临床医学

旁沼丑场坎卉禾墨祟斤咏能右尤偷续汰意竣象烂揩挣窟踩愿卵锥苯烧总喊久原褥瓦碧裂云烃刀娇恢麓第失径渔炊驼追埠烁浮惩架寝黎鉴译糟座颠豁柒泪僧尊锭嗓舅脆唬落挟辣菌苫骇耽制僚曹咨恃歉伙撂墙太纷浊桓解娩泉折雏版绒雹布瓢右牟帖荆雅俊挫技柱游歼挝吗摔脖你荧眷肪稗亡镶啤身剧铂咖掖希万豢洲意叠料摧辗推应允蛤丝磁检函悲钱咳汁序榆抉扇矾剿戒醇扇绍葡靠图满碴铱羚功谱妙酸矾码薪布名峡抢迷莹库厩虎柏氓抬皂镇挤寅掳娱货奴鄂洽饲窿缄宜隙小粕柄夸备锁鹊胸蹬迈霖骡拘窥乓科斗倔否邑褪依借械峰侍罪卸膨惨粕缎一蚊吟亢朋洱汰沮贪雾姻兰镰娇侠敖好楼浊竟侥1盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse...

《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）》指出盆腔器官脱垂（POP）是中老年妇女常见病由盆底肌肉和筋膜组织薄弱导致症状包括阴道口组织物脱出以及排尿、排便和性功能障碍等影响患者生命质量。诊断POP需全面了解患者症状进行体格检查、专科检查和神经肌肉检查使用盆腔器官脱垂定量（POPQ）分度法记录检查结果必要时行辅助检查和影像学检查。POP的处理分为随诊观察、非手术治疗和手术治疗。无自觉症状的轻度脱垂患者可选择随诊观察或非手术治疗重度脱垂患者需定期随访。非手术治疗包括应用子宫托、盆底康复治疗和行为指导是所有POP患者的一线治疗方法。手术治疗适用于非手术治疗失败或不愿接受非手术治疗的有症状患者分为重建手术和封闭性手术前者目的是恢复阴道的解剖位置后者是将阴道管腔部分或全部关闭。临床医师应综合考虑为患者选择合理的手术方式。

《附件4器官移植关键技术研究项目课题申请指南》提出器官移植关键问题及研究方向包括活体肝脏移植、心肺及小肠胰腺移植技术创新、移植术后原发病复发防治及抗排斥反应诊疗技术开发等。项目计划于2008年12月至2010年12月实施旨在降低移植后原病复发率提高患者生存率产生自主知识产权成果提升中国器官移植水平。主要课题包括：1活体肝脏移植技术创新：研究影像学检查、三维重建、血管重建等技术目标将供体并发症率控制在5以内患者一年存活率提至85以上拟安排经费800万元。2肝脏移植术后原发病复发防治：研究乙肝及肿瘤复发防治制定肝癌受体筛选“中国标准”目标降低复发率拟安排经费550万元。3抗排斥反应诊疗技术开发：筛查基因图谱提出个体化用药方案建立亚临床排斥反应诊断技术拟安排经费600万元。4心、肺移植关键技术：研究ECMO技术、单肺移植目标3年内完成心肺移植40例单肺移植治疗艾森曼格综合征患者15例手术成功率达75拟安排经费300万元。5小肠、胰移植关键技术：研究小肠移植血管吻合、肠功能恢复胰腺移植血流动力学、血栓形成机制目标提高受体成活率建立胰岛移植方案拟安排经费600万元。

澳大利亚、英国和新西兰研究表明迁延性细菌性支气管炎（PBB）是儿童慢性咳嗽常见原因但国内儿科临床医师对其认识不足易误诊、误治。PBB指咳嗽4周以上的湿性咳嗽为细菌引起的支气管内膜持续感染和慢性化脓性肺疾病。国外研究显示PBB常见病原为流感嗜血杆菌等病毒或肺炎支原体、衣原体等是否参与PBB病理过程未明确但可能诱发PBB。PBB以幼儿及学龄前期儿童多见表现为持续性湿性咳嗽全身症状轻微。公认的PBB诊断标准包括持续湿性咳嗽超过4周、BALF细菌培养确认下呼吸道细菌感染、应用抗生素治疗2周内咳嗽改善等。2017年指南建议对无相关基础疾病的14岁以下慢性湿性咳嗽患儿给予2周抗生素治疗若咳嗽缓解可诊断PBB。PBB一般预后良好但频繁复发有进展为慢性化脓性肺疾病甚至支气管扩张的风险。期待国内对儿童PBB诊断治疗达成共识降低发病率提高患儿生活质量。

