内科

脑出血后遗症临床路径摘要：本临床路径针对第一诊断为脑出血后遗症（ICD10编码：I69101）的患者。诊断依据参照2010年《中国急性脑出血诊治指南2010》疾病分期包括急性期（发病2周以内）、恢复期（发病2周至6个月）和后遗症期（发病6个月以上）。治疗方案选择中西医结合治疗标准住院日为28天。进入路径标准包括第一诊断符合脑出血后遗症其他疾病诊断不影响本路径实施且排除由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑血管病患者。入院检查项目包括必需检查项目如血常规、尿常规、心电图等以及根据病情需要的可选择检查项目。治疗方法涵盖静脉滴注脑代谢改善及神经营养药、中药注射液、口服中药、针灸、推拿等同时注重内科基础治疗、康复训练和辨证施护。临床路径表单详细记录了患者住院期间的诊疗工作、重点医嘱和护理工作包括三级医师检诊、康复治疗方案的制定、医嘱执行、病情观察、康复训练指导及出院注意事项等。变异记录用于记录治疗过程中的特殊情况。

随着我国经济快速发展人口老龄化加剧脑血管病已成为危害中老年人健康的主要疾病其中脑出血是急性脑血管病中最严重的一种起病急、病情凶险、死亡率非常高。脑出血发生的原因主要与脑血管病变有关如高血脂、糖尿病、高血压等早期死亡率很高幸存者多数留有后遗症。脑出血的常见病因包括高血压病、脑血管淀粉样变、颅内动脉瘤和脑血管畸形、颅内恶性肿瘤、血液疾病、抗凝剂和纤溶剂等。高血压病人、糖尿病人、心脏病人、血脂代谢紊乱者、吸烟与酗酒者、长期疲劳、精神紧张者易患脑中风。当突然出现运动和语言障碍、呕吐、意识障碍或抽搐、眼部症状、严重头痛头晕等症状时要警惕脑出血的发生。突发脑出血时应立即拨打急救电话采取措施保持呼吸通畅安抚病人情绪注意病情变化不擅自给病人服药。脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压等康复治疗宜尽早进行。预防脑出血要控血压、调情志、避劳累、择饮食、戒烟限酒、防便秘、适冷暖、降体重。食疗方面中风患者主食以五谷杂粮、蔬菜为主多食含维生素C、钾、镁、纤维素等食物控制食盐摄入量。

脑出血合并急性心肌梗死2例摘要本文报道2例脑出血合并急性心肌梗死（AMI）病例。急性脑血管病可侵犯植物神经中枢引起体液调节功能紊乱导致心脏活动改变引发“脑心综合征”其中AMI较为罕见。例1患者69岁突发头痛伴左侧肢体无力诊断为右侧丘脑出血入院时心电图正常入院第15天突发AMI抢救无效死亡。例2患者61岁突发意识不清诊断为左侧颞顶叶脑出血及蛛网膜下腔出血入院第9天突发AMI抢救无效死亡。脑出血合并AMI发生机制主要与植物神经功能障碍有关包括迷走神经及有关区域病变、电解质失调及心肌营养障碍、儿茶酚胺分泌增加等。此类患者临床症状常不典型易被脑出血症状掩盖。因此对脑出血患者必须常规行心电图检查并持续心电监护。治疗时需兼顾脑出血与AMI适当掌握脱水药物用量禁用溶栓药。此2例患者病情发展快虽积极治疗仍死亡。

患者为56岁男性宿迁市宿城区龙河镇人因“左侧肢体活动受限一月”入院。一月前患者突发左侧肢体活动受限及言语不清市人民医院头颅CT示右侧基底节区脑出血诊断为“脑出血、高血压病3级极高危、2型糖尿病”手术治疗后好转出院。今到我院就诊查随机血糖183mmolL。患者有十年余高血压病史血压最高达170100mmHg血压控制欠佳。入院查体见左侧肢体肌力1级肌张力减低活动受限左侧巴氏征阳性。辅助检查示头颅CT右侧基底节区脑出血随机血糖183mmolL。初步诊断为脑出血、高血压病3级极高危、2型糖尿病。鉴别诊断需考虑脑梗死及脑部占位性病变。治疗计划包括完善检查、营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等。治疗期间患者症状稍有好转但血脂偏高予辛伐他汀片降脂。患者出现胸闷心慌查心电图提示T波改变考虑冠心病建议上级医院进一步检查。后续治疗继续对症支持患者病情平稳但胸闷心慌反复出现与患者及家属交代病情后建议转上级医院进一步诊治。

