内科

作为一名医生以下是关于3H内或345HrtPA溶栓适应症、禁忌症、相对禁忌症的摘要：适应症需全部满足：1缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；2症状出现时间及PT值等条件（原文表述“症状出现17或PT15s1”可能有误需按实际情况调整）；348小时内未使用凝血酶抑制剂或xa因子抑制剂且实验室检查无异常；4血糖正常；5头CT或MRI未提示大面积梗死。相对禁忌症存在时需谨慎权衡溶栓风险与获益包括：轻型非致残性卒中、症状迅速改善的卒中、惊厥发作后神经功能损害、颅外段颈部动脉夹层、近2周内大型外科手术或严重外伤、近3个月内有胃肠或泌尿系统出血史、孕产妇、痴呆、既往疾病遗留较重神经功能残疾、未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤等。筛查医师需确认以上情况属实并由患者和（或）家属签字确认。

脑梗死临床路径摘要：一、标准住院流程：1适用对象：第一诊断为急性脑梗死（ICD10：I63）。2诊断依据：依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》包括急性起病、局灶神经功能缺损等症状并排除非血管性病因及脑出血。3治疗方案：根据指南包括一般治疗、改善脑血循环、神经保护剂、中医中药、并发症处理、早期营养支持及康复治疗以及启动二级预防措施。4住院日：标准住院日为710天。5进入路径标准：第一诊断需符合脑梗死编码其他疾病不影响路径实施时可进入。6检查项目：包括血常规、尿常规、肝功能等必需检查以及根据具体情况选择的其他检查。7用药选择：根据指南结合患者具体情况选择治疗药物。8出院标准：病情稳定且无需要住院治疗的并发症。9退出路径：病情危重需外科手术、颈动脉狭窄需干预、病情危重需转入ICU或出现严重并发症时退出路径。二、临床路径表单：表单详细记录了从住院第1天到出院日的主要诊疗工作、重点医嘱及病情变异记录包括询问病史、体格检查、完善病历、治疗、康复、宣教及出院准备等内容。

脑梗死临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑梗死((ICD-10:I63).（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。2.头颅CT证实颅内无出血改变。（三）选择治疗方案。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症。（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧。（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎。（4）控制血压。（5）降低颅内压。大面积脑梗死或后颅窝...

脑梗死健康宣教摘要：脑卒中发病率、患病率和死亡率随年龄增加而上升45岁后显著增加75岁以上者发病率是4554岁组的58倍。我国每年新发脑卒中病人近150万年死亡数近100万其中脑梗死病人约占70。脑梗死又称缺血性卒中由局部脑组织血液供应障碍导致。病因包括动脉粥样硬化、脑动脉炎等。危险因素涵盖高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、心血管疾病、吸烟饮酒、不良饮食和生活方式等。脑梗死危险信号包括一时性黑蒙、短暂性视力障碍、频频打呵欠、扭颈手麻症、短暂性脑缺血发作等。生活护理需保持床单元整洁协助病人定时翻身、拍背鼓励病人摄取充足水分和均衡饮食。安全护理要防止跌倒确保环境安全。康复护理应尽早进行包括早期康复干预、恢复期康复训练和综合康复治疗。饮食护理要鼓励病人进食选择高蛋白、高维生素食物限制脂肪和胆固醇摄入。预防复发需遵医嘱服药定期复查改变不良生活习惯适当运动注意保暖。

脑梗塞后遗症由血液和血管病变共同作用导致血栓堵塞脑动脉引起脑组织缺血缺氧坏死。后遗症包括语言障碍、智力及精神障碍、偏瘫等。治疗方面中药治疗包括活血化瘀、芳香开窍及双重治疗能改善血液病变及血管病变但不适用于急性期。西药治疗靶点单一多有耐药性及副作用急性期多以西药为主但不适合长期服用。抗血小板聚集类药物能防止血液凝固但易产生抗药性；钙离子拮抗剂疗效好但急性期应用可能加重症状。康复治疗旨在改善症状降低复发率需正规训练避免“误用综合征”。家用型肢体运动康复仪可模拟正常运动增强康复信心。治疗原则包括科学用药、尽早康复、日常生活训练及调整情绪。护理方面需针对语言不利、肢体功能障碍、口角歪斜等症状进行护理鼓励患者说话进行功能锻炼保持心情舒畅并配合药物治疗和按摩。同时患者应积极面对现实调整情绪进行康复训练以尽早重返社会。

