临床医学

《2020版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识》摘要乳腺癌严重威胁女性健康被WHO列为慢性病其治疗个体化、综合性且病程漫长患者面临诸多困难我国迫切需要适合国情的个体化全程管理模式个案管理模式（CMM）可满足需求。目前个案管理在多领域广泛应用在乳腺癌患者中也有一定效果但我国乳腺癌个案管理模式起步晚处于初级阶段存在构建、流程、人员培养、指标不完善等问题。为此中国医药教育协会成立乳腺癌个案管理师分会编写专家共识。共识内容包括：乳腺癌个案管理定义即通过个案管理师依托多学科团队采用5个步骤对患者进行动态个体化指导；明确个案管理师准入标准、培训课程、7项岗位职责、考评内容标准及管理制度；介绍个案管理模式如多学科团队应有个案管理师参与、构建信息平台明确收案、结案标准、工作流程；成效指标涵盖结构面、过程面、结果面。

《2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》梳理了近年来慢性意识障碍（pDoC）领域的重要进展旨在建立统一的认识、评价与实施标准规范pDoC临床及研究工作。共识要点包括：pDoC指意识丧失超过28天的意识障碍状态。诊断与评估方面推荐正式病案使用ICD10诊断医学文件及学术交流用意识状态时间描述；推荐采用CRSR作为检查与评估的标准量表GOSE作为预后评估辅助量表；推荐CRSR量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合评估。治疗方面pDoC缺乏确切有效疗法但临床研究与尝试不断包括药物治疗（如金刚烷胺、唑吡坦）、高压氧治疗、神经调控治疗等。诊疗体系建设方面pDoC诊疗涉及多学科需协同进行推荐确立多学科联合诊疗构架。诊疗过程应遵循尊重自主性、不伤害、有利和公正四大医学伦理原则充分考虑患者情况尝试新干预手段需获伦理学批准。

美国癌症学会（ACS）关于宫颈癌筛查指南已多次更新2020年ACS在《ACancerJournalforClinicians》发表了最新指南。美国宫颈癌筛查已明显降低了宫颈癌的发病率和死亡率其中HPV持续感染尤其是HPV16和18型是宫颈癌发生的最主要原因。宫颈癌筛查的主要目的是发现可治疗的癌前病变从而降低发病率、死亡率和治疗相关的发病率次要目的是发现早期浸润性宫颈癌。理想情况下筛查策略应最大化发现癌前病变和早期宫颈癌的获益同时避免过度治疗和筛查相关的其他危害。2002年ACS指南推荐细胞学结合HPV检测3年一次2012年指南推荐对30岁及以上妇女联合筛查5年一次或细胞学筛查3年一次。2018年美国预防工作小组（USPSTF）首次对30岁及以上妇女增加HPV一线筛查作为可选方案之一。ACS指南制定小组（GDG）根据循证医学使用GRADE、EtD框架制定了2020年筛查指南主要关注良好效果与不良效果的平衡、证据质量、价值和偏好等标准。2020年ACS筛查指南适用于所有具有子宫颈的无症状个体25岁开始筛查（强烈建议）2565岁女性首选5年一次单独HPV检测65岁以上女性在过去25年没有CI

《2020脑出血综合处理最新指南》摘要如下：1院前处理：急救人员应对脑卒中症状患者进行评估、急救并尽快送医。2诊断与评估：尽早全面评估脑出血患者包括病史、检查和实验室检查尽快CT或MRI确诊。密切监测血肿扩大风险必要时CTA等检查。可用GCS或NIHSS等量表评估病情。3治疗：内科治疗：常规持续生命体征监测等。综合管理血压分析原因后决定是否降压；血糖控制在78100mmolL；早期中枢性发热常见3天后发热应针对病因治疗；止血治疗疗效不确定不推荐常规使用；神经保护剂、中药制剂疗效与安全性尚待证实；病因治疗方面使用抗栓等药物发生脑出血时应立即停药并采取相应解救措施。并发症治疗包括颅内压增高处理、痫性发作治疗、深静脉血栓和肺栓塞防治。外科治疗：脑实质出血时微创治疗安全且有助于降低病死率某些临床情况可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗。脑室出血时EVD联合rtPA治疗安全联合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除脑室出血。4预防复发：评估复发风险控制血压改变生活方式必要时抗栓治疗。