脑出血是严重疾病中老年人为高发人群4070岁为主要发病年龄主要由脑血管病变、硬化引起与高血脂、糖尿病、高血压、血管老化、吸烟等有关。患者常因情绪激动或用力时突然发病表现为失语、偏瘫重者意识不清半数以上伴有头痛、呕吐。高血压是脑出血的主要原因约95的脑出血患者有高血压病史。脑出血占脑血管病的405080发生在大脑半球。出现一侧身体麻木、无力、活动不便嘴歪、流涎突然讲不出话或听不懂别人话短暂性视物模糊头晕甚至晕倒等先兆症状时患者要重视但不过度紧张及时就医。突发脑出血时要保持镇静让患者平卧头偏向一侧松解衣领和腰带保持空气流通注意保暖或降温必要时拉出舌头冷敷头部就地处理大小便失禁平稳送医。预防脑出血要生活规律控制血压保持良好心态注意饮食预防便秘防止劳累注意天气变化经常动左手密切注意身体变化。与失语患者沟通时说话要慢且清晰鼓励其说话用手势及面部表情辅助。饮食方面应限制动物脂肪和胆固醇高的食物多吃植物油、蛋白质、新鲜蔬果、含碘食物控制食盐摄入忌用兴奋性食物。

脑出血患者住院宣教摘要：入院第一天向患者家属进行入科介绍包括病区环境、住院安全指导等并解释相关检查内容及大小便留取方法。指导患者禁食禁水讲解脑出血相关知识及与高血压的关系进行心理护理。入院后二至三日解释术后吸氧及心电监护原因指导患者保持头高脚低位绝对卧床休息。继续禁食禁水说明用药目的包括控制血压、防止继续出血等。教育患者避免颅内压升高的措施使用床栏、约束带的安全防护措施保持肢体功能位置保持病房安静。入院后四日至出院前一天解释治疗、护理目的及配合要点说明主要用药目的指导患者进食易消化吸收的流食或半流食进行床上被动活动以防止下肢静脉血栓形成并预防并发症。出院当日给出院指导包括避免情绪激动、保持心情舒畅、注意劳逸结合等强调康复训练的重要性并建议定期测量血压及时治疗相关疾病。

脑出血是非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血发病率和死亡率极高。病因方面最常见的是高血压和动脉硬化其他少见病因包括脑梗死出血、先天性脑血管畸形等好发于5060岁人群。治疗上可采取内科或外科治疗。内科治疗急性期主要是防止再出血减轻并控制脑水肿维持生命机能和防治并发症包括保持呼吸道通畅、稳定血压、降低颅内压和控制脑水肿、头部降温、过度换气、使用脱水剂、保证营养等。手术治疗旨在清除血肿降低颅内压解除脑疝改善脑血液循环。饮食指导上发病12小时内禁食急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量饮食恢复期患者饮食清淡、低盐、低脂。活动指导方面急性期应绝对卧床休息生命体征平稳后应开始主动训练。此外需警惕脑疝和消化道出血等并发症。出院后病人及家属应掌握防治脑出血的知识定期复查坚持服药保持良好生活习惯一旦发现脑出血先兆应立即就诊。

面瘫（面神经炎）诊疗方案2016年摘要面瘫中医称面瘫病西医称面神经炎特征为口角歪斜、目不能闭合。中医认为主要由脉络受损或痹阻所致西医则认为由感染、特发性等多种原因引起面部神经痉挛麻痹。本病好发于成年人以单侧患病多见。中医诊断参照《针灸学》西医诊断参照《神经病学》。疾病分期分为急性期（发病15天以内）、恢复期（发病16天至6个月）和联动期、痉挛期（发病6个月以上）。证候诊断包括风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证。鉴别诊断方面中医需与中风病、面痛病区分西医则需鉴别周围性与中枢性面瘫及三叉神经痛。治疗方案包括：1西医治疗：早期改善局部血液循环消除炎症和水肿后期促进神经机能恢复。急性期使用激素、抗病毒药物神经营养代谢药物配合理疗和护眼措施。2中医治疗：辨证选择口服中药汤剂如麻黄附子细辛汤、大秦艽汤等。3针灸治疗：采用循经与面部局部三线法取穴根据不同分期和证候调整取穴和刺法。4其他疗法：电针、灸法、拔罐、穴位贴敷、耳穴压豆等。疗效评价分为痊愈、显效、有效和无效四级。

