临床医学

中国老年糖尿病诊疗指南(2024)学习笔记（下）目录老年糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或危险因素的综合管理老年糖尿病的急性并发症老年糖尿病的共患疾病老年糖尿病的多重用药老年糖尿病的特殊情况123456老年糖尿病慢性并发症的筛查与处理老年1型糖尿病及相关问题糖尿病管理相关技术78一、筛查及评估ASCVDT2DM患者心血管疾病的风险是非糖尿病患者的2倍以上T2DM患者主要的致残和致死原因优先选择对心血管具有保护作用的降糖药物建议患者每次就诊时进行血压监测，至少每年进行一次ASCVD危险因素的系统评估二、心血管危险因素管理体重管理兼顾体重指数和身体成分血脂异常建议老年糖尿病患者加用他汀治疗抗血小...

《中国狼疮肾炎诊疗指南2019版》摘要厦门市第五医院风湿免疫科冯亮华介绍了《中国狼疮肾炎诊疗指南2019版》要点：系统性红斑狼疮（SLE）是常见系统性自身免疫性疾病肾脏是其最常受累器官。我国近半数SLE患者并发狼疮肾炎（LN）是终末期肾脏病常见病因及SLE患者死亡重要原因。诊断上SLE患者应早期识别肾脏受累有LN临床表现且未行肾活检者推荐活检高危患者至少3个月监测1次。满足蛋白尿、细胞管型等异常可诊断LN肾活检病理显示免疫复合物介导的肾小球肾炎可进一步确诊。病理类型推荐2003年国际标准并采纳2018年部分修订意见建议增加狼疮足细胞病和狼疮血栓性微血管病（TMA）两个特殊病理类型。治疗方面LN需连续长期治疗诱导治疗个体化维持治疗至少3年定期随访调整方案。激素和硫酸羟氯喹应作为基础用药治疗方案和药物剂量需个体化选择。不同病理类型LN优先选择的诱导和维持治疗方案不同顽固性LN建议重复肾活检调整方案复发患者建议再次使用原方案或不含CYC的方案。同时强调非免疫抑制措施的应用加强感染预防和监控并对LN患者妊娠管理提出建议。

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范：乳腺癌筛查指南1　乳腺癌筛查指南（附录Ⅰ）1.1　乳腺癌筛查的定义、目的及分类⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。⑶筛查分为机会性筛查和群体筛查。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。1.2　妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄⑴机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将...

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)简介提出草案2006.06专家评审2006.09共识会议2006.1107版发布及巡讲2007.04-2007.1209版修订2008.1011版修订2011.0413版修订2013.0515版修订2015.0717版发布2017.10《乳腺癌诊治指南与规范》CACAGuidelineforBreastCancer中国抗癌协会（CBCS）乳腺癌诊治指南与规范自2007年首次发布，每两年更新一次，2017年已是第六版。《乳腺癌诊治指南与规范》目录更新：病理诊断报告的规范性前哨淋巴结活检和腋窝清扫的时机选择保乳患者的筛选标准规范术前新辅助治疗方案内分泌...

《中国抗癌协会肝门部胆管癌诊治指南讨论稿》摘要本指南讨论稿围绕肝门部胆管癌展开涵盖多方面内容：1流行病学危险因素：已确定因素有麝猫后睾吸虫感染、原发性硬化性胆管炎等；可能因素包括华支睾吸虫感染、HIV感染等。2病理分型：大体类型分硬化型、结节型、乳头型乳头型预后相对较好。显微镜下胆管腺癌为主细胞分化程度等是影响预后因素。3诊断：早期症状不明显实验室诊断推荐肿瘤标志物CA199联合CEA和CA125可提高鉴别诊断率。影像学诊断中B超、CT、MRI各有优势PETCT对晚期肿瘤转移诊断有价值DSA、PTC、ERCP等有创检查手段诊断价值高但有局限。4术前特殊准备：PTBD胆道引流是拟行大部肝切除的梗阻性黄疸患者术前首选引流方式；ERCP胆道引流首选鼻胆管引流；PVE可降低扩大肝切除术后肝衰竭及死亡率实施有严格条件。

