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麻醉与手术分级授权管理制度摘要本制度规范麻醉与手术分级授权管理提升医疗质量与安全。麻醉分级授权管理：适用于各级麻醉医师仅中级资格并授权二级麻醉权限者可独立实施麻醉。管理小组负责权限管理定期评估麻醉医师工作水平与能力明确其麻醉权限。申请人需填写申请表经管理小组讨论、科主任签名后报医务处再由医疗质量与安全管理委员会审核批准。权限实行动态管理根据医师级别变动及能力提升适时再评估超权限实施麻醉将受处罚。对于德才兼备的医师可适当放宽麻醉范围。发生医疗纠纷及事故的医师将受处罚。被降低权限的医师考察期满后经评估可再申请权限。急诊手术麻醉授权管理规定高风险或超权限时应紧急报告。新技术等麻醉主要由高年资副主任医师在上级医师指导下承担。手术分级授权管理：根据手术复杂性和技术难度分为四级。手术医师依法取得执业医师资格并分为住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师四级各级医师手术授权范围明确。

手术安全核查与手术风险评估制度旨在确保手术安全其核心内容如下：1手术安全核查制度：由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方在麻醉前、手术前和患者离室前共同核查患者身份、手术部位等内容并填写《手术安全核查表》。核查内容包括患者信息、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全、皮肤完整性、术前准备情况等多个方面。核查必须按步骤进行每一步无误后才可下一步不得提前填表。住院患者的核查表归入病历非住院患者的由手术室保存一年。科室负责人是第一责任人职能部门负责监督与管理。2手术风险评估：依据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间三个变量计算手术风险。手术切口分为四类麻醉分六级手术时间分两组。手术风险共分四级通过分值相加来确定风险级别。

手术安全与风险评估制度摘要手术安全核查制度1三方核查：由病房护士、手术医师、麻醉医师和手术室护士在手术患者出病房前、麻醉前、手术前和离室前共同核查患者身份和手术部位等内容。2适用范围：各级手术及有创操作。3核查流程：出病房前：病房护士核对患者身份、手术部位等并填写交接单。麻醉前：三方按核查表核对多项内容包括身份、手术方式、知情同意等。手术前：三方再次核查身份、手术方式等手术室护士核查手术物品。离室前：三方核查实际手术方式、用药、输血、用物等手术室护士填写交接单。4管理要求：核查需按步骤进行不得提前填表；用药输血由麻醉或手术医师下医嘱护士与麻醉师核查；核查表归入病历或由手术室保存；科室负责人为第一责任人；职能部门加强监督。手术风险评估制度1评估要求：医生、麻醉师需综合病史、体检等资料进行评估制定手术计划和麻醉方式并告知患者风险。2分级管理：风险评估2分需科内讨论3分需上报医务科备案并院内讨论。3评估内容：包括手术切口清洁度、年龄、基础疾病、麻醉分级、手术持续时间等计算手术风险分级。

手术安全核查制度要求手术医师、麻醉医师和手术室护士三方在麻醉前、手术前及患者离室前共同核查患者身份、手术部位等内容。该制度适用于各级手术及有创操作患者需佩戴身份标识。核查由手术或麻醉医师主持三方共同填写《手术安全核查表》。核查内容包括：麻醉前核对患者信息、手术方式、知情同意等；手术前确认患者身份、手术方式、部位及风险预警护士核查手术物品；离室前再次确认患者信息、实际手术方式、用药输血情况等。核查需按步骤进行无误后签名不可提前填表。术中用药输血由医师下医嘱护士与麻醉师共同核查。核查表住院患者归入病历非住院者由手术室保存一年。手术科室、麻醉科与手术室负责人为第一责任人相关职能部门需加强监督与管理落实改进措施。