《面瘫（面神经炎）诊疗方案2016年》摘要如下：面瘫（面神经炎）是常见病中医称面瘫病西医称特发性面神经麻痹。中医认为由正气不足、脉络空虚风邪乘虚而入中络或气血痹阻所致西医认为由感染、特发性、肿瘤性、神经源性等多种原因形成面部神经痉挛麻痹所致。本病好发于成年人单侧患病多见。中医诊断标准参照《针灸学》西医诊断标准参照《神经病学》。疾病分期包括急性期（发病15天以内）、恢复期（发病16天至6个月）和联动期、痉挛期（发病6个月以上）。证候诊断有风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证和气虚血瘀证。需与中风病、面痛病、中枢性面瘫及三叉神经痛等鉴别。西医治疗早期以改善局部血液循环消除面神经的炎症和水肿为主后期以促进神经机能恢复为主包括激素治疗、抗病毒治疗、神经营养代谢药物应用、理疗和护眼等。中医治疗包括辨证选择口服中药汤剂如麻黄附子细辛汤、大秦艽汤、牵正散和补阳还五汤加减等。针灸治疗采用循经与面部局部三线法取穴不同时期采用不同治法。此外还有电针、灸法、拔罐、穴位贴敷和耳穴压豆等疗法。疗效评价分为痊愈、显效、有效和无效四级。

面瘫（面神经炎）诊断标准面神经麻痹又称为面神经炎、贝尔氏麻痹，亨特综合症，俗称“面瘫”、“歪嘴巴”、“歪歪嘴”、“吊线风”，是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，一般症状是口眼歪斜它是一种常见病、多发病，它不受年龄限制。患者面部往往连最基本的抬眉、闭眼、鼓嘴等动作都无法完成。一、分型1．中枢型为核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧），不能吹口哨和鼓腮等。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。2．周围型为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，...

面瘫（Facialparalysis）是一种复杂的面部疾病多由面部受凉、物理性损伤或病毒入侵引发表现为面神经发炎进而出现眼角下垂、口眼歪斜等症状。中医称其为面神经麻痹认为由风邪入中面部、痰浊阻滞经络所致；西医则认为由感染、特发性、肿瘤性、神经源性等多种原因引起。诊断包括中医和西医标准前者参照《针灸学》后者参照《神经病学》。疾病分期分为急性期（15天内）、恢复期（16天至6个月）、联动期和痉挛期（6个月以上）。证候诊断有风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证。鉴别诊断包括中风病、口僻、周围性与中枢性面瘫、RamsayHunt综合征等。治疗方案涵盖中药汤剂、针灸、电针、灸法、拔罐、刺络疗法、梅花针叩刺、理疗、穴位注射及自我训练。预防方面建议多食新鲜蔬果、减少光源刺激、多做功能性锻炼、坚持穴位按摩、热水泡脚、适当运动等。疗效评价标准包括HouseBrackmann面神经功能分级、中医症状疗效标准及面部残障（FDI）评分法。

面瘫疗效评价摘要：面瘫疗效评价参照《中医症状疗效标准》主要分为治愈、显效、好转和无效四个等级。治愈指临床症状和体征全部消失面部表情肌及动作恢复正常功能积分02分；显效为临床症状和体征基本消失大部分面部表情肌及部分动作恢复较好积分312分；好转指临床症状和体征有所改善面部表情肌及部分动作明显但不到位积分1323分；无效则指临床症状和体征无明显改善面部表情肌及动作无改善积分24分。评价方法采用面瘫自身健侧对照评分法对患者进入临床路径的第1天、15天、30天、60天分别进行中医症状评分积分评定。具体症状包括额肌运动、眼睑开合、鼻唇沟深浅、耸鼻运动、口角歪斜、鼓腮漏气、食物滞留、颈阔肌收缩功能、味觉障碍、听觉过敏、流泪不适以及下额角、耳部或乳突部疼痛等每项症状按03分进行评分最后根据总分评定疗效。

