。治疗：非手术治疗适用于炎症轻、症状体征不重者包括禁食、胃肠减压、解痉止痛、抗感染等症状控制6周以上可择期手术。手术治疗适用于不适于非手术者一般行胆囊切除病情危重或粘连严重者宜作胆囊造瘘也可选择LC术必要时及时中转开腹。术后随访半年。

《急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识（2022）》摘要急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症最严重形式在心血管死亡原因中排第3。新近资料显示高危急性肺栓塞患者30天病死率达22尽早最佳治疗有望改善预后。2000年以来我国在肺栓塞相关方面取得长足进步但早期救治仍存在不足如临床重视不够、多学科参与度低、重症救治手段单一、早期救治效率低等。肺栓塞救治团队（PERT）建设与运行要点如下：其核心理念是借鉴“心脏团队”模式建立多学科快速反应团队为严重肺栓塞患者提供最佳个体化方案；学科构成涉及10余个专科首诊医师应尽可能完成初始评估；二级及以上符合条件的医院可组建PERT规模结构依实际情况调整总监建议由心内、呼吸或急诊专家担任；工作流程方面PERT值班医师需724h值班启动后30min内组织专家讨论启动指征分诊断性和治疗性启动方式有前置并行、分级依次、个体化群组三种。

《急性肺栓塞诊治指南》摘要急性肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征最常见类型是肺血栓栓塞症（PTE）与深静脉血栓形成（DVT）统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。PE多发于DVT形成后37天10患者死于症状出现后1小时内90死亡病例未治疗过。临床表现包括不明原因的呼吸困难、胸痛等体征有呼吸加快、心动过速等。诊断方法包括D二聚体检测等。治疗方面急性肺栓塞初始抗凝治疗旨在减少死亡及再发栓塞事件高危患者溶栓后序贯抗凝中、低危患者以抗凝治疗为基本措施。常用抗凝药物有普通肝素、低分子量肝素等。抗凝治疗时程应个体化一般至少3个月发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝。下腔静脉滤器植入适用于肺栓塞合并抗凝治疗禁忌等情况。诊治流程为可疑患者进行多项检查高度可疑即抗凝治疗再进行危险分层并采取相应治疗措施。

《急性腹痛诊疗指南》摘要：诊断要点方面一是病史采集应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征等信息注意腹痛与年龄、性别、职业的关系起病缓急、就诊时间及既往史。二是体格检查包括全身情况及腹部检查。全身情况关注生命体征判断病情轻重；腹部检查从视诊开始触诊按顺序进行注意压痛、包块等情况必要时检查直肠、生殖器考虑腹腔外病变。三是辅助检查包括血、尿、粪常规血液生化X线、超声、诊断性腹腔穿刺、内镜、心电图检查等CT和MRI对诊断和鉴别诊断也有一定价值。四是诊断和鉴别诊断要熟悉常见急性腹痛疾病谱判断是否全身性疾病的腹部表现、原发病在腹腔内外腹腔内疾病应区分是内科还是外科急腹症。治疗原则包括病因治疗和对症治疗对症治疗包括抢救休克、禁食、胃肠减压、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、应用抗生素、合理使用止痛剂等出现外科情况应及时转外科手术治疗。

《急性阑尾炎诊疗指南》摘要：急性阑尾炎是常见的外科急腹症多因淋巴滤泡增生、粪石等阻塞阑尾管腔及细菌入侵所致。病理上分为急性单纯性、急性化脓性、坏疽性、穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿四种类型。病史采集方面关注腹痛特点如转移性右下腹疼痛及消化道、全身症状。体格检查包括全身情况及局部检查如麦氏点压痛、反跳痛等直肠指诊和腹腔穿刺也有助于诊断。辅助检查包括实验室检查及B超检查。根据转移性右下腹疼痛和右下腹定位压痛的特点一般即可确诊但需与胃十二指肠溃疡穿孔、右输尿管结石等鉴别。治疗原则包括非手术治疗和手术治疗前者主要适用于特定情况后者则适用于多数急性阑尾炎病例。疗效标准分为治愈、好转和未愈。出院标准为治愈好转或并发症基本治愈者。

《急性气管支气管炎基层诊疗指南（实践版）》摘要如下：1定义：急性气管支气管炎是由感染、物理化学刺激或过敏引起的气管支气管黏膜急性炎症常见于寒冷季节主要症状为咳嗽和咳痰。2病因：主要包括病毒感染物理、化学刺激（如冷空气、粉尘）和过敏反应（如花粉、真菌孢子）。3诊断、病情评估与转诊：起病急先有上呼吸道感染症状后出现咳嗽咳痰偶有痰中带血全身症状较轻。两肺呼吸音粗糙部分有干湿啰音。外周血常规多数无改变细菌感染时白细胞可增多。不建议常规进行胸部影像学和肺功能检查特定症状出现时需进行。急性起病有咳嗽等呼吸道症状且无其他疾病原因可诊断。基层医疗机构需转诊治疗后症状无改善且持续加重的患者以及咳嗽持续超过8周需进一步诊断的患者。4治疗：治疗旨在减轻症状轻微咳嗽可选择观察显著喘鸣或影响生活学习的患者可予对症治疗。5预后与管理：多数预后良好症状在几周内消退。高龄、免疫抑制宿主、孕妇需注意病情变化。持续咳嗽患者需进一步评估排除其他病因。指导患者戒烟改善生活环境适当锻炼。

