自身免疫性肝病诊断和治疗指南

2025-10-17 999+ 32.5KB 4 页海报

侵权投诉

自身免疫性肝病诊断和治疗指南

中华医学会风湿病学分会

1 概　述

自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等其他因素所致肝病不同，是一组由

于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体，包括原发性胆汁性肝

硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、

原发性硬化性胆管炎以及其他自身免疫病[如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）

等]肝脏受累等。本章重点介绍 PBC 和AIH。

2 PBC

PBC 是一种自身免疫性肝脏疾病，好发于 50 岁以上女性，是由于肝内小叶间胆管肉芽

肿炎症导致小胆管破坏减少、胆汁淤积，最终出现纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭。多数

病例明确诊断时可无临床症状。血清抗线粒体抗体（AMA）阳性率很高，但并非 100%。

尽管 PBC 通常进展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。近年来诊断为 PBC 越来

越多，但基发病机制至今仍未完全阐明，治疗上也缺乏特异手段。

2.1 临床表现

2.1.1 临床症状

可表现为乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸、脂溶性维生素缺乏、复发

性无症状尿路感染等。此外，尚可伴有其他自身免疫病，如 SS、系统性硬化、自身免疫性

甲状腺炎等。

2.1.2 辅助检查

2.1.2.1　生化检查：肝源性血清碱性磷酸酶和 γ 谷氨酰转肽酶升高是 PBC 最常见的生化异

常。尽管诊断时少数患者有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆红素血症升高多

为PBC 晚期的表现，并提示 PBC 预后不佳。血清总胆固醇可升高。

2.1.2.2　胆管影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的 B超检查。B超提示

胆管系统正常而 AMA 阳性的患者，一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎。

如果PBC 的诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则需进行胆管成像检查。

2.1.2.3　自身抗体：血清 AMA 阳性是诊断 PBC 的重要免疫指标。通常以大鼠肾组织为底

物进行间接免疫荧光法测定。在 PBC 患者，AMA 通常呈现为高滴度（＞1：40），而低滴

度（＜1：40）AMA 阳性对 PBC 诊断并无特异性。AMA 的M2亚型对PBC 诊断的特异性

可高达95%。

PBC 可出现血清抗核抗体和抗平滑肌抗体（SMA）阳性，间接免疫荧光法抗核抗体表

型可出现核被膜型、核点型以及着丝点型等。如合并其他自身免疫病，如 SS、自身免疫性

甲状腺炎血清也可出现抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体、抗甲状腺抗体等。

2.1.2.4　免疫球蛋白：PBC 患者免疫球蛋白的升高以 IgM 为主，IgA 通常正常。合并其他

自身免疫病如 SS 较易出现 IgG 升高。

2.1.2.5　肝活检：PBC 组织学上分为 4期：Ⅰ期为门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；Ⅱ

