临床医学

【指南解读】世界过敏组织严重过敏反应指南解读世界过敏组织（WAO）是由84个国家和地区过敏和临床免疫协会组成的国际联盟，自2011年开始在WAOJournal发表严重过敏反应指南，并经常进行证据更新，最近一版证据更新为2015年［1-5］，现就该指南的内容进行解读。1严重过敏反应的定义及流行病学世界范围内，严重过敏反应通常定义为“一种严重的、危及生命的全身系统性超敏反应”和“一种严重速发并可能导致死亡的过敏反应”［6-8］。普通人群中严重过敏反应的实际发生率尚不清楚，但严重过敏反应并不罕见，且发病率在上升。一些研究显示，5~14岁的儿童较≤4岁的儿童增长更明显，但0~4岁儿童的住院率最高［9-...

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）妊娠晚期发病风险高于妊娠早期和中期在发达国家是导致孕产妇死亡的主要原因之一约占所有孕产妇死亡的10。2020年3月昆士兰卫生组织发布了妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南在2014年版本上更新了VTE风险评估评分系统等内容。指南指出孕产妇VTE的风险评估需贯穿整个妊娠期和产褥期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化评估并制定预防计划且整个孕期需动态监测及风险再评估。预防措施包括常规告知孕产妇运动和避免脱水的重要性以及机械预防结合药物预防。机械预防有渐进式加压袜、防血栓栓塞袜和间歇性充气加压等但有特定禁忌症。药物预防前需权衡出血风险因素并选择合适的用药剂量。该指南为降低VTE发病风险、提高产科VTE医疗保健水平提供了有意义的指导。

《131治疗Graves甲亢专家共识2019》摘要近年来碘131治疗Graves甲亢的患者数量呈增多趋势。为进一步规范碘131治疗多位核医学专家历时两年共同商讨形成本共识。Graves甲亢是一种器官特异性自身免疫性疾病以甲状腺激素分泌异常增多为主要特征约占所有甲亢的85。临床表现多样化典型症状包括易激动、心悸、手震、怕热等体征差异较大多数患者有甲状腺肿大。诊断标准包括甲亢症状和体征、甲状腺肿大、血清TSH水平降低、甲状腺激素水平升高及TRAb阳性等。治疗前需进行血清甲状腺激素、TSH、甲状腺自身抗体、摄碘131功能试验及影像学检查。碘131治疗Graves甲亢具有方法简便、疗效肯定、安全无创伤、费用较低等特点。适应证广泛尤其适合抗甲状腺药物疗效差或多次复发者、中老年患者及有药物不良反应或合并症者妊娠和哺乳期患者禁用。治疗前需进行诊断和相关检查剂量确定有计算剂量法、半固定剂量法和固定剂量法三种给药一般采用一次口服法。治疗前需停服抗甲状腺药物禁食含碘食物向患者介绍治疗特点和注意事项。治疗后部分患者早期可出现乏力等反应重症患者可能存在较高风险。早发甲减和晚发甲减是碘131治疗后的主要问题处理

《2016EASLEASDEASO临床实践指南：非酒精性脂肪性肝病的管理解读》由欧洲肝脏研究学会、欧洲糖尿病研究协会、欧洲肥胖症研究学会首次联合发布旨在为成人非酒精性脂肪肝及儿科NAFLD提供管理参考改善患者护理。指南共提出38条推荐意见基于检索至2015年4月前的数据并依据证据质量与推荐强度分级。指南定义了NAFLD包括非酒精性脂肪性肝（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）两种病理状态。推荐意见包括：对存在胰岛素抵抗和代谢风险因素的患者进行NAFLD筛查；重视不健康生活方式在NAFLD发生和进展中的作用；首选腹部超声进行脂肪变性诊断；NASH需通过肝脏活检诊断；加强对肥胖及较瘦NAFLD患者的随访；对NAFLD患者进行糖尿病筛查；对无NASH或纤维化的患者进行生活方式干预；对特定NASH患者考虑药物治疗；外科减肥手术可改善NASH组织学表现；终末期肝病的NASH患者可考虑肝移植。