2020年1月欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了最新的急慢性胰腺炎临床营养指南该指南在2002年急性胰腺炎、2006年慢性胰腺炎的肠内营养、2009年胰腺胃肠外营养指南的基础上进行高度总结针对急慢性胰腺炎的31个关键问题提出了42条共识性建议和7个声明涉及营养风险评估、干预时机、干预途径、干预类型等。急性胰腺炎（AP）病人有中度至高度营养风险建议使用验证的筛查方法预期轻中度AP病人应尽快口服喂养不耐受者2472h内尽早开始肠内营养（EN）；慢性胰腺炎（CP）病人营养不良风险高应根据临床症状等评定营养状况。对于AP病人轻度且临床耐受应尽快口服喂养无法进食首选EN；对于CP病人营养不良且口服无反应应给予EN。营养治疗类型方面AP病人重新开始口服喂养时应使用低脂柔软的口服饮食重症不建议使用益生菌；CP病人应坚持均衡饮食营养不良者应进食高蛋白高能量的食物。此外CP病人骨质疏松风险增加应采取预防措施。新指南为急慢性胰腺炎临床营养提供了更多有价值的方案。

2020年ESMO局部结肠癌临床实践指南摘要如下：1风险因素与筛查：结肠癌风险因素包括生活方式、行为特征和遗传因素。年龄是散发性结肠癌主要不可变危险因素近70患者年龄在65岁以上。高危人群需积极筛查40岁以上未参与结肠镜筛查者建议每年一次非结肠镜检查不迟于每三年一次阳性结果需尽早结肠镜检查。结肠镜检查优势明显推荐一般风险人群5074岁进行阴性结果间隔10年复查。2诊断：推荐全结肠镜检查确诊结肠癌无法进行时可选择左半结肠镜联合CT结肠镜检查。确定治疗方案前需全面体格和实验室检查胸腔、腹腔和盆腔CT是评价CRC进展的首选方法。3治疗与管理：原位癌内镜下粘膜切除术即可。无禁忌证且专业技术可行时可安全进行腹腔镜结肠切除术。阻塞性结直肠癌可采用一期或两期手术治疗。4风险评估与辅助治疗：辅助治疗方案应与患者讨论综合评估肿瘤复发风险等因素。MSIMMR状态是辅助治疗决策中唯一有效的分子标记物。5治疗选择与时机：III期疾病氟尿嘧啶或卡培他滨奥沙利铂是基础方案治疗时长可调整。II期疾病根据风险分层治疗。辅助化疗应尽快开始不迟于手术后8周。

2020年国际成人过敏性肺炎诊断指南要点及展望摘要过敏性肺炎（HP）是环境暴露相关的间质性肺疾病其临床表现、严重程度和自然病程异质性高潜在发病机制尚不明确临床、影像及病理诊断均具挑战性放射学作用更重要。2020年8月1日美国胸科协会等联合制定成人HP诊断指南建立国际准则创建诊断标准和算法。新指南亮点在于更新HP分类分为非纤维化型和纤维化型此分类更客观反映疾病表现与临床病程等相关对预测预后至关重要。新分类标准下制定了对应影像学和病理学分型并详细描述了各分型特征。此前因缺乏国际共享诊断指南多学科团队（MDT）诊断HP一致性差2020年指南意义重大。其影像及病理分类诊断标准有助于区分HP与特发性肺纤维化（IPF）等疾病。不过我国尚未形成HP专家共识基层医师识别困难易致误诊误治。抗原暴露鉴定影响预后但目前缺乏有效评估工具。当前出台HP诊治中国专家共识迫在眉睫对推进研究至关重要。

《2020年昆士兰临床指南解读：妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防》对2020年新版指南的更新内容做了介绍：1VTE风险因素评估：新版指南对高风险因素内容做了较大改动对其他风险因素的内容和评估方式也做了更新。高风险因素包括妊娠前药物应用、病史、易栓症、妊娠期间住院等。新版指南采用风险因素赋值并相加的方法进行评估对肥胖人群做了更具体的划分。2预防VTE的时机：存在高风险因素的孕产妇根据具体情况应开始或继续预防直至产后6周。存在其他风险的孕产妇根据妊娠期和产后风险因素总分确定预防开始时间和时长。3预防VTE的药物：新版指南对使用LMWH和UFH时的监测做了补充指出LMWH发生出血事件等风险更低使用时应监测血小板计数和血清肌酐水平。同时对体重过轻或过重人群的标准性预防剂量和高预防剂量做了推荐。4不同药物剂量推荐的适用范围：治疗性剂量适用于特定高风险因素者；高预防剂量适用于特定易栓症高风险者；标准性预防剂量适用于其他符合高风险因素者等。5预防VTE的非药物措施：包括补充水分及运动不推荐存在VTE或使用药物预防血栓形成时进行深层组织按摩；机械方法除旧版推荐的还增加了抗血栓弹力袜和持续充气加压装置的

