间质性肺病诊治指南
2025-08-25
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间质性肺病诊治指南
疾病简介：
间质性肺疾病(ILD)是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本
病变，以活动性呼吸困难、X 线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散
(DLCO)功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体
的总称。
ILD 病谱的异质性(heterogeneity)具有多层含义，即病因学的多源性;发
生或发病学的异质性;病种或表现型的多样性以及临床症状的异因同 效的相似
性。从异质角度的分类看，ILD 病理组织学可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组
织细胞或类淋巴细胞增殖。特发性肺纤维化(IPF)为肺泡炎，其病理异 质性变
化表现为普通型间质性肺炎(UIP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)/呼吸性细支气管炎
间质性肺病(RBILD)和非特异性间质性肺炎/纤维化 (NSIP/fibrosis)。此分类
是由 Katzenstein 等(1998 年)在 Liebow(1970 年)UIP、DIP、双侧性间质性肺炎
(BIP)、淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎(GIP)分类基础上经修正
后提出的新分类。Liebow 原分类(1970 年)中的 BIP 现 已公认即为闭塞性细支
气管炎并机化性肺炎(BOOP)。LIP 与免疫缺陷有关，GIP 与硬金属有关，已不属
于 IPF 分 类 范 畴 。 Katzenstein 在 新 分 类 中 指 出 DIP 命 名 不 当 而 应 采 用
RBILD。UIP 属 IPF 的原型，多见于老年人，激素疗效不佳，而 RBILD 和 NSIP 患
者年龄较低，对糖皮质激素有 疗效反应，预后良好。
发病机制发病阶段
ILD 确切的发病机制尚未完全阐明。假设 ILD 的演变过程可区分为三个阶段，
即启动阶段、进展阶段和结局阶段。
启动阶段
启动 ILD 的致病因子通常是毒素和(或)抗原，已知的抗原吸入如无机粉尘
与石棉肺、尘肺相关，有机粉尘与外源性过敏性肺泡炎相关等，而特发性肺纤
维化(IPF)和结节病等的特异性抗原尚不清楚。
进展阶段
一旦暴露和接触了最初的致病因子，则产生一个复杂的炎症过程——肺泡
炎，这是 ILD 发病的中心环节，肺泡炎的性质决定着肺损伤的类型、修复程度
及纤维化 形成等。炎性及免疫细胞的活化，不仅释放氧自由基等毒性物质，直
接损伤 I 型肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，还释放蛋白酶等直接损伤间质、
胶原组织和基底 膜等。同时释放各种炎性介质，已发现的包括单核因子
(monokines)、白介素-1(IL-1)、白介素-8(IL-8)、白介素-2(IL-2)、 血小板
衍化 生 长因 子 (platelet-derived growth factor,PDGF) 、 纤 维 连 接 蛋 白
(fibronectin,FN)、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor，IGF-
1) 、 间 叶生长因 子 (mesenchymal growth factor,MGF) 、 转化 生 长因 子 -
β(transforming growth factor，TGF-β)及 γ-干扰素(INF-γ)等，如研究
发现，矿工尘肺(pneumoconiosis)支气管肺泡灌洗中抗氧化酶、IL-1、 IL-6、
肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)、 TGF 及 FN 等明显增加，其脂质
过氧化水平增加，表明尘肺的发生和发展与氧化应激和细胞因子、生长介质的
上调有关。这些细胞因子在 ILD 发病中的生物活性 及作用尚未完全阐明，但其
继发性和(或)反馈性作用于炎性、免疫细胞，对肺泡炎症反应的放大和减弱起
调节作用。若肺泡炎属自限性，或病变轻微且在肺实质严 重破坏前得到有效治
疗，则肺泡炎能得到控制，肺泡及小气道的结构可得以重建和恢复正常，肺功
能免遭进一步损害和恢复。
结局阶段
研究发现，细胞粘合素(tenascin)表达于新发生损害局部，包括腔内和疏
松的纤维囊泡，分布于再生的Ⅱ型肺泡细胞之内或其下，肌纤维母细胞细胞粘
合素mRNA表达比Ⅱ型肺泡细胞更强，在化生性支气管上皮和肺泡巨噬细胞也存
在弱的细胞粘合素 mRNA表达，表明细胞粘合素在早期纤维素性损害中合成活
跃，肌纤维母细胞是引起纤维素合成的重要来源。
若炎症广泛和损伤严重，肺泡壁中成纤维细胞聚集和增殖，胶原组织增生、
修复紊乱并沉积，肺泡壁增厚，瘢痕和纤维化形成，这种受损的肺泡壁将难以
修复和恢复。
这个“致病因子-肺泡炎-纤维化”的假设过程，也类似于肺气肿、急性肺
损伤或ARDS 的发病机制，但仍不清楚究竟是什么根本因素决定了一个致病因子
导致最终结局性病种的取向。
病理学两个主要的病理过程