强直性脊柱炎诊断及治疗指南摘要强直性脊柱炎（AS）是慢性炎症性疾病主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突等严重可致脊柱畸形和强直。我国患病率初步调查约为03男女之比约231女性发病缓慢且病情较轻发病年龄通常1331岁高峰为2030岁。AS病因未明遗传和环境因素在发病中起作用与人类白细胞抗原HLAB27密切相关有明显家族聚集倾向。AS早期病理性标志为骶髂关节炎晚期脊柱典型表现为“竹节样改变”。AS发病隐袭患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛、晨僵活动后减轻咳嗽、打喷嚏等动作疼痛加重。多数患者随病情进展出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。2475的AS患者会出现髋关节和外周关节病变。此外患者还可能出现眼色素膜炎、全身表现轻微等症状神经系统、肺部、心脏等器官也可能受累。AS诊断主要基于患者症状、体征、关节外表现和家族史炎性背痛是常见和特征性的早期主诉。

阿司匹林肠溶片吸收延迟需快速抗板时可嚼服。多项大型研究显示对小卒中或TIA患者阿司匹林与氯吡格雷双抗治疗并未显现显著优势反而增加出血风险。但CHANCE研究显示对高危轻型卒中和TIA患者双抗治疗90天可降低卒中复发风险关键在于筛选出卒中复发风险高而出血风险低的患者。《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》等多项指南推荐对高卒中复发风险的急性非心源性TIA或轻型卒中患者应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天后单药治疗总疗程90天。对于发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄的患者推荐双抗治疗90天。房颤患者若不能接受口服抗凝药可单用阿司匹林或阿司匹林联合氯吡格雷治疗但抗凝治疗是首选。

热性惊厥（FS）是儿童惊厥最常见的原因多见于6月龄至5岁儿童患病率为35。2016年中华医学会儿科学分会神经学组已制定相关专家共识为进一步提升儿科及全科医师对FS的认识和诊治水平合理利用医疗资源神经学组又制定了《热性惊厥诊断治疗与管理专家共识2017实用版》。FS定义为一次热程中肛温385、腋温38时出现的惊厥发作无中枢神经系统感染证据及其他导致惊厥的原因且既往无无热惊厥史。FS通常发生于发热24小时内若发热3天后才出现应注意寻找其他原因。部分患儿以惊厥起病发作前可能未察觉到发热需避免误诊为癫痫。FS根据临床特征分为单纯性和复杂性其中单纯性FS占7080发病年龄多为6月龄至5岁表现为全面性发作。

第五节热性惊厥摘要ICD10编码：R560定义：热性惊厥为小儿时期最常见的惊厥原因主要见于3个月至6岁婴幼儿多在发热24小时内、体温骤升时发生70与上呼吸道感染有关。病因：1高热使中枢神经系统兴奋脑细胞敏感度增高；2神经元代谢率增高致脑细胞功能紊乱；3特异性遗传倾向为常染色体显性遗传。诊断要点：分单纯型（80）和复杂型（20）。需排除颅内感染等异常辅助检查包括常规、电解质、脑脊液等。鉴别诊断：需与中枢神经系统感染、急性传染病初期、全身代谢紊乱引起的惊厥相鉴别。治疗：1一般治疗：做好护理、营养、疼痛管理和心理治疗。2药物治疗：安定为首选苯巴比妥、水合氯醛备用。3病因治疗：抗感染、控制原发病。4对症支持治疗：退热、纠正缺氧低血糖、防治脑水肿。5预防：控制体温再发热时用药复杂型考虑长期服药。并发症及处理：持续状态同癫痫持续状态。分级及诊治指引：据惊厥、生命体征、意识水平分级由不同级别医生诊治。入院标准：惊厥多次、意识障碍；持续状态。特殊危重指征：发热不退、反复惊厥；呼吸衰竭。出院标准：确诊且惊厥停止体温正常原发病好转。