《强直性脊柱炎脊柱关节炎患者实践指南》提出15条意见：HLAB27阳性不能确诊ASSpA但患者需高度关注子代遗传问题；ASSpA患者需定期检测CRP有助于监测炎症状况、预测放射学进展及肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂的治疗反应；需定期复查MRI辅助诊断、监测疾病活动度、骨结构破坏、预测预后及评估药物治疗效果；应戒烟坚持运动锻炼以减轻疼痛、提高运动功能；若无禁忌治疗首选NSAIDs但需定期监测心血管及消化道风险指标；标准治疗疗效不佳可接受TNF抑制剂治疗缓解半年可考虑减量维持治疗其对生育无不良影响但会增加结核感染风险故用药前后需筛查；用药前应筛查HBV伴乙型肝炎慢性感染者接受TNF抑制剂治疗应定期复查HBV激活情况；建议ASSpA患者参加病友会组织。

2020年套细胞淋巴瘤治疗亚洲专家共识摘要林桐榆医生作为亚洲淋巴瘤研究组（ALSG）成员介绍了ALSG发表的套细胞淋巴瘤（MCL）诊治共识。早期MCL被认为是惰性疾病后被证实为侵袭性部分患者不表达CyclinD1而表达CyclinD2。诊断MCL需收集足够组织样本通过PETCT评估肿瘤分布收集重要Marker指导后续治疗。治疗方面早期惰性阶段可选放疗和（或）免疫化疗联合抗CD20单抗可提高患者获益。对于可治愈的年轻患者欧美指南推荐RHyperCVAD方案但中国患者常难以耐受因此出现RCHOPRDHAP交替方案用于可移植患者。对于不可移植或晚期患者可使用VRCAP、RCHOP及新药如BTK抑制剂、BCL2抑制剂等。曹军宁医生介绍了共识的初治部分包括惰性MCL的诊断与治疗、I期和II期局限期非大肿块型患者的治疗建议以及晚期MCL根据年龄、合并症等选择治疗方案。徐兵医生解读了MCL移植、维持及复发难治的治疗方案指出移植分为自体移植和异基因移植。

2020年2月欧洲神经病学研究院（EAN）发布了昏迷及其他意识障碍（DoC）的诊断指南。由于获得性脑损伤和急性意识障碍患者管理具有挑战性且相关诊断证据有限该指南通过回顾科学证据总结了床旁检查技术、功能性神经影像学和脑电图（EEG）诊断的最新建议。指南强调对患者进行彻底和反复的多模成像评估的重要性。临床检查方面推荐通过被动睁眼评估随意眼球运动用镜子诊断视觉追踪观察自发性运动行为诊断意识体征并建议使用CRSR量表分类意识水平。对于ICU患者推荐使用FOUR评分而非GCS来评估意识水平。功能性神经影像学方面建议将静息状态PET和fMRI作为多模成像评估的一部分默认模式网络可用于补充行为评估主动运动fMRI模式可视为非床旁遵循指令的患者多模成像评估的一部分。基于脑电图的技术方面临床标准脑电图大体分析可能检测到具有残存意识的患者但敏感性差。