总体而言，ILD 具有两个主要的病理过程，一是肺泡壁和肺泡腔的炎症过
程，二是肺间质的瘢痕形成和纤维化过程，随特定病因和病程长短不同，其炎
症和纤维 化的比重有所不同，但两个过程在大部分 ILD 都会相继和(或)同时出
现。ILD 的病理形态学改变也视病程的急性期、亚急性期和慢性期有所不同，
急性期往往 以损伤和炎症病变为主，慢性期往往以纤维化病变为主。
参与炎症病变的细胞
参与炎症病变的细胞包括巨噬细胞、淋巴细 胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞
和浆细胞等，特定病因所致 ILD 的浸润细胞可能以其中一种或多种细胞为优势
并起主导作用。可区分为两种病理类型，中性粒细胞型 肺泡炎为巨噬细胞-淋
巴细胞-中性粒细胞型，以中性粒细胞起主导作用，属本型的病变包括 IPF、胶
原血管病伴肺部病变、石棉肺和组织细胞增多症-X 等非肉 芽肿性肺泡炎;淋巴
细胞型肺泡炎为巨噬细胞-淋巴细胞型，以淋巴细胞起主导作用，属本型病变的
包括结节病、过敏性肺泡炎和铍中毒等肉芽肿性肺泡炎。
作为某 些 ILD 特 征性病理改变的肉芽肿，其实质是上皮样细胞
(epithelioid histiocytes)的局部聚集，伴有T-淋巴细胞的浸润和包绕，典
型的肉芽肿内或周围可见多核巨细胞存在，这是由多个吞噬细胞融合形成的胞
浆丰富且多核的单一大细胞。
肺间质纤维化
肺间质纤维化是 ILD 一个结局性或终末期病理改变，以成纤维细胞的聚集
和胶原沉积为特征，其纤维化的程度视特定病种和病程进展而不同。若病程较
长且形成 显著的肺间质纤维化时，常丧失早期肺泡炎病变的某些特征，如肉芽
肿性 ILD 的晚期常形成大量纤维化，此时难以鉴别其特定病因和病种。终末期
肺表现为显著的 肺部扭曲变形、瘢痕形成及囊腔形成，且交替分布形成所谓的
蜂窝肺。
作为病因未明 ILD 的代表性疾病 IPF，对其病理学分类曾存在着争论 和认
识混乱，1998 年 Katzenstein 提出了IPF 的新 4类分法：普通性间质性肺炎
(UIP)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、急性间质性肺炎 (AIP)和非特异性间质性肺
炎(NSIP)。最近美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)达成共识，认为 IPF
是与 UIP 相一致的病理类型或者 说IPF 应特指 UIP 病例。其主要组织病理学特
征包括主要累及胸膜下肺组织的不均匀且分布多变的间质炎症、纤维化及蜂窝
样改变，与正常肺组织呈交替分布。 间质炎症通常呈斑片状，由淋巴细胞和浆
细胞造成的肺泡间隔浸润所组成，并伴有Ⅱ型上皮细胞的增生。纤维带主要由
稠密的胶原和散在的成纤维细胞灶组成。蜂窝 样改变区域是由囊性纤维气腔组
成，常为支气管内皮细胞所划线分离并充满了黏蛋白。在纤维化和蜂窝样改变
区域内可见平滑肌增生，疾病加重期可显示UIP 和弥 漫性肺泡损伤的混合性改
变。免疫组化测定显示UIP 肺组织中中性粒细胞源性基质金属蛋白酶-9(matrix
metalloproteinase，MMP)表达增加，MMP-9 活性与 BALF 中中性粒细胞增加显著
相关，通过Ⅳ型胶原溶解活性促进肺结构重塑，与疾 病预后有关。
各种 ILD 的病理形态学和病程急缓可有所不同，但病理生理学改变却有相
似之处，主要包括：1、肺顺应性降低;2、肺容量减 少，主要测定指标为肺总
量(TLC)，肺活量(VC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)降低;3、弥散功能障碍，
除病变引起弥散间距增加外，更主要 原因是交换界面的蛋白成分破坏和表面积
减少;4、小气道功能异常，主要是因为病变累及小气道和(或)细支气管腔致变
形、狭窄，出现通气-灌注(V/Q)比 例失调;5、气体交换紊乱，以低氧血症为主，
尤其是以运动负荷后加重为特征，而无CO2储留或有低碳酸血症;6、肺动脉高
压，其病理基础是肺泡壁和肺血管 的炎症和(或)纤维化损伤，低氧血症和肺小
血管管腔闭塞是主要促进因素。
分类目前国际上将ILD/DPLD 分为四类：
①已知病因的 DPLD
摘要：
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《间质性肺病诊治指南》摘要间质性肺疾病（ILD）是以肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理特征以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影等为临床表现的疾病群总称。其病谱具有病因多源性、病种多样性等异质性特征。ILD发病机制尚未完全阐明可分为启动、进展和结局三阶段。其病理过程主要有肺泡壁和肺泡腔炎症、肺间质瘢痕形成和纤维化且两个过程在大部分ILD会相继和或同时出现。目前国际上将ILD分为已知病因的DPLD、特发性间质性肺炎、肉芽肿性DPLD、其他少见的DPLD四类。诊断方面病史、职业史可能提供重要线索胸部影像学检查、肺功能检查、支气管肺泡灌洗液等均有一定价值肺组织活检对明确ILD类型等有重要价值但目前开展有限尚无统一诊断标准。药物治疗方面急性期肾上腺皮质激素采用先大剂量冲击后维持疗法对以肺泡炎为主要病变的IPF可能有效但对有广泛间质纤维化病例无效。免疫抑制剂、细胞因子拮抗剂、抗纤维化制剂等也有一定作用。此外中医药、肺移植也是可选方案。