急性肾小球肾炎诊疗指南摘要急性肾小球肾炎简称急性肾炎多见于514岁儿童和青少年临床表现为急性起病多有前驱感染以血尿为主伴蛋白尿、水肿、高血压或肾功能不全。诊断时患者往往有前期链球菌感染史急性起病具备血尿、蛋白尿等特点急性期血清ASO滴度升高、C3浓度降低可临床诊断。肾穿刺活体组织检查仅在考虑有急进性肾炎等情况时进行。诊断需注意与多种疾病鉴别如其他病原体感染的肾小球肾炎、IgA肾病、慢性肾炎急性发作等。治疗上本病无特异治疗。急性期需卧床休息有水肿、高血压者应限食盐及水有感染灶时用青霉素并进行对症治疗如利尿、降血压。严重循环充血需矫正水、钠潴留高血压脑病需选用强效降压药急性肾衰竭必要时行透析治疗。急性期预后好95病例能完全恢复。预防关键是防治感染减少呼吸道及皮肤感染对急性扁桃体炎等患儿应尽早、彻底治疗。

《急性胰腺炎诊疗指南最新版》摘要如下：1术语和定义：依据国际研讨会与大会指南规范了急性胰腺炎及其相关术语如轻症（MAP）、重症（SAP）及早发性重症（ESAP）的定义并明确了临床分级与诊断标准。2病因：病因多样且存在地区差异常见病因包括胆石症、酒精和高脂血症其他病因包括壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物等无法确定病因的称为特发性。3临床表现与辅助检查：表现：以腹痛为主可伴恶心、呕吐、发热、黄疸及全身并发症。体征上轻症者有轻压痛重症出现腹膜刺激征等。检查：血清酶学检查中血清淀粉酶和脂肪酶活性测定有重要意义。影像学上推荐CT扫描作为标准方法可根据炎症的严重程度分为AE级。4处理原则：初期处理与监护：包括纠正水、电解质紊乱、支持治疗及防止并发症。补液与镇痛：补液需注意量和成分疼痛剧烈时考虑使用盐酸呱替啶。抑制胰腺分泌与酶抑制剂：主张在重症治疗中应用生长抑素及其类似物、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂、蛋白酶抑制剂。抗生素与营养支持：轻症非胆源性不推荐常规使用抗生素重症或胆源性应常规使用。营养支持上轻症只需短期禁食重症则需先施行肠外营养后考虑肠内营养。并发症处理：包括ARDS、急性肾功能衰竭、低血

脊柱侧弯治疗指南摘要脊柱侧弯又称脊柱侧凸指脊柱的一段或几段侧方弯曲可逐渐加重影响心肺功能甚至累及脊髓。其分类多样包括按位置、形态学及原因的分类特发性是侧凸的常见原因。临床表现产生背部隆起、“剃刀背”等畸形影响身高、胸腔和腹腔容量损害神经、呼吸、消化功能。特发性脊柱侧凸与基因和遗传有关表现为“剃刀背”等神经损害少。先天性脊柱侧凸由椎体结构异常导致常伴脊髓畸形和其他脏器发育异常。神经肌肉型脊柱侧凸由肌肉病变导致常见于脑瘫患儿侧弯曲度大影响节段常脊柱柔软性差。神经纤维瘤病也易导致脊柱侧后凸I型发病早、进展快支具治疗几乎无效。Marfan综合征引起脊柱侧凸外观类似特发性侧凸但Cobb角大、进展快、不易矫正。成人脊柱侧凸分特发性和退变性后者最常见疼痛为主要表现形式。治疗非手术治疗：包括体操疗法、电刺激疗法、牵引疗法、石膏矫形治疗及支具治疗等适用于早期病例。手术治疗：Cobb角在40以上的特发性侧凸或非手术治疗无效的先天性侧凸应早期手术。常用方法包括Harrington手术、Luque手术等。

2023年3月发布的《中国血脂管理指南（2023）》引起广泛关注。与《中国成人血脂异常防治指南（2016）》相比新指南在多方面进行了更新其中强化降脂和联合用药策略尤为值得关注。新指南为血脂异常患者进一步降低心血管事件风险提供了可靠指导。指南中涉及多项血脂指标包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）等以及载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白a（Lpa）等这些指标与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险密切相关。指南还提出了不同风险水平患者的LDLC目标值并强调了联合用药（如PCSK9抑制剂）在血脂管理中的重要性。