期为门静脉周围炎伴胆管增生；Ⅲ期可见纤维间隔和桥接坏死形成；Ⅳ期为肝硬化期。肝

活检见肝纤维化和肝硬化提示预后不良。由于 PBC 组织学表现主要为胆管破坏，因此标本

必须具有足够数量的汇管区组织。尽管 PBC 在组织学上明确分为 4期，但在同一份活检标

本上，可同时具有不同时期表现的典型特征。有学者认为对 AMA 阳性并具有PBC 典型临床

表现和生化异常的患者，肝活检对诊断并非必需。

2.2　诊断要点

PBC 诊断基于 3条标准：血清 AMA 阳性，血清胆汁淤积、酶升高超过6个月，以及

肝脏组织病理提示或支持 PBC。一般符合2条标准高度提示 PBC 诊断，符合3条标准则可

确诊。诊断时需要排除其他肝病，如血清 AMA 阴性，需行胆管成像排除原发性硬化性胆

管炎。如患者有难以解释的碱性磷酸酶升高（超声示胆管正常），需警惕 PBC，可进行

AMA 检查，如 AMA 阴性，应进行抗核抗体、SMA 和免疫球蛋白的测定，必要时肝活检

组织学检查。AMA 阳性而碱性磷酸酶正常的患者，应随访并每年进行肝功能检查。

部分患者具有PBC 的典型临床症状、生化特征和组织学的所有表现，但 AMA 持续阴

性。这些患者常被描述为“自身免疫性胆管炎”，需与 AIH 进行鉴别诊断。这些患者血清

中可能存在其他自身抗体，如抗 gp210 抗体、抗 P62 抗体和抗 sp100 抗体等，现被认为是

PBC 的亚型。抗 gp210 抗体阳性的 PBC 预后相对较差。

2.3　治疗方案及原则

所有肝功能异常的患者均应进行治疗。至今尚无应用免疫抑制剂治疗延长 PBC 患者寿

命的报道，熊去氧胆酸（UDCA）可全面改善胆汁淤积的血清生化指标，延缓患者需要进

行肝移植的时间，并有可能延长患者寿命。

2.3.1　UDCA

　　胆管破坏导致的疏水胆酸在肝细胞内潴留可能是 PBC 病变进展的主要原因。UDCA 可

促进PBC 患者肝内的胆汁从肝细胞分泌到胆小管，从而降低细胞内疏水胆酸的水平，起到

保护细胞膜的作用。另外UDCA 还具有免疫调节作用。UDCA 治疗可以明显改善患者胆汁

的生化指标，延缓患者门静脉高压的发生，降低食管胃底静脉曲张的发生率，可能对瘙痒

有效，但对乏力和骨质疏松似乎无效。UDCA 不良反应少见，主要为腹泻。有报道 UDCA

联合甲氨蝶呤、秋水仙碱或泼尼松治疗 PBC 的效果并不优于单用 UDCA。对肝功能异常的

PBC 患者应用UDCA 治疗，剂量 13-15 mg.kg-1.d-1，分次或 1次顿服。如果同时应用考来烯

胺散（消胆胺），二者应间隔4h 以上。

2.3.2　免疫抑制治疗

由于 PBC 是一种自身免疫病，已有数个随机对照实验来研究免疫抑制药物的疗效。但

尚无足够的证据支持免疫抑制剂治疗 PBC 有效，包括糖皮质激素、环孢素A、硫唑嘌呤、

甲氨蝶呤等。有研究报道提示对于合并 SS 或AIH 伴IgG 升高患者，可合并应用免疫抑制

剂，但需警惕药物不良反应。秋水仙碱有抗炎、抗纤维化作用，但研究并未发现它与

UDCA 联用对延缓病情进展优于单用 UDCA。

2.3.3　肝移植

终末期PBC 可进行肝移植，肝移植后部分PBC 可能复发。

2.3.4　PBC 并发症

2.3.4.1　皮肤瘙痒：目前对皮肤瘙痒尚无非常有效的治疗方法。UDCA 可能减轻瘙痒，另

外可选用口服阴离子交换树脂考来烯胺散。如果患者不能耐受考来烯胺散的不良反应，可

考虑利福平。利福平并非对所有患者均有效，起效多在用药1个月后才显著。但因其潜在

肝毒性，不主张长期应用。其他如 nalmephene、naltrexone 等鸦片类药物、紫外线、光照和

血浆置换疗法可能对 PBC 瘙痒症状的控制有效，但缺乏很好的循证医学证据。

2.3.4.2　脂溶性维生素缺乏：高胆红素血症可以并发脂溶性维生素缺乏和钙质吸收不良，

应警惕骨质疏松，定期检测骨密度。教育患者养成良好的生活习惯（如正常作息、戒烟）

并可补充维生素 D和钙。绝经期后女性患者可应用激素替代疗法。如果骨质疏松很明显，

可应用双膦酸盐治疗。每月皮下注射维生素 K可以纠正继发于维生素 K缺乏所致的凝血病。

2.3.4.3　SS：对所有 PBC 患者均应询问有无口眼干燥症状，可疑患者应行口腔科、眼科 SS

相应检查，并进行血清抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体检测，如确诊应给予相应的治疗措施。

2.3.4.4　雷诺征：应避免将手和脚暴露于寒冷的环境中，吸烟者应戒烟。必要时可应用钙

离子拮抗剂，但有可能会加重食管下段括约肌功能不全。

2.3.4.5　门静脉高压：PBC 患者可在肝硬化前出现窦前性门静脉高压，PBC 门静脉高压的

文档加载中……请稍候！
如果长时间未打开，您也可以点击刷新试试。

下载文档到电脑，查找使用更方便

立即下载

标签： #自身免疫性肝病

摘要：

《自身免疫性肝病诊断和治疗指南》由中华医学会风湿病学分会发布重点介绍了原发性胆汁性肝硬化（PBC）和自身免疫性肝炎（AIH）两种疾病。PBC好发于50岁以上女性病因不明血清抗线粒体抗体（AMA）阳性率高常见症状包括乏力、皮肤瘙痒等生化检查常见肝源性血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高诊断基于血清AMA阳性、胆汁淤积酶升高及肝脏组织病理。治疗上UDCA可改善胆汁淤积的血清生化指标延缓患者需要进行肝移植的时间免疫抑制治疗证据尚不充分终末期PBC可进行肝移植。AIH女性患者多见隐袭起病症状各异常见乏力、恶心等实验室检查可见血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症自身抗体阳性病理学以界面性肝炎为主要特征。诊断参照国际AIH小组诊断建议分型根据自身抗体分2型。治疗上单独应用泼尼松或联合硫唑嘌呤治疗AIH有效大多数患者停药后病情复发对复发患者建议终身小剂量激素或硫唑嘌呤维持治疗。

展开>> 收起<<

自身免疫性肝病诊断和治疗指南.doc

共4页,预览2页

还剩页未读，继续阅读