单病种质量控制（脑梗死）实施方案摘要：单病种质量管理是规范临床诊疗、提升医疗服务的重要措施。本方案依据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》制定旨在加强医疗质量管理与控制保障医疗质量和安全。成立“单病种质量管理”工作领导小组成员包括科主任、护士长等负责诊疗规范的具体执行和落实。质量控制措施包括定期督查、例会通报、限期整改等并纳入科室绩效评估。具体方案涵盖接诊流程、神经功能缺损评估、检查完成时限、静脉rtPA或尿激酶应用评估、抗血小板治疗、吞咽困难评价、血脂评价与管理、血管功能评价、预防深静脉血栓、康复评价与实施、戒烟咨询与健康教育、出院用药及住院天数与费用等。特别强调卒中患者“绿色通道”时限目标小于60分钟发病3小时内符合溶栓指证的患者在“绿色通道”停留时限应小于60分钟。所有卒中患者均应接受神经功能缺损评估及吞咽功能评估并根据评估结果制定适宜的治疗方案。

脑动脉供血不足临床路径摘要：适用对象为第一诊断为脑动脉供血不足（ICD10I67803）且无并发症的患者。诊断依据包括反复头晕、视物旋转、恶心呕吐等临床症状。治疗方案主要包括抗血小板聚集防血栓形成以及扩张血管改善脑供血。标准住院日为5至7天。进入路径标准需符合第一诊断且其他疾病在住院期间无需特殊处理或不影响临床路径实施。住院期间需进行血常规、尿常规、大便常规、血脂血糖、肝肾功能、凝血四项、心电图、TCD、血管彩超及头颅CT或MRI等检查。治疗原则为一般治疗与对症治疗相结合。出院标准为症状明显缓解且无住院期间并发症。变异原因可能包括治疗无效、病情进展或伴有影响治疗效果的合并症和并发症需进行相关检查与治疗导致住院时间延长。临床路径表单详细记录了住院期间的主要诊疗工作、重点医嘱及护理工作并要求医师和护士签名确认。

脑电图（electroencephalogramEEG）是记录大脑细胞群自发性、节律性电活动的技术由河南科技大学第一附属医院神经内科总结。EEG通过电极引导大脑电位差经放大和记录装置显示电位时间关系曲线包含输入、放大、调节、记录显示、电源五大部分。EEG特征包括周期、频率、振幅、波形和位相。周期是一个波从离开到返回基线的时间频率指每秒周波数振幅是波顶到波基底线的垂直距离波形即波的形状位相则指波由基线向上、下偏转产生的方向。临床常用16导、24导、32导脑电图仪滤除高频和低频信号以减少干扰。正常EEG包含背景活动、调幅、调节等特征异常EEG则可能出现棘波、锐波、三相波等。EEG可用于诊断癫痫、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑血管病、脑部炎症等并帮助了解脑部疾病的演变过程和功能状态判断疗效、估计预后及指导用药还可帮助判断脑衰老或发育障碍及脑死亡。此外EEG还可用于判断麻醉深度、了解其它疾病脑功能改变有时用于诈盲诈聋的判断。EEG的诱发试验包括睁闭眼、过度换气、闪光刺激、睡眠诱发和剥夺睡眠等可提高病理波出现的阳性率。

脑电图室规章制度摘要：脑电图室工作制度要求检查者由医师填写申请单明确检查目的操作人员需熟悉设备并严格执行规程。开机前需检查仪器建立登记薄结合临床提高诊断准确率报告书写清晰发送及时。工作室保持适宜温度、安静、卫生严禁吸烟。工作人员需按时上下班遵守纪律工作完毕后切断电源关好门窗。医疗质量管理方案要求服从职能管理部门指导主任全面负责医疗质量各级责任人明确职权质量管理目标包括图形清晰、报告准确率达95等并采取多项措施确保质量。制度流程强调坚守岗位病员需预约并详细交待注意事项严格审核适应症、禁忌症报告发放有登记遵守操作规程和交接班制度。紧急意外抢救预案与流程、诊疗常规与操作规范均详细规定了应对措施和操作流程。Tcd、脑电图、肌电图工作制度均强调三级负责制及时准确完成诊断报告严格遵守操作规程维护医务人员形象并每周进行病例讨论。

7227脑出血抢救流程摘要如下：抢救时宜就地开展尽量避免搬动病人。一般治疗包括降低颅内压如20甘露醇250ml快速静滴46小时可重复酌情用呋塞米、地塞米松等；控制血压通常维持在出血前水平舒张压不宜过低可静滴受体阻滞剂、呋塞米、硫酸镁等口服或鼻饲降压药；酌情应用止血药合并上呼吸道出血者可用酚磺乙胺、氨甲苯酸等口服或鼻饲三七粉、云南白药；给予脑细胞营养；维持水、电解质平衡。并发症防治方面需加强专科护理严格记录出入量连续监护保持呼吸道通畅吸氧必要时气管切开头部降温防治褥疮和其他并发症使用抗生素防治脑、心、肺、胃肠并发症保持大便通畅控制体液入量注重补钾并静滴二磷胆碱、ATP、辅酶A、细胞色素C等。此外还需及时评审治疗方案、评估抢救效果注重床头交班。