甲状腺炎诊疗指南摘要甲状腺炎是因甲状腺组织炎症改变引发的一系列病症常见类型为亚急性甲状腺炎与慢性淋巴细胞性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎1病因：不明可能与病毒感染有关。2诊断：多见于2040岁女性起病急有畏寒、发热等全身症状甲状腺疼痛压痛伴一过性甲状腺毒症症状多持续数周可自行缓解但易复发。甲状腺轻度肿大常出现结节有明显压痛。辅助检查包括甲状腺功能及131I吸收率异常、血沉快、病理改变等。诊断要点依据临床表现与实验室检查不典型病例可行甲状腺穿刺活检。需与上呼吸道感染、甲状腺腺瘤出血等鉴别。3治疗：轻症用非甾体抗炎药症状较重者用肾上腺糖皮质激素有甲状腺毒症者用普萘洛尔控制症状一过性甲减可适当补充甲状腺制剂。慢性淋巴细胞性甲状腺炎1病因：与自体免疫有关。2诊断：起病缓慢多见于中年女性甲状腺弥漫性肿大多数无触痛。辅助检查有抗体阳性、过氯酸钾排泌试验阳性等。诊断要点结合临床表现与检查结果必要时穿刺活检。需与甲状腺癌、亚急性甲状腺炎鉴别。3治疗：甲状腺肿或甲减且抗体阳性时治疗甲状腺明显大或甲减可用甲状腺片或左旋甲状腺素治疗甲亢者对症处理很少外科治疗。

《间质性肺病诊治指南》摘要间质性肺疾病（ILD）是以肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理特征以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影等为临床表现的疾病群总称。其病谱具有病因多源性、病种多样性等异质性特征。ILD发病机制尚未完全阐明可分为启动、进展和结局三阶段。其病理过程主要有肺泡壁和肺泡腔炎症、肺间质瘢痕形成和纤维化且两个过程在大部分ILD会相继和或同时出现。目前国际上将ILD分为已知病因的DPLD、特发性间质性肺炎、肉芽肿性DPLD、其他少见的DPLD四类。诊断方面病史、职业史可能提供重要线索胸部影像学检查、肺功能检查、支气管肺泡灌洗液等均有一定价值肺组织活检对明确ILD类型等有重要价值但目前开展有限尚无统一诊断标准。药物治疗方面急性期肾上腺皮质激素采用先大剂量冲击后维持疗法对以肺泡炎为主要病变的IPF可能有效但对有广泛间质纤维化病例无效。免疫抑制剂、细胞因子拮抗剂、抗纤维化制剂等也有一定作用。此外中医药、肺移植也是可选方案。

《肩关节周围炎临床诊疗指南》摘要：本指南依据《临床诊疗规范—关节骨科学分册》制定。肩关节周围炎也称粘连性肩周炎、冻结肩是肩周软组织的慢性炎症和退行性病变好发于50岁左右女性有自愈倾向。诊断方面患者可能有肩部外伤史主要症状为肩部疼痛、功能活动障碍和僵硬影响日常生活和工作。查体可见肩部肌肉萎缩压痛明显活动受限部分患者手部有肿胀、发凉等表现。X线检查可见骨质疏松征象肩关节造影有特定改变。治疗以保守治疗为主包括上肢悬吊、局部理疗、针灸、按摩、局部封闭、服用非甾体消炎镇痛药物及功能锻炼等。臂丛麻醉下行肩关节手法松解术术后也需加强功能锻炼。手术治疗适用于长期保守治疗无效者需严格掌握适应证术式可根据患者情况选择。

《健康体检质量控制指南》摘要如下：改革开放后我国健康体检与健康管理服务快速发展成为政府重视的新兴业态。但健康体检机构在发展中存在行业管理规范和技术标准不完善等问题。为此相关部门制定了《健康体检质量控制指南》以引领和指导全国各地健康管理（体检）机构规范开展健康体检质量控制工作。该指南是我国首个关于健康体检质量控制的学术规范适用于成人健康体检对提高服务质量和水平、满足健康需求具有重要意义。指南从结构质量、过程质量、结果质量三个维度开展体检质量控制。结构质量包括资源配置、规章制度、服务质量；过程质量涉及检前、检中及检后全过程的质控；结果质量包括体检报告和信息化建设。未来健康管理学科和相关服务业迎来发展机遇与挑战指南的发表和实施将产生积极的推动作用。展望包括推广个性化健康体检模式、搭建健康体检大数据共享平台、促进健康体检向健康管理全面过渡。

《健康体检质量控制指南》摘要改革开放提升了民众健康意识健康体检与管理服务受社会关注成为政府重点发展业态。2013年国务院明确提出提高健康管理与促进服务水平的要求将多样化健康服务作为重要发展目标。近年来我国健康管理（体检）机构数量与服务内容大增但存在行业管理规范和技术标准不完善等问题。为此原国家卫生部2009年颁布了管理规定一些省（市）也相继成立质控中心。在此基础上形成的《健康体检质量控制指南》是我国首个关于健康体检质量控制的学术规范对提升服务质量、满足健康需求、形成健康管理信息标准具有重要意义。指南适用于成人健康体检明确了相关概念并从结构质量（包括资源配置、规章制度、服务质量）、过程质量（涉及检前、检中、检后全过程）、结果质量（体检报告与信息化建设）三个维度开展体检质量控制。未来随着医疗体制改革和健康中国建设的推进健康管理学科和相关服务业面临机遇与挑战。指南的实施将推动健康管理（体检）机构的规范、有效、可持续发展。