国内外急性早幼粒细胞白血病指南解读(全文)
2025-08-25
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国内外急性早幼粒细胞白血病指南解读（全文）
急性早幼粒细胞白血病(APL)年龄调整后的年发病率为 0.23/10 万，
中位年龄为 44 岁，比其他类型的白血病中位发病年龄早[1]。与其他类型
白血病不同的是，APL 可以在各个年龄组中发病[2]，年轻患者的治愈率
高于年长患者[3]。APL 主要表现为以血小板数降低和凝血紊乱为主的出
血，典型体征为皮肤黏膜出血。早在 1949 年，法国血液病学家首先描述
了某些类型白血病会有严重的出血综合征。1957 年，Hillstad 从临床和
形态学角度命名了该病。由法、美、英协作组(FAB)分型的 M3 转变为目
前世界卫生组织(WHO)分类的 APL。在没有应用全反式维甲酸(ATRA)和
三氧化二砷(ATO)治疗前，APL 是最凶险的急性髓系白血病。我国最早将
ATRA 和 ATO 用于 APL 的治疗，但目前国际上与国内的治疗方案不统一，
关于哪种治疗方案长期生存率更高、治疗相关死亡率更低、患者长期生
存质量更好、是否长时间应用 ATO 会有砷剂重金属残留，目前国内外
APL 的治疗指南仍有一定差异，涉及 APL 的指南主要有中华医学会 2014
年版[4]、欧洲临床肿瘤学会(ESMO)2013 年版[5]及美国国立综合癌症网
络(NCCN)的指南[4]。我们主要以我国 APL 指南为基础，对国内外指南
进行分析解读，以探讨 APL 的规范诊疗。
1 APL 的实验室检查
1.1 血常规
诱导治疗时 NCCN 指南推荐血小板数维持在 50×109/L，但临床很难
达到；ESMO 指南推荐诱导治疗时血小板数维持在(30~ 50)×109/L。对
于血常规的检测频率，NCCN 指南推荐诱导化疗期间每天检测，除非白
细胞数恢复至 0.5×109/L 以上后可隔天查1次。缓解后化疗期间血常规
检测 2 次／周。诱导治疗时不推荐使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，以
免增加诱导分化综合征的风险。巩固治疗过程中，G-CSF 对于长期生存
率是否有影响目前尚鲜见循证医学证据。
1.2 血生化指标检测
NCCN 指南推荐诱导缓解治疗时肝肾功能的检测频率为 1~ 2 次／周，
电解质检测为 1 次/d。化疗后出院患者检测(包括血常规)2~ 3 次/周，直
至恢复正常。
1.3 出凝血功能检查
NCCN 指南建议诱导治疗时凝血常规应尽量调整至正常水平，ESMO
指南建议诱导治疗时纤维蛋白原含量应维持在 1.0~ 1.5 mg/L。在出凝血
问题纠正前，不建议行中心静脉导管(PICC)置入。
1.4 砷含量测定
我国指南首次提出对血液、指(趾)甲和(或)毛发砷含量进行测定(非必
需项目)。
1.5 细胞形态学检查
在 FAB 分型中 M3v 值得关注，约占 APL 的 20%。M3v 包含颗粒很
少，在光学显微镜下很难被发现，过氧化物酶染色呈强阳性。另有少部
分病例包含嗜酸或嗜碱颗粒，有 t(15; 17)表达，对 ATRA 仍然有效，尽
管有嗜碱性变异可能会有致命风险。化疗缓解后，如果外周血象不正常 ，
或者 5 周未恢复正常，NCCN 指南才推荐行骨髓检测。
1.6 细胞遗传学检测
包括常规染色体和荧光原位杂交(FISH)检测。两种技术可检测典型的
t(15; 17)和不典型易位，如t(11；17)、t(5; 17)、15q24 异常和 17q21
等。APL 几乎都有第17 号染色体和其他染色体的易位，其中 t(15; 17)出
现的频率最高，大于 95 %。5％的 APL 患者核型正常。常规染色体检测
还可发现除 t(15；17)以外的染色体异常[4]。FISH 可快速报告，有助于
尽早进行靶向治疗[4]。
1.7 免疫分型
有助于微小残留病(MRD)的检测。
1.8 分子生物学
(1)PML-RAR α 融合基因：荧光定量聚合酶链反应(RQ-PCR)可检出
99 %APL 患者的 PML-RARα 融合基因，但仍有 1％的 APL 患者可出现
假阴性。非典型 APL 显示为少见的 PLZF-RARα、NuMA-RARα、NPM-
RARα、Stat5b、RARα、F1P1L1-RARα、PRKAR1A-RARα、BCOR-
RARα 等分子改变。但对于非典型 APL 的治疗指南描述不多，主要是其
目前发病率非常低，缺乏循证医学证据，对于 ATRA 的疗效各报道不统
一[6]。目前的初步证据是 NPM-RARα 融合基因对于 ATRA 治疗有效，
t(11; 17)含PLZF-RARα 融合基因对于 ATRA 的疗效报道不统一。(2)基
因突变：APL 有高频率的 FLT3 基因突变，FLT3-ITD发生率约12 %～38
%，FLT3-TKD 发生率约2%～20%。目前认为 FLT3-ITD与高白细胞、
低血小板有关[7]。是否 FLT3 基因的出现提示预后不良，目前的报道不一
致[7,8,9]。
标签： #白血病 #急性早幼粒细胞白血病
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国内外急性早幼粒细胞白血病指南解读摘要急性早幼粒细胞白血病（APL）中位发病年龄44岁年轻患者治愈率高于年长患者。APL以血小板降低和凝血紊乱为主典型体征为皮肤黏膜出血。在没有全反式维甲酸（ATRA）和三氧化二砷（ATO）治疗前APL是最凶险的急性髓系白血病。目前国内外治疗方案不统一涉及APL的指南主要有中华医学会、欧洲临床肿瘤学会（ESMO）及美国国立综合癌症网络（NCCN）的指南。国内外指南在血常规、血生化、出凝血功能、细胞形态学、细胞遗传学、免疫分型、分子生物学检测等方面均有推荐。治疗方面国内外指南在化疗后粒细胞缺乏期感染预防、中枢白血病防治、支持治疗、ATO监测、化疗方案等方面有差异。关于巩固后是否维持治疗尚无定论。对于复发APLATO普遍用于治疗且与ATRA有协同作用。我国对于APL的治疗贡献显著但国内方案缺少循证医学证据建议尽早完善以规范诊疗。