《2020帕金森病非运动症状管理指南共识》针对帕金森病（PD）的非运动症状（NMS）结合国际指南与新循证证据为中国国情制定了推荐意见。共识要点如下：1神经精神症状：抑郁和焦虑：PD抑郁首选普拉克索或文拉法辛舍曲林等SSRIs类药物也可考虑但需注意禁忌和不良反应。CBT可能有效rTMS可能短期有效。PD伴焦虑缺乏循证证据经验性建议参照抗抑郁治疗或使用苯二氮类药物。精神症状：首先调整抗PD药物效果不佳可选低剂量喹硫平或氯氮平治疗但需注意监测和不良反应。对有认知障碍的患者非典型抗精神病药需谨慎使用。痴呆认知障碍：避免使用抗胆碱能药物首选卡巴拉汀其次多奈哌齐或加兰他敏。冲动控制障碍：尽早识别逐渐减少或停用DA增加左旋多巴剂量无效则实施CBT。淡漠：优化抗PD药物后仍有淡漠者可加用卡巴拉汀STNDBS手术后患者可加用吡贝地尔。2自主神经功能障碍：包括体位性低血压、慢性便秘等推荐优化治疗方案、非药物干预和药物治疗。3睡眠觉醒障碍：针对失眠、日间过度嗜睡和RBD推荐调整药物、规范服药时间、睡眠卫生咨询、加用安眠类药物或CPAP等。4疼痛和疲劳：排除其他原因调整抗PD药物选择阿片类药物对症治疗疲劳可试

2020年罗氏诊断女性健康华南高峰论坛上广东省人民医院关海霞教授结合《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》对妊娠期甲状腺疾病管理进行了解读。她指出妊娠期间甲状腺相关激素水平变化大不能用非妊娠期普通人群的TSH参考范围衡量应建立妊娠期特异性参考范围。《指南》推荐了三种建立参考范围的方法并给出了罗氏诊断检测的参考范围。同时《指南》继续支持对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查最好在妊娠前筛查高危人群尤其应注重筛查。对于妊娠合并甲亢需鉴因、防畸治疗应考虑母胎安全避免治疗过度；对于妊娠合并甲减应早期、足量治疗主要使用LT4防止治疗过度。对于妊娠期TPOAb阳性但甲状腺功能正常者LT4治疗获益尚存争议当前不支持在妊娠期常规补硒。《指南》针对不同情况给出了不同强度的推荐。关海霞教授希望各学科加深沟通优化妊娠期甲状腺疾病管理。罗氏诊断提供全面的甲状腺血清检测方案助力改善妊娠期甲状腺疾病管理。

《2020围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识》指出围绝经期AUB诊断目的在于区分有结构异常（如恶性肿瘤、增生等）与无结构异常（如排卵功能障碍等）的患者。诊断应遵循规范流程包括：1一般评估涵盖出血史、出血模式及全身和妇科检查；2实验室检查涉及血常规、甲状腺功能、hCG及凝血功能检查；3明确排卵情况；4评估盆腔器官及子宫内膜通过经阴道超声、必要时子宫内膜活检及宫腔镜检查。诊断要点包括详细询问出血史、家族史及用药史进行全身和妇科检查并开展必要的实验室检查。长期无排卵可能诱发子宫内膜病变药物控制不佳的AUB患者适宜进行子宫内膜活检。绝经后出血最常见原因为生殖道萎缩等。诊断评估对治疗决策至关重要影响治疗分类及选择。

2020下消化道出血诊治指南要点下消化道出血的定义为Trietz 韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。《下消化道出血诊治指南（2020）》结合最新的国内外临床研究结论及专家意见以及我国实际，分别对小肠出血和结直肠出血的临床诊治方法进行了总结和推荐，旨在进一步规范下消化道出血的诊治流程。主要推荐意见1. 病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。2. 病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。3. 影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手...

人体通过释放生物标志物等“信号”表达心脏健康如何应用其预测、诊断、评估预后及指导治疗心衰备受关注。近日中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会等组织专家发布《心力衰竭生物标志物中国专家共识》助力心衰管理。共识指出预测心衰发生时测量心肌负荷、损伤、肾功能不全标志物等可有效预测联合测量价值更高BNP、NTproBNP单用或联合TnT、TnI、UACR等对新发心衰有预测作用联合炎症指标作用更佳而单独应用肾功能不全标志物、炎症因子预测作用较弱；诊断方面BNP和NTproBNP可用作急性心衰诊断标志物；治疗上BNP、NTproBNP等回落水平有助于评价急性心衰治疗效果Gal3不适合肾功能标志物有一定指导作用以BNP等作为慢性心衰治疗目标获益证据尚缺sST2和Gal3对慢性心衰治疗选择有提示作用。