手术安全与风险评估制度摘要手术安全核查制度手术安全核查由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同执行适用于各级手术及有创操作。核查内容包括患者身份、手术部位与标识、知情同意、麻醉安全、术前准备等分别在麻醉前、手术前和患者离室前进行。核查结果由巡回护士记录在《手术安全核查表》上三方确认后签名。核查需按步骤进行每一步无误后才可下一步不得提前填表。住院患者的核查表归入病历非住院患者由手术室保存一年。手术科室、麻醉科与手术室负责人是第一责任人医疗机构需加强监督与管理。手术风险评估制度为提升医疗质量加强手术安全管理制定了手术风险评估制度。每名手术患者都应进行风险评估由术者、麻醉医师根据病史、检查等资料综合评估巡回护士参与核对。评估分级为2级时需科内甚至院内会诊并进行二次评估。若仍为手术治疗手术科室需向医务科申报重大高危手术。评估表由术者、麻醉医师术前完成巡回护士在切开皮肤前核对归入病历保管。制度还介绍了手术风险分级标准（NNIS）依据手术切口清洁度、麻醉分级、手术持续时间计算风险等级。

标本管理制度摘要：1核对签收查对制度涵盖日期、科室、病人信息、标本详情及多方签名。2手术室医生术毕需准确填写病理申请单包括病人基本信息、病史摘要、临床检查、手术所见、临床诊断、送检标本信息及医生签名。3器械护士将切下组织标本妥善放置术毕置于标本袋核查后送至标本间浸泡于75酒精中封口并确保标签及申请单干燥清晰、标本袋不漏水再按标准填写送检本后由专人送检。4手术室机动护士每日核查标本与送检本、申请单、标本袋内容及总数是否一致无误后签名。5送检护士与手术室核查护士面对面交接标本无误后送往病理科。6病理科接收人核查无误后签名还回送检本并将病理结果发给手术科室。

下肢深静脉血栓形成（DVT）是术后常见并发症血栓后遗症可能致残未及时诊治的DVT引发的肺栓塞更是患者死亡主因。由于手术相关的DVT症状易被忽视故了解DVT知识提高警觉采取预防措施可减少DVT和肺栓塞发生降低患者住院日、医疗费用和病死率。DVT的发生机制涉及血流滞缓、血管内膜损伤和高凝状态危险因素包括遗传性和获得性高凝状态、年龄、手术方式、既往DVT史和继发诱因等可分为高、中、低三级。DVT预防原则是早期运动和使用抗凝药物具体措施涵盖术前充分准备、术中避免长时间制动和血管损伤、术后早期活动及合理使用抗凝药物等。围手术期DVT症状隐匿诊断有一定难度但仔细检查相关体征及时发现并不难必要时可依靠超声、MRI、静脉造影等辅助检查。DVT与PE密切相关预防DVT也是预防PE且DVT治疗效果不理想故应重视DVT预防。DVT预防总原则包括对有出血倾向的静脉血栓高危病人予机械性预防、谨慎使用预防性抗凝治疗、考虑病人肾功能状况选择抗凝药等同时给出了不同条件下推荐的预防剂量及对外科手术、骨科手术、妇科手术等患者的具体预防建议。

手术并发症包括肺炎、深静脉血栓等分为手术特有和多数手术共有两类。预防术后并发症是保证医疗安全的关键。常见并发症预防措施如下：1术后出血：手术严格止血术后必要时应用止血药物凝血异常者围手术期输注新鲜全血等。2切口感染：术前完善准备术中精细操作术后改善营养、保持敷料清洁、合理用抗生素医护人员注意手卫生。3切口裂开：术前术后纠正营养状况避免腹压突然增加老年病人切口用减张缝合法、术后腹部用腹带包扎。4肺不张：保持呼吸顺畅术前戒烟、治疗感染术后充分吸痰、鼓励咳嗽排痰胸腹带包扎松紧合适。5尿路感染：术后指导自主排尿、多饮水预防和治疗尿潴留。6深静脉血栓：鼓励早期活动卧床期间运动高位病人下肢用弹性绷带血液高凝者用药物。7急性胃扩张：保持胃肠减压管通畅及时用大口径胃管减压纠正水电解质紊乱。手术并发症的控制指标包括择期手术患者并发症发生率、肺栓塞发生率等。此外还介绍了手术不良事件无责上报制度包括报告要求、内容保密等规定以及实施中存在的问题和整改措施。