脑出血临床路径摘要脑出血临床路径适用于第一诊断为脑出血（ICD10：I61）的患者。诊断依据包括急性起病、头痛伴或不伴意识障碍、局灶症状和体征以及头颅CT证实的脑内出血改变。治疗方案根据中国脑出血诊治指南（2014）制定涵盖一般治疗、控制血压、脑水肿、体温防治癫痫必要时外科手术及早期康复治疗。标准住院日为1421天。进入路径标准要求第一诊断必须符合脑出血其他疾病在住院期间不需特殊处理且不影响路径实施。住院后必需检查血常规、尿常规、肝肾功能等可选检查包括头颅MRI、CTA等。用药选择包括神经保护剂、脱水药物、降压药物等。监测神经功能和生命体征包括生命体征监测和NIHSS、GCS量表评分。出院标准为病情稳定且无住院治疗并发症。变异情况包括病情危重需转入ICU、辅助检查结果异常、病情加重出现并发症以及既往疾病加重等此时需退出路径。临床路径表单详细记录了轻症患者住院第1天至第1521天的诊疗工作、重点医嘱及病情变异记录。

脑出血临床路径（2016年版）摘要一、适用对象：第一诊断为脑出血（ICD10：I61）。二、诊断依据：急性起病伴有局灶症状、体征如头痛、呕吐、血压升高及意识障碍头颅CT或MRI证实脑内出血并排除非血管性脑部病因。三、治疗方案：包括一般治疗（监测生命体征、维持呼吸循环稳定等）、血压管理、血糖控制、病因检查及治疗、防治并发症（如脑水肿、痫性发作等）、药物治疗、外科手术治疗（必要时）、早期营养支持及康复治疗。四、标准住院日：1028天。五、进入路径标准：第一诊断符合ICD10：I61其他疾病不影响路径实施。六、检查项目：包括血常规、尿常规等必需检查及根据具体情况选择的检查。七、用药选择：脱水药物、降压药物、抗菌药物等根据病情选择。八、出院标准：病情稳定无住院治疗并发症。九、变异及原因：病情危重需手术、病情加重需呼吸机辅助呼吸、其他系统疾病加重等。

脑出血临床路径表单摘要：适用对象为第一诊断为脑出血（ICD10：I61）的患者。住院首日需询问病史、完善病历进行医患沟通监测并管理血压气道管理预防误吸控制体温防治感染、应激性溃疡等合理使用脱水药物脑疝患者考虑手术。次日主治医师查房评价神经功能评估辅助检查结果继续防治并发症必要时多科会诊开始康复治疗需手术者转神经外科。第三日主任医师查房继续防治并发症必要时会诊康复治疗需手术者转神经外科。住院第4至12天各级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态继续防治并发症必要时相关科室会诊康复治疗。第13至20天准备出院通知患者及家属明日出院交代出院后注意事项预约复诊日期。第14至21天患者办理出院手续出院医嘱包括通知出院、给予出院带药及建议。重点医嘱包括神经内科疾病护理常规、低盐低脂饮食、安静卧床、基础疾病用药等依据病情下达临时医嘱如复查异常化验、头颅CT等。护理工作包括正确执行医嘱、观察病情变化、出院带药服用指导、特殊护理指导等。

脑出血量的计算在临床上有重要意义主要有三种方法：第一种是头颅CT成像后将资料导入电脑精确计算每一层血肿的面积后进行叠加从而得出出血体积此为体积计算的“金标准”但因其操作复杂、耗时较长很少在实际中运用。第二种方法是将血肿模拟为椭球体来计算体积公式为V43A2B2C2（为便于理解也可简写为V43ABC8其中A代表最大血肿面积层面血肿的最长径B代表最大血肿面积层面上与A垂直的最长径C为血肿的厚度若层厚为1cm则厚度计算为各层面系数的叠加）。第三种方法文中未具体展开描述。医生可根据实际情况和条件选择合适的方法来计算脑出血量以辅助诊断和治疗。

NICU脑出血临床路径摘要：一、标准住院流程：1适用对象：第一诊断为脑出血（ICD10：I61）。2诊断依据：急性起病伴头疼、意识障碍、局灶性症状和体征头颅CT可见出血改变。3治疗方案：一般治疗、吸氧、心电监护、控制血压、镇静、止血、防治血肿扩大、脱水降颅压、控制体温、防治并发症、营养支持、癫痫预防、微创治疗、早期康复、中药治疗。4住院日：1421天。5进入路径标准：第一诊断符合ICD10：I61其他疾病不影响路径实施。6检查项目：血、尿、大便常规生化全项凝血四项胸部CT心电图头颅CT等。7用药：脱水药物、降压、止痛、镇静、抗菌、缓泻、抑酸、补液、止血药。8监测：生命体征、神经功能。9出院标准：病情稳定出血吸收无住院治疗并发症。10变异分析：化验异常、病情加重、合并其他系统疾病可能延长治疗时间和增加费用。11疗效判断：根据神经功能缺损评分标准。二、临床路径表单：包括住院第1天至出院日的主要诊疗工作、重点医嘱和护理工作详细记录了患者的诊疗过程、医嘱调整和护理措施。