面瘫病（面神经炎）疗效评价表包含三个评价维度：1HouseBrackmann面神经功能分级标准（HB分级）：由美国耳鼻喉头颈外科学确立将面神经功能分为六级从I级（正常）到VI级（完全麻痹）依据面肌运动功能、静止时对称性、联带运动等病情特点进行分级。2中医症状疗效标准（面瘫自身健侧对照评分法）：针对面瘫症状、体征进行评分包括额肌运动、眼睑开合、鼻唇沟深浅等每项03分根据积分划分为轻度（112分）、中度（1323分）、重度（24分）。3面部残疾指数（FDI）调查问卷：评估患者面部肌肉功能对日常生活的影响包括进食、饮水、发音、眼部症状、口腔清洁等困难程度以及心理状态和社会活动参与度每项问题分6级评分。每个评价表均需记录患者姓名、评价时间、评价结果及评价医生以全面跟踪和评估面瘫病（面神经炎）的疗效。

面神经麻痹又称面瘫其中急性周围性面神经瘫痪最为常见发病率约为15—4010万各年龄段均可发病但20—50岁人群更为多见。其病因尚不完全明确目前有病毒感染、微循环障碍、变态反应三种学说糖尿病、遗传因素也与发病有关。由于发病后瘫痪部位涉及多处患者可能在不同科室就诊处理不当或不及时会遗留后遗症。目前对面瘫病情轻重程度分级、疗效评定缺乏统一标准不利于比较和总结。因此结合多年临床治疗经验及美国HouseBrackman标准制定了面神经麻痹的定位、评定及疗效标准。该标准通过详细定位损害部位结合基本体征评估面瘫程度将面肌功能状况分为六级疗效评定标准分为痊愈、显效、好转、无效四级为临床分级、估计预后及疗效评定提供了指导。

特发性面神经麻痹又称面神经炎或Bell麻痹是茎乳突孔内面神经非特异性炎症导致的周围性面瘫。病因尚未完全明确多数患者在局部受风寒或上呼吸道感染后发病与面神经管的解剖结构有关。当岩骨发育异常面神经管更为狭窄时面神经一旦缺血、水肿就易受压。病毒感染、自主神经功能不稳等也可导致面神经缺血、水肿。临床表现上本病多见于2040岁男性略多于女性常为单侧发病起病急晨起时发现流涎和口角歪斜。典型症状包括一侧面部表情肌瘫痪额纹消失眼裂变大等。面神经损害部位不同可出现不同症状如膝状神经节前损害时同侧舌前23味觉减退或消失；膝状神经节病变时有乳突部疼痛、耳廓和外耳道感觉迟钝等。鉴别诊断方面需与中枢性面瘫、GuillainBarre综合征及其他病因所致的周围性面瘫相区分。治疗原则为改善局部血液循环减轻面神经水肿缓解神经卡压促进神经功能恢复包括药物治疗、理疗、康复治疗、预防眼部并发症和手术疗法等。

面瘫中医又称“口眼斜”历代文献中病名多样如《黄帝内经》中的“口喁”、“卒口僻”唐前文献中的“口僻噼”等宋后“口眼斜”多见清代《针灸集成》中首次出现“面瘫”一词。面瘫起病急有一定自愈性但部分患者会有后遗症。病因病机分外感内伤：外感为风、寒、暑湿、火等邪气侵袭；内伤则伤于七情、饮食、劳逸致气虚、血虚、痰郁、内热、瘀血等实邪客于面部经络气血痹阻经筋功能失调而发病。本虚主要为气血不足邪实则包括风、寒、湿、热、痰等。经脉与经筋方面面瘫与循行于面颊部的经脉和经筋病变有关其中足阳明经脉最长足阳明和手太阳经筋分布最广临床施针多选此二经穴位。现代医家认为面瘫与脉络空虚、风邪侵袭阳明、少阳经筋失养相关病机多样如风邪袭络、痰热腑实、肝阳上亢等。诊断上面瘫患者一侧面部筋肉呆板麻木抬眉无力口角下垂歪向另一侧部分病程迁延日久可出现病侧筋肉挛缩。辨证分型多样初起实证多见后期虚实夹杂或虚证多见也常见瘀血阻络证型。