《中国抗癌协会：乳腺癌全身治疗指南（系列十）》摘要本部分为中国抗癌协会发布的乳腺癌全身治疗指南中关于术后辅助全身治疗的内容。乳腺癌术后辅助全身治疗选择需综合多方面因素包括复发风险个体化评估、肿瘤病理学分子分型及对不同治疗方案的反应性。其中乳腺癌术后复发风险分组（见表2）是制定全身辅助治疗方案的重要依据可全面评估患者术后复发风险高低分为低度和中度风险组低度风险需满足转移淋巴结阴性且同时具备病灶大小（pT）2cm等6条；中度风险为转移淋巴结阴性且至少具备6条中的1条。乳腺癌分子分型判定见表3术后辅助全身治疗选择见表4医师应依据治疗反应性参考患者术后复发风险来选择相应治疗。

中国抗癌协会：浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南（系列七）　7　浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南　　7.1　浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术　　7.1.1　开展保乳治疗的必要条件　　⑴开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件，以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作（上述各科也可以分布在不同的医疗单位），并有健全的随访机制。　　⑵患者在充分了解全乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，知晓保乳后可能的局部复发风险，具有明确的保乳意愿。　　⑶患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等（必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况...

中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2023版)解读目录12345678910子宫内膜增生和子宫内膜癌子宫颈癌卵巢恶性肿瘤肺癌消化系统肿瘤血液系统肿瘤绝经的诊断及生殖衰老分期中国女性开始进入围绝经期的平均年龄为46岁，绝经的平均年龄在48~52岁，约90%的女性在45~55岁之间绝经40~45岁之间绝经称为早绝经。生殖衰老分期生殖衰老研讨会分期+10（STRAW+10）分期系统注：a在月经周期第2~5天取血检测；b依据目前采用的国际垂体激素标准的大致预期水平；↑表示升高；FSH表示卵泡刺激素；AMH表示抗苗勒管激素目录12345678910子宫内膜增生和子宫内膜癌子宫颈癌卵巢恶性肿瘤肺癌消化系统肿...

《酒精性肝病诊疗指南（2010年修订版）》摘要酒精性肝病是长期大量饮酒导致的肝脏疾病可发展为肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭严重危害人民健康。为规范其诊疗中华医学会肝病学分会组织专家制定了本《指南》。我国缺乏酒精性肝病全国性调查资料但地区性调查显示其患病率呈上升趋势已成为不可忽视的问题。影响酒精性肝损伤进展的危险因素包括饮酒量、年限、品种、方式及性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传、营养状况等。临床诊断标准包括长期饮酒史、非特异性临床症状、血清指标升高、肝脏B超或CT典型表现及排除其他肝病。符合相关标准可诊断酒精性肝病并进一步分型。影像学检查可反映肝脏情况但难以区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎。组织病理学诊断依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化分类诊断报告应包括肝脂肪变、炎症、肝纤维化分级。

《中国紧张型头痛诊断与治疗指南（2023版）》解读摘要如下：该指南针对紧张型头痛这一常见原发性头痛疾病给出了全面指导。紧张型头痛患病率高严重影响患者生活质量和工作效率其发病可能与精神心理、肌肉收缩、神经递质等因素有关表现为轻至中度持续性或阵发性头痛常伴头周紧箍感。新版指南明确并细化了诊断标准提高了诊断准确性同时优化了治疗策略强调个体化治疗和综合干预并突出心理干预的重要性提倡采用认知行为疗法等心理干预手段。治疗方面包括急性发作期治疗、预防性治疗、伴随症状治疗、心理治疗、物理治疗及生活方式调整。此外指南还涵盖了患者管理与教育建议全面评估患者情况制定个性化方案并定期随访。在实施上指南提出规范诊疗流程、关注患者心理健康、加强宣传教育、强化跨学科合作等建议并展望了精准诊断与治疗、创新药物研发、非药物治疗拓展等未来方向。

《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》指出结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一筛查与早诊早治是降低死亡率的有效措施。其发生多遵循“腺瘤—癌”序列有510年早期诊断窗口。早期癌指癌细胞局限于黏膜固有层以内或穿透黏膜肌层浸润至黏膜下层但未累及固有肌层癌前病变包括腺瘤性息肉等。危险因素有结直肠癌家族史、炎症性肠病、红肉和加工肉类摄入、糖尿病、肥胖、吸烟、大量饮酒等；保护因素有服用阿司匹林、膳食纤维等摄入、合理体育锻炼等。结直肠癌有腺癌等多种组织学分型病理分期分0期等多期。一般风险人群无特定风险因素散发性高危人群需综合判定遗传性高危人群包括多种综合征。筛查工具中结肠镜是金标准FIT、乙状结肠镜等也有适用场景。推荐每510年一次结肠镜检查等。早期治疗手段上对不同直径和类型的病变推荐圈套器切除术、EMR、ESD等治疗方式。