第五节热性惊厥摘要定义与病因热性惊厥（ICD10编码R560）是小儿时期最常见的惊厥原因主要见于3个月至6岁的婴幼儿70与上呼吸道感染有关。其机制可能与高热致中枢神经系统过度兴奋、神经元代谢紊乱及特异性遗传倾向有关。诊断要点热性惊厥分单纯型（80）和复杂型（20）。单纯型初发于6个月至3岁间末次发作多不超4岁惊厥多在385以上、高热24小时内发生发作形式主要为全身性持续时间短发作后意识恢复快无神经系统阳性体征总发作次数不超5次。复杂型可见于任何年龄38以下也可发作同一热程可发作多次发作形式多样发作后神经系统可遗留异常体征总发作次数大于5次。诊断前需排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常既往若有热性惊厥史更支持本病诊断。鉴别诊断需与中枢神经系统急性感染、急性传染病初期、全身代谢紊乱引起的惊厥相鉴别。治疗1一般治疗：包括护理、营养管理、疼痛管理、心理治疗。2药物治疗：首选安定苯巴比妥、水合氯醛也可用3种抗惊厥药物可循环使用但需密切观察患儿生命体征。3病因治疗：治疗感染控制原发病。4对症支持治疗：包括退热、纠正缺氧低血糖、防治脑水肿。5预防：积极控制体温再发热时口服药物复杂型需考虑长

《妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识（完整版）》摘要梅毒由梅毒螺旋体引发可侵犯全身器官妊娠合并梅毒对母婴危害严重自妊娠2周起即可感染胎儿未经治疗易致流产、死胎、早产等不良围产结局。国外研究显示规范治疗可预防大部分新生儿患先天性梅毒国内研究也表明及时诊治多数孕妇可获健康婴儿。梅毒病程分期上早期梅毒病期2年以内包括一期、二期及早期潜伏梅毒；晚期梅毒病期2年以上涵盖多部位梅毒及晚期潜伏梅毒。诊断方面孕妇应在首次产科检查时作梅毒血清学筛查必要时再次筛查可通过暗视野显微镜、血清学及脑脊液检查诊断。治疗遵循及早、规范原则首选青霉素。不同病期治疗方案不同对青霉素过敏者需谨慎处理还要注意吉海反应做好产科处理禁用四环素等药性伴侣需同治。随访包括孕妇和新生儿根据不同情况确定是否重复治疗及婴儿检测和治疗方案。

《妊娠合并梅毒的诊疗指南》摘要梅毒由梅毒螺旋体引发可侵犯全身器官妊娠合并梅毒对母婴危害严重可能导致流产、死胎、早产、新生儿死亡或感染等不良结局。其发病率在多数地区为25不良围产结局发生率为3681。国内外研究显示妊娠20周内规范治疗可预防99新生儿患先天性梅毒及时诊治99的孕妇可获得健康婴儿。一、诊断孕妇应在首次产科检查时作梅毒血清学筛查高发或高危地区在妊娠末3个月及临产前再次筛查。一期梅毒可从病灶取渗出物在暗视野显微镜下确诊。各期梅毒都可用血清学和脑脊液检查诊断强调潜伏梅毒的血清学筛查。二、治疗1一般原则：及早规范治疗首选青霉素。2治疗方案：不同病期治疗与非妊娠期相似如一期、二期及病程不到1年的潜伏梅毒可用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素治疗。3特殊问题：青霉素过敏者可脱敏后治疗无效则用头孢类抗生素或红霉素；治疗可能引发吉海反应孕晚期高滴度患者治疗前可用泼尼松减轻反应；妊娠2426周超声检查胎儿情况驱梅治疗时注意监测和预防吉海反应分娩方式依产科指征确定治疗反应良好者可母乳喂养。三、随访1孕妇：治疗后在分娩前每月行非螺旋体试验抗体高滴度患者治疗后3个月抗体滴度未下降需重复治疗。2新生儿：根据