门静脉血栓形成（PT）指在门静脉主干及其分支形成的血栓是导致肝外型门静脉高压症的主要疾病临床较为少见近年来病例报告数日渐增多。病因复杂可能与全身或局部感染、门静脉淤血有关还可见于肝胆术后和脾切除术后临床上仍有半数以上病例病因不明。根据部位可分为肝内和肝外根据发病情况可分为急性和慢性临床上以继发性相对多见。临床表现以腹痛为主单纯的肝外门静脉阻塞最突出的症状为食管胃底静脉曲张出血因无特征性表现临床上很容易误诊。治疗上急性型宜行内科治疗如抗凝、祛聚、溶栓、解痉等慢性病例总目标是制止食管、胃底静脉的破裂出血抢救生命降低门静脉压力防止复发出血解除脾功能亢进。病程与预后与肝内门脉高压症相似肝功能受到一定程度的损害预后较差。肝外门静脉阻塞预后取决于血栓的性质、部位、大小以及有无上消化道出血和其是否能得到及时有效的控制。

扩张性心肌病是一侧或双侧心室扩大、收缩功能受损的临床综合症。诊断标准包括：起病缓慢有充血性心力衰竭表现；心界扩大心率增快心律失常；X线示心影扩大；心电图示心脏肥大、心肌损害、心律失常；超声心动图示心室内径扩大室壁运动减弱左心室射血分数减至50以下；心脏电机械图检查示PEPLEVT增大；需排除风湿性、高血压性、先天性、冠状动脉性心脏病等。鉴别诊断需注意：风湿性瓣膜病与扩张性心肌病杂音、X线、心电图、超声心电图表现不同且扩张性心肌病心力衰竭控制后心界显著缩小可能性大；心包积液与扩张性心肌病心脏浊音界、X线、心电图、超声心动图表现有差异；慢性病毒性心肌炎与扩张性心肌病临床表现相似但心内膜心肌活检可助鉴别；肺源性心脏病与扩张性心肌病在肺动脉高压、右心衰竭时表现相似但慢性肺源性心脏病病人多有长期呼吸道疾病史不难鉴别；继发性扩张性心肌病由全身性疾病引起具有各自原发病特征需先排除继发性心肌病才能诊断原发性心肌病。

老年临床痴呆量表（CDR）包含六个筛查项目用于评估老年人的健康状况：1食物摄入：询问过去3个月是否因食欲下降、消化系统问题、咀嚼或吞咽困难导致食物摄入减少分为严重减少、中度减少、无改变分别计0分、1分、2分。2体重减轻：询问最近3个月体重变化减轻3kg以上计0分减轻13kg计2分无减轻计3分另有“不知道”选项计1分。3移动能力：评估活动能力只能在床或椅子上活动计0分能离开床或椅子但不能外出计1分可以外出计2分。4心理压力或急性疾病：询问过去3个月是否遭受心理压力或急性疾病是计0分否计2分。5神经心理问题：评估精神紊乱或抑郁程度严重计0分中等计1分无问题计2分。6体重指数（BMI）：项目未给出具体评分标准。通过这些项目医生可以综合评估老年人的健康状况为制定治疗方案提供依据。

抗生素可能引发神经精神副作用理论上可穿透血脑屏障的药物均可能改变精神状态。美国纽约州阿尔巴尼医学中心AdrienneMRouiller和BenMLomaestro博士对此进行了探讨。抗生素可引发镇静、睡眠紊乱、意识混乱、谵妄、惊厥、心境改变、精神病发作及幻觉等症状高危因素包括高剂量使用、中枢神经系统疾病、高龄、肾功能异常等。氟喹诺酮类、头孢菌素类及大环内酯类风险最高头孢吡肟在ICU患者中风险达15高剂量克拉霉素在老年患者中超50。抗生素导致精神状态改变的确切机制不明可能直接影响神经递质系统也可能继发于其他副作用或与其他药物相互作用。美国FDA已发布安全警报建议监测氟喹诺酮类药物的中枢神经系统毒性。抗生素相关神经精神副作用的预防主要包括谨慎选用、个体化剂量、监测及合理限制用药时长。如怀疑精神状态改变与抗生素有关应考虑减量、换药或停用。大部分情况下停用后症状可在48小时内消失。文章还列举了头孢类抗生素脑病的定义、病因、发病机理、临床表现、诊断、治疗及预防措施强调在肾功能不全病人使用头孢菌素类抗生素时需加强对患者的观察和照护。