NCCN（2017V1）结肠癌治疗指南摘要：指南涵盖息肉伴癌浸润结肠癌、同时性远处转移结肠癌及晚期转移性结肠癌的化疗与外科治疗原则。息肉伴癌浸润处理视病理特征而定可肠镜下切除或行结肠切除术。无转移结肠癌需病理评估、全面检查依病情行结肠切除及区域淋巴结清扫等术式术后考虑辅助化疗。同时性远处转移结肠癌可切除者行结肠切除及转移灶切除术辅以新辅助及辅助化疗；不可切除且无梗阻出血者先化疗定期评估。肝肺转移瘤可切除者需原发癌R0切除、保证残余器官功能可联合射频消融术等化疗无效或复发者考虑肝动脉栓塞术无法切除者外放射选择性使用。病理报告应包含肿瘤分级、切缘等多项内容。术后随访包括病史查体、血CEA检测、CT检查及结肠镜复查等不推荐常规PETCT复查。术后复发癌依情况行切除或有效化疗。

2017年胆总管结石治疗指南提出了多项推荐意见：对于有症状的胆总管结石（CBDS）患者建议尽可能取石。诊断方面推荐腹部USS和LFT用于疑似患者MRCP和EUS作为高度准确的检测方法用于诊断中度概率的CBDS。治疗方面ERCP是评估需要内镜治疗患者的有效手段建议医疗机构按BSG国家标准框架执行ERCP且用丙泊酚镇静或全身麻醉进行ERCP可提高耐受性和成功率。为降低PEP风险建议对非甾体抗炎药无禁忌证的患者在ERCP时直肠给予双氯芬酸或吲哚美辛。对于反复胰管插管的PEP高风险者建议植入胰管支架。乳头括约肌切开术治疗前需进行FBC和INRPT检查使用抗凝药的患者需执行相关指南。同时推荐EPBD作为胆道括约肌切开术的辅助手段或替代方案。当内窥镜治疗不能达到目的时应考虑胆道镜引导的碎石。此外还提出了关于手术方式、抗生素管理、医师培训等方面的建议。

作为医生需明确癫痫、低血糖等代谢异常、药物或酒精过量、头颅外伤致脑震荡等引发的意识丧失因机理差异并不属于传统晕厥范畴。对于晕厥有多种检查手段运动实验可评估与运动相关的晕厥；经胸心脏超声、心脏磁共振或CT检查能判断是否存在结构性心脏病；心脏电生理检查可明确是否存在与心律失常相关的晕厥。在治疗方面常见晕厥类型首选受体阻滞剂。此外直立性低血压引起的晕厥多在直立体位后3分钟内发生且伴有收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg的特征表现。

《2018版急性气管支气管炎基层诊疗指南临床解读》由博海医院呼吸内科张齐武进行解读。指南指出急性气管支气管炎是气管支气管黏膜的急性炎症常由感染、物理化学刺激或过敏引起多在寒冷季节或气温骤降时发生。其病因多样临床表现各异需通过辅助检查来确诊并注意与相似疾病进行鉴别诊断。治疗方面多数患者预后良好症状几周内消退无需长期随访但高龄、免疫抑制宿主、孕妇等特殊人群需密切关注病情。对于咳嗽持续超8周的患者需进一步评估。管理上建议吸烟者戒烟避免受凉劳累防治上呼吸道感染改善生活环境并适当锻炼增强体质。

博海医院呼吸内科张齐武对2018版急性气管支气管炎基层诊疗指南进行临床解读。急性气管支气管炎是由感染、物理化学刺激或过敏等引发的气管支气管黏膜急性炎症常发于寒冷或气温骤降时。内容涵盖病因病理、临床表现、辅助检查、诊断标准、鉴别诊断及转诊指征等方面。治疗方面多数患者预后良好症状几周内消退无需长期随访但高龄、免疫抑制宿主、孕妇需注意病情变化持续咳嗽超8周的患者需进一步评估。管理上建议吸烟者戒烟避免受凉劳累防治上呼吸道感染改善生活卫生环境减少过敏原和污染物吸入并适当参加体育锻炼以增强体质。

2019版：原发性肉碱缺乏症筛查与诊治共识（全文）原发性肉碱缺乏症（PCD）又称原发性肉碱吸收障碍（CUD），或肉碱转运障碍（CTD），是由于SLC22A5基因突变引起高亲和力钠依赖性肉碱转运体（OCTN2）蛋白功能缺陷，尿中肉碱排出增加，血液、组织、细胞内肉碱缺乏，从而引起脂肪酸β氧化缺陷的疾病。PCD患病率具有明显种族差异。美国报道患病率为1/20000~70000[1]、日本为1/40000[2]、澳大利亚为1/120000[3]，该病在法罗群岛患病率最高，为1/300[4]，中国报道的新生儿筛查PCD患病率约为1/20000~45000[5,6]。我国上海新华医院报道发病率为1/345...