《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2018版）》摘要肝脏是结直肠癌血行转移主要靶器官部分患者确诊时即合并肝转移绝大多数肝转移灶初始无法根治性切除。未经治疗者中位生存时间仅数月无法切除者年生存率低肝转移灶完全切除或达无疾病证据（NED）状态者中位生存时间延长年生存率较高。结直肠癌肝转移分同时性和异时性。确诊时肝转移诊断常规需肝脏超声和增强腹部等影像学检查高度怀疑但不能确诊时加行血清等检查。根治术后肝转移监测包括病史询问、体格检查、肝脏超声、肿瘤标志物检测及胸、腹、盆腔增强扫描等。预防方面根治性手术是预防肝转移重要环节。中低位直肠癌新辅助治疗有联合放化疗、单纯短程放疗等方式。非转移性结直肠癌患者根治术后根据不同情况选择辅助治疗。治疗上手术完全切除肝转移灶是最佳方法符合条件者应接受手术部分最初无法切除者经治疗后可适时手术。新辅助治疗可提供“窗口期”、增加手术机会等但也可能造成肝脏损伤等。对于无法达到NED状态者综合治疗可延长中位生存时间、改善生命质量。

中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023年）结直肠癌肝转移的诊断与随访（一）结直肠癌肝转移的定义按照国际共识：同时性肝转移（synchronouslivermetastases）是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（metachronouslivermetastases）。本指南为便于诊疗策略的制定，将按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。结直肠癌肝转移的诊断与随访（二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的患者，除血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏超声...

中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2018版）结直肠癌肝转移肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官有１５％～２５％结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移。另１５％～２５％的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移。其中绝大多数（８０％～９０％）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。结直肠癌肝转移的预后未经治疗的肝转移患者中位生存时间仅６.９个月，无法切除患者的５年生存率低于５％。肝转移灶能完全切除［或可以达到无疾病证据（ｎｏｅｖｉｄｅｎｃｅｏｆｄｉｓｅａｓｅ，ＮＥＤ）状态］患者的中位生存时间为３５.０个月，５年生存率可达３０％～５７％。结直肠癌肝转移的分类同时性肝转移（ｓｙｎｃｈｒｏｎｏｕｓｌｉｖｅ...

《中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南更新》第五章聚焦放射治疗2015版指南指出：高级别胶质瘤术后应尽早开始放化疗推荐采用3DCRT或IMRT技术进行局部放疗总剂量5460Gy并同步进行TMZ化疗随后进行6个周期的TMZ辅助化疗。低级别胶质瘤放疗总剂量为4554Gy建议根据患者预后风险高低制定治疗策略。大脑胶质瘤病治疗标准未确定手术可取病理和减瘤减压主要依赖个体化的放疗和或化疗。室管膜瘤手术是首选放疗是WHOIIIII级室管膜瘤术后主要辅助治疗间变性室管膜瘤需根据脊髓MRI和CSF检查结果决定照射范围。此外2015版指南还更新了放疗靶区设定方法、高级别胶质瘤患者治疗策略及大脑胶质瘤病、室管膜瘤的放疗靶区建议。

《中国加速康复外科临床实践指南（2021）》摘要《中国加速康复外科临床实践指南（2021）》介绍了加速康复外科（ERAS）的定义即以循证医学为基础通过多学科协作优化围术期处理的临床路径减少应激反应、术后并发症缩短住院时间促进患者康复。其核心是以患者为中心贯穿诊疗全过程有助于提高患者围术期安全性及满意度。ERAS核心项目及措施包括：术前：开展宣教、戒烟戒酒、访视评估、预康复、营养支持、抗血栓治疗、合理禁食禁饮、肠道准备等纠正贫血评估衰弱、认知功能控制炎症进行心理干预。术中：预防性应用抗生素做好皮肤准备选择合适麻醉方法、药物实施低阿片多模式镇痛、炎症管理、气道管理与肺保护、脑保护、输液及循环管理、体温管理保障手术质量控制血糖合理留置鼻胃管、腹腔引流管、导尿管进行个体化液体治疗。术后：采用多模式镇痛防治PONV尽早恢复饮食进行血液管理鼓励早期下床活动制定出院标准加强随访及结果评估建立ERAS评估系统。实施中应结合实际情况秉承安全第一原则。