手术并发症是患者术后可能发生的疾病或情况可分为手术特有并发症和多数手术共有的并发症两类。积极预防术后并发症对保证医疗安全、减少医疗纠纷至关重要。常见术后并发症预防措施如下：1术后出血：手术严格止血关腹前确认无活动性出血点；渗血多时术后用止血药；凝血异常者围手术期输注相关血液制品。2切口感染：术前完善皮肤和肠道准备；精细操作严格止血；改善病人营养状态；保持切口敷料清洁干燥；合理使用抗生素；医护人员注意手卫生更换敷料时严格无菌操作。3切口裂开：术前术后纠正病人营养状况；突然增加腹压时注意按压切口；防止切口局部张力过大；老年病人采用减张缝合法术后用腹带包扎。4肺不张：术前锻炼深呼吸戒烟治疗肺部疾病；术后充分吸取分泌物取头侧位平卧鼓励排痰；胸腹带包扎松紧合适；注意口腔卫生和保暖。5尿路感染：指导患者自主排尿多饮水。6深静脉血栓：鼓励病人早期活动卧床期间运动；高危病人用弹性绷带或穿弹性袜；避免久坐；血液高凝状态者用抗凝药。7急性胃扩张：保持胃肠减压管通畅及时彻底减压。8急性肺栓塞：术后长期卧床病人用加压弹力袜等预防性抗凝；督促病人定时翻身活动关节；帮助不能自主活动病人肌肉按摩。

手术病人坠床应急预案及处理流程要点如下：病人坠床后巡回护士需保持镇定立即检查患者坠床及受伤部位并通知医师和护士长协调相关科室医师会诊。在会诊医师指导下手术医师、麻醉师、洗手护士、巡回护士共同将病人搬至手术床并对清醒病人进行安抚。根据会诊情况对病人进行相应处理包括检查全身情况判断有无跌伤、四肢骨折等并做好急救准备。同时巡回护士需立即检查输液情况必要时重新进行静脉穿刺。严密观察病人生命体征危机情况下立即参与抢救并核对抢救用药。最后当事护士详细记录事件经过科室主任及护士长对家属进行解释安慰。

手术风险分级标准（NNIS）是国际医疗质量指标体系的重要部分按美国“医院感染监测手册”将手术分为NNIS0至NNIS3四级以提高比较手术切口感染率的准确性和可比性。其分级依据手术切口清洁程度、麻醉分级（ASA分级）、手术持续时间三个关键变量计算：手术切口按清洁程度分为清洁、清洁污染、污染、感染四类；麻醉根据患者症状分六级；手术持续时间分“标准时间内完成”和“超标准时间完成”两组。计算时将这三个变量的分值相加总分0至3分分别对应NNIS0至NNIS3级。对于NNIS分级手术部位感染率的计算需统计指定NNIS分级手术感染发生例数与同期指定NNIS分级例数。实际操作中可在手术记录单上添加手术切口类型和ASA分级项目制作汇总表督促医生填写不漏项每月计算各手术风险级别的感染率。手术时间75分位是统计学指标代表大多数数据水平按样本计算以四分位概念简单解决。