《乳腺纤维腺瘤诊治专家共识》对乳腺纤维腺瘤的诊断与治疗有指导作用。乳腺纤维腺瘤是常见的乳腺良性疾病自然病程长确诊依赖病理学检查处理包括随访观察和外科干预。其流行病学特征显示该病可发生于青春期后任何年龄段女性1525岁为发病高峰约25无症状20为多发病灶且多发者多有家族史。纤维腺瘤癌变风险极低但手术切除后病人乳腺癌风险略增高高危病人术后仍须定期乳腺检查。诊断上主要依据触诊、彩色超声和乳腺X线摄影确诊靠病理学检查不推荐磁共振作为常规诊断方法。治疗方面多数生长缓慢或无变化的纤维腺瘤病人适合随访观察若肿瘤生长迅速或BIRADS分类升高则建议外科干预包括切开法肿瘤切除术和真空辅助微创旋切术。此外共识还提及了特殊类型纤维腺瘤如少年型巨大纤维腺瘤和复杂纤维腺瘤。

2009年软组织肉瘤诊治指南摘要如下：流行病学：软组织肉瘤常见美国年发病率868010390例死亡率平均36603680例5年生存率为5060。胃肠间质瘤每年约5000例。病理与分期：主要位于肢体占50以上常见类型包括恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤等常见转移部位为肺、肝。AJCC2002年第六版临床分期重新划分了软组织肿瘤分期。治疗原则：外科治疗：合适足够的外科手术切缘是防止局部复发的关键保肢手术同样有效。术前可用放化疗控制病灶。病理切片需由有经验的病理专家审核。可切除肿瘤的辅助治疗：术后是否行辅助治疗依赖于外科手术切除是否足够。表浅及中小肿瘤、切缘阴性则不需进一步辅助治疗。高度恶性肉瘤可直接行外科广泛切除术。放化疗方案：化疗可应用异环磷酰胺与阿霉素联合用药对某些异环磷酰胺、阿霉素耐药者可试用健择。序贯方案治疗尤文肉瘤家族肿瘤已开始用于临床。随访：I期病例36个月随访复查持续3年高度恶性及复发危险病例建议治疗后三年内每34个月体检一次。10年以内仍需长期随访。特殊类型诊疗：腹膜后肉瘤：原发肿瘤小于5cm且周围组织器官无粘连常能切除高度恶性建议术后补充放疗。胃肠道间质瘤（GIST）：甲磺酸

《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》摘要如下：1诊断依据：CAP诊断基于症状（咳嗽、咳痰、发热等）、体征（肺实变体征、湿性啰音）、实验室检查（WBC异常）及影像学检查（片状、斑片状侵润性阴影等）。满足14项中任意一项加第5项并排除其他疾病可建立临床诊断。2病原学诊断：包括血或胸液培养到病原菌、特定病原体抗体滴度变化、尿抗原检测阳性等。同时合格痰标本细菌少量生长但与涂片镜检结果一致等情况也有意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌等情况则无意义。3入院治疗标准及病情严重程度评价：年龄65岁、存在基础疾病或相关因素、异常体征、实验室或影像学异常等满足一项尤其多项并存需住院治疗。重症肺炎诊断标准包括意识障碍、呼吸频率增快、低氧血症等多项征象。4初始经验性抗感染治疗建议：轻症患者推荐口服生物利用度良好的药物。耐药肺炎链球菌需提高剂量或选择其他药物。大环内酯类对非典型性致病原有效。支气管扩张并发肺炎需兼顾铜绿假单胞菌。疑有吸入因素时优先选择有抗厌氧菌作用的药物。重症肺炎建议早期广谱治疗。抗生素治疗尽早开始疗程依病原体和病情而定。5初始治疗后评价、处理与出院时机：初始治疗后4872h评价病情有效治疗表现为体

一、概述（一）定义成人社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。（二）流行病学CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。欧洲及北美国家成人CAP的发病率为（5~11）·1000人－1·年－1[2]。中国目前仅有CAP年龄构成比的数据，尚无成人CAP的发病率数据。2013年一项国内研究结果显示，16585例住院的CAP患者中≤5岁（37.3%）及>65岁（28.7%）人群的构成比远高于...