《中国诊疗指南（2018年版）》中吴鸿飞对急性早幼粒细胞白血病（APL）进行了详细阐述。APL是特殊类型的急性髓系白血病有特异性染色体易位t（1517）（q22q12）形成PMLRAR融合基因导致细胞分化阻滞和凋亡不足。APL多见于中青年临床表现凶险但近三十年来全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化应用已使其成为基本不用造血干细胞移植即可治愈的白血病。初诊患者入院需评估病史、体征并进行实验室检查包括血液检查、骨髓检查（细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学、分子生物学检测）等。诊断依据FAB分型、WHO2016年分型及染色体、分子生物学检测。治疗方面低（中）危APL患者首选ATRA砷剂治疗方案高危患者则采用ATRA砷剂化疗诱导、巩固、维持治疗。复发患者一般采用亚砷酸ATRA蒽环类化疗再次诱导治疗。此外指南还涵盖了支持治疗、砷剂不良反应监测、疗效评价和监测等内容。

《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南》指出急性早幼粒细胞白血病（APL）是特殊类型的急性髓系白血病其发生主要与PMLRAR融合基因导致的细胞分化阻滞和凋亡不足有关。APL多见于中青年临床表现凶险易引发出血和栓塞。近三十年来由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化应用APL已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病。初诊患者入院需进行全面评估包括病史体检、血液检查、骨髓检查（含细胞形态学、组织化学、免疫分型、细胞遗传学、分子生物学）等。诊断依据包括FAB分型、WHO分型、染色体易位及PMLRAR融合基因检测等。其中检测PMLRAR融合基因是诊断APL最特异、敏感的方法之一也是治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测最可靠的指标。此外指南还提出了基于ATRA联合化疗作为一线治疗模式下的预后分层标准。

中国急性胰腺炎诊治指南解读2019摘要一、病因与发病机制急性胰腺炎（AP）是胰腺的急性炎症和细胞损害过程常见病因包括胆石症、酒精、高脂血症（占70以上）其他病因包括自身免疫性、先天性、医源性等。发病机制涉及胰酶原不适时提前激活包括共同通道梗阻、十二指肠反流、酗酒、胰管梗阻、高脂血症等导致胰腺自身消化和炎症反应。二、分类与诊断AP分为轻症（MAP）、中度重症（MSAP）、重症（SAP）和危重急性胰腺炎（CAP）。诊断标准包括临床表现、血清淀粉酶和脂肪酶升高、影像学改变。完整诊断应包括分类、病因和并发症。三、并发症AP并发症包括局部和全身并发症如全身炎症反应综合征（SIRS）、器官功能衰竭、脓毒症、腹腔内高压（IAH）、腹腔室间隔综合征（ACS）、胰性脑病等。四、治疗1MAP治疗：以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗为主。2MSAP及SAP治疗：需器官功能维护、应用抑制胰腺分泌和胰酶抑制剂、早期肠内营养、合理使用抗菌素、处理局部及全身并发症、镇痛等。3早期液体复苏：采用“目标导向治疗”策略避免过度补液。4其他治疗：包括呼吸机辅助呼吸、持续性肾脏替代治疗（CRRT）、腹腔间隔室综合征处理、外科干预治

急性胰腺炎（AP）是消化系统常见危重疾病病死率约5重症急性胰腺炎（SAP）病死率更高。AP按临床表现和预后分三类：轻症AP（MAP）无器官功能衰竭及并发症病死率极低；中度重症AP（MSAP）伴有一过性器官功能衰竭或并发症需定期监测；重症AP（SAP）伴有持续器官功能衰竭病死率极高。危重AP（CAP）伴有持续器官衰竭和感染病死率极高。目前关于AP应采用三分类还是四分类尚未统一。AP病因多样常见病因包括胆石症、酒精性高三酰甘油血症性AP日渐增多。AP主要症状为腹痛还有恶心、呕吐等并发症包括局部和全身并发症。AP诊断包括分类、病因和并发症。治疗方面MAP以禁食、抑酸等为主MSAP及SAP需器官功能维护、抑制胰腺外分泌等措施。具体治疗包括器官功能维护、营养支持、抗菌药物应用、益生菌应用、胆源性胰腺炎内镜治疗、局部和全身并发症处理、中医中药治疗、外科手术治疗及止痛措施等。