《2019版：直肠癌规范化诊疗指南完整版》摘要本指南规范了直肠癌诊治流程适用于农村重大疾病医疗保障定点医院。内容涵盖：1术语与缩略语：解释了“直肠系膜”、“TME（全直肠系膜切除术）”和“CEA（癌胚抗原）”等术语。2诊断：病因包括环境因素和内在因素高危人群包括有肠道症状者、大肠癌高发区中老年人等。临床表现以便血、便频及大便变形多见直肠指诊至关重要。辅助检查有内镜、X线、B超、CT、MRI及实验室检查等。分类和分期采用Dukes分期和TNM分期。诊断需结合高危因素与肠镜检查鉴别诊断需排除其他肠道疾病。3治疗：以手术为主辅以放疗、化疗和靶向治疗。手术方法包括局部切除、根治性切除术等需根据病情和病人状况选择。放射治疗用于术前术后辅助治疗等。化学治疗包括辅助化疗和转移性直肠癌的全身化疗。4随访：强调治疗后定期复查的重要性。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）2019.1.30国家卫生计生委合理用药专家委员会China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。2017年，欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）STEMI患者的管理指南表明，STEMI发病2h内溶栓效果与直接PCI相当，且如不能在120min内行直接PCI开通梗死血管，则推荐在10min内静脉溶栓甚至院前溶栓。如不能在首次医疗...

《癌性爆发痛专家共识（2019年版）》摘要疼痛是肿瘤患者常见症状约80的肿瘤患者会出现癌痛其中3395会发生癌性爆发痛（BTcP）。BTcP严重影响患者日常活动、生存质量及治疗依从性增加医疗支出且常提示临床预后较差。它是一种难治性癌痛具有不可预测性、病理机制复杂、解救性药物有滞后性等特点。共识明确了BTcP的定义与诊断标准推荐2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会的定义并提出三个确诊条件。BTcP分为事件性、自发性两类剂量末期疼痛不宜认为是其亚型。目前暂无公认恰当的评估量表全面评估应涵盖多方面国内常用一维评估工具国外常用多维评估量表。治疗上病因治疗很重要但中晚期肿瘤患者病因治疗困难需及时对症治疗。国内以传统即释吗啡为主要解救药物但存在不足推荐患者自控镇痛技术。BTcP治疗还涉及多种药物局部靶点治疗也有效。药物治疗分肠内、肠外给药途径各有特点。对于阿片类药物疗效欠佳的BTcP可联合非阿片类止痛药物及辅助药物。此外BTcP的微创介入治疗缺乏证据可参考难治性癌痛专家共识。同时要对阿片类药物解救药物进行风险评估及管理。

《2019中国脑血管病临床管理指南》急性缺血性卒中再灌注治疗解读摘要1溶栓时间窗：3小时和35小时静脉溶栓时间窗有获益6小时内rtPA静脉溶栓能增加患者良好预后但绝大部分获益在3小时内。近年强调“组织窗”45小时后多模式MRI或CT选择性溶栓成热点WAKEUP研究有阳性结果ECASS4EXTEND研究阴性EXTEND研究显示459小时及醒后卒中患者影像学指导下选择性溶栓有获益但患者多是大血管闭塞可能更需要取栓故指南对延长溶栓时间窗无明确推荐。2溶栓流程与处理：溶栓时应密切监护生命体征紧急处理颅内压增高等情况做好呼吸、心电、体温、血压、血糖管理。3给药剂量与方法：rtPA09mgKg静滴严密监护定期评估。4指南推荐：涵盖年龄与时间窗、出血风险、病情严重性、手术外伤史、症状起因、血管疾病、心脏疾病、肿瘤、孕产期等多方面情况给出了不同条件下静脉rtPA溶栓的建议。5取栓指南推荐：发病6h符合条件强烈推荐机械取栓；部分适宜患者可在静脉溶栓基础上动脉溶栓；有血管内治疗指征尽快治疗静脉溶栓禁忌者可机械取栓等。

2020版：肝硬化门静脉血栓管理专家共识(完整版)门静脉血栓(portalveinthrombosis，PVT)是指门静脉主干和(或)门静脉左、右分支发生血栓，伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成。急性PVT易导致肠系膜缺血，甚至肠坏死等严重不良结局；慢性PVT可导致门静脉闭塞或门静脉海绵样变性，继发门静脉高压。肝硬化患者PVT发病隐匿，常在体格检查或筛查肝癌过程中偶然被发现，需要与恶性肿瘤导致的癌栓鉴别。由于肝硬化本身存在凝血功能障碍和出血风险的矛盾，肝硬化PVT患者的抗凝治疗难以实施。尽管越来越多的研究表明抗凝治疗可促进门静脉再通，改善肝功能，但肝硬化PVT患者抗凝治疗的最佳时机和药物仍未确...