【摘要】入院指导方面急性期病人应给予高蛋白、高维生素、高热量饮食限制钠盐摄入食物温度适宜喂饭喂水不宜过急昏迷病人需鼻饲流质。恢复期病人应吃清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物多食蔬果戒烟酒保持大便通畅。急性期应绝对卧床休息46周不宜长途运送及过多搬动神志不清者需加护栏并适当约束抬高床头1530度昏迷病人平卧头侧位取下活动性假牙。生命体征平稳后应开始主动训练不可过度用力或憋气。出院指导方面病人需避免情绪激动保持心情舒畅饮食清淡多吃含水分、含纤维素的食物生活有规律避免重体力劳动坚持康复训练循序渐进持之以恒并定期测量血压、复查病情及时治疗可能并存的动脉粥样硬化。

脑出血患者应急预案及程序摘要：病房接急诊电话后值班护士通知责任护士备好相关设备并通知医生做好准备。患者入病房后护理分两组进行：一组安置患者使其头部抬高1530度昏迷者取仰卧位头偏向一侧给予氧气吸入监测生命体征并记录；二组立即建立静脉通路遵医嘱快速滴入药物。及时吸出呕吐物及痰液保持呼吸道通畅必要时行气管插管或切开术。若患者出现呼吸异常应协助医生做好气管插管或人工辅助呼吸。观察呕吐物性质记录大、小便情况定时测量血压、脉搏、呼吸等病情变化时及时抢救。体温高时头部置冰块或冰帽降温病情危重者禁食按医嘱静脉补液。急性期绝对卧床休息减少搬动协助翻身、叩背。病情稳定后协助康复师进行康复训练并做好心理护理、饮食护理及健康指导。

脑出血患者随访服务记录表是医生为脑出血患者随访时填写的表格包括患者基本信息、随访日期、方式、症状、体征、生活方式指导、心理调整、遵医行为、辅助检查、服药依从性、药物不良反应、用药情况、转诊原因、下次随访日期及医生签名等。症状选项有无症状、头痛头晕、恶心呕吐、偏瘫失语等；体征包括血压、面瘫舌瘫等；生活方式指导含日吸烟量、日饮酒量、运动情况医生需与患者共同制定下次随访目标；心理调整与遵医行为分良好、一般、差；辅助检查记录患者上次到本次随访间的检查情况；服药依从性分规律、间断、不服药；药物不良反应需记录具体药物及反应；用药情况需开具处方并写明用法；转诊需写明机构、科别及原因；随访完毕医生需核查无误后签名。此表每年综合评估后还需填写居民健康档案的健康体检表。

患者XXX女52岁因“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余加重3天”于2017年4月10日入院。2年前患者因脑出血致右侧肢体不灵及言语不清经县人民医院对症处理后病情稳定但症状持续。3天来症状加重为进一步诊治来我院。患者病程中伴有心悸无咳血、胸痛等其他症状精神、睡眠、饮食尚可二便正常。查体显示患者神志清楚体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内右侧肢体肌力5级左侧肢体肌力4级生理反射存在病理反射未引出。初步诊断为脑出血后遗症及高血压2级（很高危）。鉴别诊断考虑脑肿瘤及脑出血需通过CT或MRI等辅助检查进一步确认。诊疗计划包括内科护理常规、扩血管改善脑循环、活血化瘀、康复治疗、对症治疗及检查血、尿常规和生化全项等。

脑出血患者病情告知书摘要患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号及住院号信息已记录。为便于患者及家属了解病情现告知如下：一、临床特点：多在动态、情绪激动或用力时急性起病出现神经功能缺损症状伴头痛、呕吐、血压增高病情可能逐渐加重甚至危及生命。脑水肿35天达高峰持续710天后逐渐消退。二、检查：包括平扫头脑CT、胸片、CTA、MRI等影像学检查以及血糖、肝肾功能等生化检查。三、病因：主要为高血压性脑出血还包括脑血管畸形出血、脑淀粉样血管病等。四、并发症：包括颅高压症、肺炎、高血糖等。五、治疗：包括一般治疗、调控血压、降低颅内压、止血治疗、亚低温治疗及康复治疗等。六、预后：脑出血死亡率及致残率高预后差的因素包括大量脑出血、出血部位关键、出现严重并发症等。患者或家属可选择请上级医院教授会诊或转诊。如理解病情内容请签名确认。