2020版中国乳腺癌个案管理模式专家共识(全文)
2025-08-26
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2020 版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识（全文）
乳 腺 癌 是 严 重 威 胁 女 性 健 康 的 恶 性 肿 瘤 之 一 ， 世 界 卫 生 组 织
（WHO）将其列为一种慢性病[1,2]。乳腺癌治疗是一种个体化、综合性
的治疗[3]，因其治疗方式复杂及病程漫长，患者在带病及康复过程中会
面临种种困难。因此，迫切需要一种适合我国国情的乳腺癌患者个体化
全程管理模式，而个案管理模式（CMM）正好能满足此需求。目前个案
管理在各个领域广泛应用，其中在临床领域中主要适用于一些病程较长 、
治疗复杂、医疗成本较高的临床病例，如慢性阻塞性肺疾病、腹膜透析 、
糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、精神疾病、老年性痴
呆、肿瘤等患者，多项研究表明个案管理在临床应用中取得良好的效果
[4,5,6,7,8,9]。其中有研究表明，个案管理模式在乳腺癌患者中也取得一
定的效果，包括提高患者治疗依从性、减轻症状困扰、改善生活质量等
[10,11,12]。然而，乳腺癌个案管理模式在我国起步较晚，在国内仍处于
初级发展阶段，存在个案管理模式构建缺乏系统化；个案管理工作流程
缺乏标准化；个案管理师培养缺乏规范化；成效评价指标不完善等问题
[13]。因此，中国医药教育协会于 2019 年 3 月成立了国内首个乳腺癌个
案管理师分会，组织来自北京、长春、广州、长沙等地区具有个案管理
照顾经验的医疗及护理专家，通过复习文献、参考既往相关疾病诊治专
家共识，同时结合自身的实践经验，编写了中国乳腺癌个案管理模式专
家共识，期望为国内乳腺癌个案管理师工作的进一步推进提供研究证据
和经验。
一、乳腺癌个案管理的定义
乳腺癌个案管理是指通过乳腺癌个案管理师，依托多学科团队，充分
有效地利用医疗成本及资源，在乳腺癌疾病诊疗及护理过程中采用评估、
计划、评价、反馈及实施 5 个步骤，对患者进行动态的、持续的、个体
化、全程化的专业指导与咨询，确 保 个 案 接 受 完整的治疗与照 护
[14,15]。
二、乳腺癌个案管理师的管理
1．乳腺癌个案管理师准入标准为：
（1）具有护师及以上专业技术资格；（2）具备本科及以上学历
[14]；（3）从事乳腺肿瘤专科护理工作 5 年及以上（硕士学位者 3 年及
以上）[8,16]；（4）通过规范化肿瘤专科护士培训取得肿瘤专科护士资
格[17,18]；（5）通过个案管理师培训，并取得合格证书[15,16]；（6）
具有良好的沟通能力和责任心，有一定康复、心理、社会学知识，及具
有一定的管理、科研、协调能力等[19,20]。
2．乳腺癌个案管理师的培训课程应包含：
（1）个案管理理论课程[21]：①肿瘤个案管理概念；②肿瘤个案管
理实践与策略；③肿瘤患者的心理社会层面及支持系统；④健康照护管
理与资源整合；⑤健康照护制度；⑥个案管理职业概念与策略。（2）乳
腺癌诊疗与护理课程[3,22]：①乳腺癌的诊断；②乳腺癌手术治疗；③乳
腺癌的辅助治疗（化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗、生物
免疫治疗）；④乳腺癌的护理难点（淋巴水肿、患肢功能障碍、各种并
发症的护理）。（3）个案管理师相关能力知识培训：①教学能力；②科
研能力；③管理能力；④医保政策解读。
3．乳腺癌个案管理师的岗位职责包括以下 7 个方面[23,24]：
（1）患者诊断期、治疗期、追踪期的管理：①监测个案治疗方式是
否符合治疗规范，确保病历记录完整；②主动向患者及家属提供指导，
协助个案完成既定疗程；③评估乳腺癌个案于各阶段身、心、社会需求 ，
提供适时照护或连结院内资源；④乳腺癌患者诊断后未治疗、中断治疗 、
未按时治疗和复诊时进行电话追踪，依据既定追踪计划对患者进行定期
随访、健康教育。（2）协助患者与诊疗团队的沟通：①与诊疗团队固定
成员或相关科室联络、沟通、协调有关个案病情的讨论，视情况回复患
者；②每周或需要时进行乳腺癌病例讨论会诊的联络、进行及会诊记录 ；
③协助执行个案讨论会诊后决议事项，协助后续诊疗；④评估个案病情
需要，与主治医师讨论后协助转介其他专科。（3）提供咨询及健康教育：
①为患者及家属提供肿瘤疾病咨询及健康教育；②为临床护理工作团队
提供专家意见及支持；③了解医疗保险制度，为患者和医院提供医疗保
险权益咨询。（4）建立并维护乳腺癌个案管理师信息系统，个案管理平
台的数据录入，分析和总结。（5）质量监控：①监督医生是否完成各阶
段治疗计划书；②监督护士是否按照护理计划完成各项护理措施，并评
价完成质量；③评价个案管理团队的工作质量，负责院内肿瘤个案管理
工作的年度报告。（6）个案管理工作的改进：①发现并完善可改进的个
案管理流程；②面对及妥善处理个案管理工作中的不足之处；③发展和
改进个案管理评估及管理工具。（7）个案管理模式的推广与宣传：①负
摘要：
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《2020版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识》摘要乳腺癌严重威胁女性健康被WHO列为慢性病其治疗个体化、综合性且病程漫长患者面临诸多困难我国迫切需要适合国情的个体化全程管理模式个案管理模式（CMM）可满足需求。目前个案管理在多领域广泛应用在乳腺癌患者中也有一定效果但我国乳腺癌个案管理模式起步晚处于初级阶段存在构建、流程、人员培养、指标不完善等问题。为此中国医药教育协会成立乳腺癌个案管理师分会编写专家共识。共识内容包括：乳腺癌个案管理定义即通过个案管理师依托多学科团队采用5个步骤对患者进行动态个体化指导；明确个案管理师准入标准、培训课程、7项岗位职责、考评内容标准及管理制度；介绍个案管理模式如多学科团队应有个案管理师参与、构建信息平台明确收案、结案标准、工作流程；成效指标涵盖结构面、过程面、结果面。