2020版：静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识（全文）一、概述静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE），两者是同一疾病在不同发病阶段和不同组织器官的表现方式[1]。DVT是指深部静脉的血液发生凝固，形成血栓，引起相应血管血液回流障碍的临床综合征。当血栓脱落后，栓子可顺着血流进入肺动脉，引起PTE。据统计[2]，PTE的栓子中，约90%来源于下肢深静脉系统，而来自其他部位的血栓很少。因此，有效地预防下肢DVT，就能够有效地预防PT...

《中国肝癌多学科综合治疗专家共识（2020版）》摘要肝癌是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因多数患者存在乙型肝炎病毒感染和肝硬化背景且诊断时多属中晚期病情复杂预后差5年总体生存率不足15。近年来单一治疗方法已现“天花板效应”亟需多学科联合治疗。在此背景下中国抗癌协会肝癌专业委员会组织全国专家撰写了《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》。共识在《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》框架下整合了其他共识、指南的最新进展重点在于建立多学科诊疗团队（MDT）和对不同分期肝癌如何开展多学科综合治疗进行细化。共识指出肝癌治疗更需要MDT模式原因包括：肝癌本身的复杂性、治疗方法的多样化、治疗体制现状以及我国肝癌MDT发展现状。共识详细描述了肝癌MDT的构建与运行包括参加科室、人员组成、服务对象、实施流程与运行管理等并提出了肝癌多学科综合治疗的原则如分期治疗、局部与系统治疗并重、循证医学、规范与个体化结合、兼顾生存率与生存质量以及中西医结合等。共识还针对各临床分期肝细胞癌提出了多学科综合治疗推荐为临床一线提供了全面、实操性强的指导。

《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020版）》指出中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者免疫功能低下炎症症状常不明显发热可能是感染唯一征象若未及时恰当治疗感染相关死亡率高。因此充分认识此类患者风险、诊断方法及抗菌药物合理使用对降低发生率和死亡风险至关重要。2016年版指南4年来对临床诊疗发挥了很好的指导作用但期间国际国内诊疗理念有变我国在病原学尤其是耐药菌监测方面积累了大量数据且新型靶向药物及免疫治疗带来新危险因素。因此中华医学会血液学分会等参考ECIL、IDSA等指南结合我国细菌流行病学、耐药菌监测数据及抗菌药物临床应用经验对2016年版指南进行了修订。

2020年40岁及以上女性避孕指导专家共识摘要40岁及以上女性完成生育后仍需长期避孕此阶段女性卵巢功能衰退、全身系统性疾病风险增加避孕方法选择具有特殊性需兼顾高效避孕与防病治病。一、生理特点及避孕必要性此阶段女性卵巢功能衰退月经不规律异常子宫出血增多且仍是排卵人群是非意愿妊娠高风险人群同时妊娠后母儿不良结局风险显著增加需要落实高效、安全、长效的避孕方法。二、避孕方法选择（一）首要推荐长效可逆避孕方法1含铜宫内节育器：高效、长效可逆可能减少癌症风险但有月经异常等副作用。无禁忌证女性可推荐使用。2单纯孕激素避孕方法：不含雌激素保护子宫内膜缓解痛经。左炔诺孕酮宫内缓释系统高效且副作用小皮下埋植剂高效且操作简单醋酸甲羟孕酮注射液可抑制排卵但长期应用可能导致骨密度下降50岁以上女性不建议使用。（二）次要推荐避孕套需强调坚持和正确使用。（三）其他方法女性绝育术是永久性避孕方法40岁及以上已完成生育计划夫妇可选；不常规推荐复方甾体激素避孕方法、自然避孕法、外用避孕药；紧急避孕是避孕失败的补救措施。

2020年版运动疗法治疗颈痛的中国专家共识摘要:颈痛（neckpain）是成年人慢性病中最常见的健康问题之一，发病率高达71%。《“健康中国2030”规划纲要》要求：广泛开展全民健身运动，加强体医融合和非医疗健康干预。为进一步加强体医融合，提高运动疗法改善颈痛的治疗水平，来自中国康复科学、骨科以及运动科学等领域的专家组制定了“运动疗法治疗颈痛的中国专家共识”。经检索国内外常用电子数据库，参考国际常用的证据水平进行分级，结合中国正积极倡导的“非医疗健康干预”和“体医融合”，该专家共识提出了符合中国特色的运动疗法治疗颈痛的规范和推荐建议，指导物理治疗实践和推行体医融合理念。关键词:运动疗法；颈痛；...