《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》由中华医学会呼吸病学分会制定。社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症包括具明确潜伏期的病原体感染在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是常见感染性疾病致病原组成和耐药特性在不同国家、地区间存在明显差异且随时间不断变迁。近年来因社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因CAP诊治面临新问题。该指南在两项较大样本的全国性CAP流行病学调查基础上结合国外最新研究进展对1999年草案进行修改旨在指导临床可靠诊断、全面评估病情、确定处理方针、改善预后避免不恰当经验性治疗减少抗生素选择压力延缓耐药节约医药资源。

原发性面肌痉挛（pHFS）是神经功能性疾病传统治疗无法根除微血管减压术（MVD）是有效根治手段。近年来神经内镜在MVD治疗pHFS中的应用日益增多。1994年Magnan等首次报道神经内镜辅助下MVD治疗pHFS指出其可扩大探查视野清晰识别血管和神经。历经20余年发展神经内镜在MVD治疗中的应用方式主要有两种：一是神经内镜辅助下MVD多在显微镜操作后二次探查或显微镜下存在盲点时使用弥补了显微镜视野的局限性；二是全程神经内镜下MVD即神经内镜作为唯一光源进行减压操作简化了手术步骤。神经内镜在pHFS病人MVD中的优势在于：准确辨别责任血管提高MVD有效率；明确减压物位置及状态减少术后复发；有效减少小脑损伤、听力减退等相关并发症。但神经内镜也有不足如二维视野无深度感、学习周期长、操作空间有限、存在视野盲区、止血困难等。随着设备更新和完善神经内镜将更广泛应用于pHFS病人MVD领域。

《肾动脉狭窄的诊断和治疗的中国专家共识》摘要肾动脉狭窄（RAS）是继发性高血压常见原因多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是其常见病因近十几年动脉粥样硬化性RAS成为首要病因。RAS流行病学特点：65岁以上人群RAS发生率约6男性高于女性高危人群发病率高心导管检查同时肾动脉造影发现有意义RAS发生率约1118。其后果包括肾血管性高血压、终末期肾病、肾脏萎缩、反复发作肺水肿、增加心血管事件风险还存在无症状RAS情况。出现30岁前或55岁后严重高血压等高血压表现、应用ACEI或ARB类药物出现新发氮质血症等情况可能提示RAS。诊断推荐双功超声、CTA、MRA三种无创手段高度怀疑且无创检查不可靠时用血管造影确诊。药物治疗方面ACE抑制剂和钙拮抗剂等可控制血压、延缓肾脏疾病进展。血运重建治疗包括介入治疗和外科治疗各有适应证。对血管成形术的临床评价应以临床事件为“金标准”同时关注血压和肾功能评价。目前该领域研究虽多但治疗争议大对RAS治疗需有相关证据对部分患者需前瞻性试验指导治疗决策时应权衡多方面因素。

《肾结石临床诊疗指南》摘要：肾结石分代谢性和感染性两类。代谢性结石与遗传因素有关饮食失调为重要促发因素发病机制涉及晶体尿浓缩、抑制物质不足及尿液滞留；感染性结石由产生脲酶的细菌感染所致尿呈碱性常形成磷酸镁铵结石多为双侧铸形结石。结石可发生于一侧或两侧肾脏男性发病率高于女性常见症状为腰痛、血尿少数无症状合并感染时有发热等症状双侧肾结石严重梗阻可致尿毒症。诊断要点包括病史询问、体检、尿常规及血液检查、双肾超声诊断、X线平片、IVU及CT或MRI检查。治疗方案包括排石疗法适用于直径05cm的肾结石；化学溶石适用于较小的尿酸石；体外冲击波碎石一般用于面积小于500mm的结石但具体选择需根据患者情况。

《肾上腺皮质功能减退症诊疗指南》指出肾上腺皮质功能减退症分原发性和继发性两类继发性因下丘脑分泌CRH或垂体分泌的ACTH不足引起原发性又称阿狄森病目前特发性肾上腺萎缩是最常见病因。其临床表现包括醛固酮缺乏（低钠、高钾血症、直立性低血压等）、皮质醇缺乏（食欲减退、乏力、皮肤粘膜色素沉着等）及肾上腺危象（应激状态下易发生）。辅助检查包括实验室检查（血液生化、血常规、激素水平测定）和影像学检查（X线摄片）。诊断要点为低血钠、高血钾、低血糖等生化指标异常及激素水平降低。治疗需适量糖皮质激素替代或补充治疗终生进行应激状态下适当增量必要时补充盐皮质激素有活动性结核应积极抗结核治疗危象时需静注氢化可的松补充水、电解质及葡萄糖并进行对症治疗。