《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）》于2020年发布由27所医院、5大领域、39位专家共同完成内容更全面前沿。共识正文分为四部分：一是患者选择更精准科学；二是手术治疗步骤更详细增加靶点选择指导丘脑底核（STN）DBS在减少多巴胺能药物方面更有效苍白球内侧核（GPi）DBS对异动症的改善可能更优脚桥核（PPN）、丘脑腹中间核（Vim）等为其他可选靶点；三是术后管理涉及药物、程控等多方面；四是并发症预防及处理增加新建议。此外第二版共识包含3个附录分别对术前评估、手术步骤和靶点精准定位、术后药物管理进行详细介绍。新版共识还阐述了建立手术团队的必要性强调DBS手术可改善运动症状及部分非运动症状。

2021《子宫内膜异位症管理指南》解读摘要子宫内膜异位症（内异症）是育龄期女性常见疑难病与不孕症密切相关具有迁延难愈的特点临床强调长期管理原则并注意医源性内异症的防治。2018年法国颁布新版《子宫内膜异位症管理指南》本文对该指南推荐意见进行解读：1发病率及流行病学：普通人群患病率难估高危因素包括月经初潮早等且与卵巢癌无因果关系不建议做卵巢癌筛查也不建议对无症状患者和普通人群做内异症筛查。2诊断：临床表现多样痛经、慢性盆腔痛等较为常见；一线辅助检查为妇科查体及超声二线为针对性盆腔检查、经阴超声或盆腔MRI等直肠内镜超声对肠道病变诊断效果优。3治疗：相关疼痛一线疗法为复方激素类避孕药等二线为低剂量孕激素类避孕药等；术前激素疗法尚无证据支持单独使用；术后激素疗法可降低复发风险；不推荐芳香化酶抑制剂等新型药物；手术疗法方面不同病情手术方式不同。4合并不孕症管理：需综合管理抗性腺激素治疗不增加妊娠率体外受精前建议预处理。5其他：强调内异症需长期管理因病因不明、易复发且可能癌变。

《2021ACOG妊娠期急性脂肪肝指南要点解读》指出妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是罕见但致命的妊娠并发症以肝功能损害为主可伴多器官功能受累早期识别、诊断并尽快终止妊娠多学科支持治疗对改善AFLP不良结局至关重要。本文解读要点如下：1发病机制：脂肪酸氧化障碍是主要原因长链3羟酰基辅酶A脱氢酶缺乏与AFLP关系最密切孕期脂肪酸堆积、药物或毒素损害肝脏也可诱发AFLP。2流行病学及危险因素：AFLP孕产妇及胎儿死亡率高初产妇、多胎妊娠、男性胎儿等人群发病风险高。3临床表现和实验室检查：AFLP起病隐匿早期症状不典型易与消化系统疾病混淆多合并肝、肾、凝血功能障碍CT和超声有一定辅助诊断价值肝活检是金标准但不常用。4诊断：推荐Swansea标准符合6条以上可诊断也可先用AFLPtriad评估参考国内标准结合影像学最后用Swansea标准确诊。5鉴别诊断：需与HELLP综合征、子痫前期等疾病鉴别。6治疗：尽早终止妊娠对症支持及多学科协作治疗母儿情况良好首选阴道分娩。7产后管理：密切监测血常规等指标贫血需多次输血输注血浆等改善凝血每小时监测血糖。8围产期结局及随访：有AFLP病史者筛查脂肪酸氧化障碍

4月910日2021全国乳腺癌大会暨CSCO乳腺癌年会开幕知名学者对《2021CSCO乳腺癌指南》要点进行解读：1早期乳腺癌放射治疗：全乳大分割推荐范围扩大部分患者可全乳超大分割；APBI外照射技术优先IMRT；低危老年患者内分泌治疗下豁免放疗级别提升。同时指南推荐在严格限制危及器官剂量等前提下实施联合区域淋巴结大分割放疗方案并鼓励部分患者参加前瞻性临床研究。2乳腺癌病理诊断：依据新版分类更新诊断新增癌种统一诊断名称更新指标；HER2、ER和PR判读更新提出弱阳性概念；按新指南更新Ki67评估；增加乳腺癌PDL1及新辅助治疗后病理评估内容。3新辅助治疗：HER2阳性乳腺癌明确了新辅助治疗适应症、推荐方案及新辅助治疗后辅助治疗策略；三阴性乳腺癌TP方案推荐等级提升增加临床研究推荐。4晚期乳腺癌治疗：HER2阳性调整部分药物推荐等级新增治疗方案；激素受体阳性调整氟维司群等药物推荐等级；三阴性强调MDT作用制定方案要考虑多种因素新增及调整了部分治疗方案证据等级。