手术分级目录涵盖多个科室。胃肠外科手术包括一到四级如阑尾切除、胃部分切除、胃癌根治等。肝胆外科手术也包括多级别如胆囊切除、肝移植等。乳甲外科手术涵盖乳腺和甲状腺的一到四级手术如乳腺脓肿引流、乳腺癌根治等。心胸外科手术包括心肺相关的一到四级手术如胸腔引流、肺移植等。小儿外科手术涉及多个系统包括一到四级手术如包皮环切、先天性巨结肠根治等。妇科手术包括IUD放置、子宫切除、宫颈癌根治等一到四级手术。骨关节外科手术包括骨折处理、关节置换等一到四级手术。手足外科手术涵盖骨折处理、关节融合等一到四级手术。耳鼻喉科手术包括耳道异物取出、喉全切除、电子耳蜗植入等一到四级手术。神经外科手术包括头皮肿物切除、脑肿瘤切除、颅内动脉瘤手术等一到四级手术。口腔科手术包括拔牙、颌骨骨折处理、舌癌根治等一到四级手术。血管外科手术包括体表肿瘤切除、血管移植、腹主动脉瘤切除等一到四级手术。泌尿外科手术包括包皮环切、肾切除、肾移植等一到四级手术。

《手术分级标准及管理规范》摘要如下：1手术分级：手术分为甲、乙、丙、丁四级依据手术复杂性、科室人员业务能力划分。微创腔内手术依技术复杂性列入各级；新开展、引进、探索性科研项目或危重特殊患者手术按特殊手术执行。2医师分级与手术范围：医师分为住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师四级。各级医师手术范围不同住院医师限于丁级主治医师限于丙级及以下副主任医师限于乙级及以下主任医师及科主任能完成各级手术。越级、超范围手术需提供资料经评定、审核、批准方可开展。3手术审批：是科室控制手术质量、确保手术分级管理规范落实的重要措施。常规手术由科主任、副主任医师、主治医师审批不同级别手术。特殊手术包括外宾等特殊患者、毁容致残、改变社会属性、可能引起纠纷等手术需科内讨论、填写审批表、经多级审核备案、主管院长审批。急诊、抢救手术由经治医师争分夺秒施行并及时汇报。4管理要求：包括建立医师个人技术档案明确资格准入与取消条件规定各级医师手术范围急诊、抢救及特殊手术不参与分级管理以及科室主任、专业组组长培养人员获得手术操作资质的责任。5各级手术举例：如普通外科甲级手术有复杂胰腺癌根治术等乙级手术有肝、胆、脾的各种手术

为保障医疗质量与患者安全我院特制定手术风险评估制度及流程：1评估对象与依据：所有手术患者均需接受风险评估医生、麻醉师需综合病史、体格检查、影像与实验室资料等对手术风险与利弊进行评估。2评估内容与流程：术前主管医师、麻醉师、巡回护士需按手术风险评估表逐项评估制定手术计划和麻醉方式并做好术前知情告知。若手术风险评估为2分需科主任组织科内甚至院内会诊并报告医务部。若评估后本院无法治疗或效果不确定应及时与家属沟通协商在本院或转院治疗。3评估表填写：术前24小时手术医生、麻醉师、巡回护士需按表评估并签名计算手术风险分级。评估内容包括手术切口清洁程度、麻醉分级（ASA）、手术持续时间、手术类别等。术后24小时内主管医生需填写随访情况。4评估流程：术前医师按表评估病情和心理拟定手术方案告知患者并签名。有疑问或困难时组织会诊并上报医务部。

手术患者术前准备管理制度1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。2.手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科，在病历中详细记录。3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术...

各科主任：为了确保手术及高风险有创操作安全和质量,规范各级医院、科室、医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故发生，我处根据《中华人民共和国执业医师法》、国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、省卫生厅《医院管理评价实施细则》等有关规定，结合医院分级管理要求，制定了《手术及高风险有创操作技术分级》，现征求意见。如有问题请与2007年1月2日前向医务处书面或电话反馈。联系电话：85988113、85988093二00六年十二月二十八日手术分级标准一、神经外科手术分级一级手术头皮肿物切除术颅骨骨瘤切除术帽状腱膜下血肿切开引流术颅内硬膜外血肿钻孔术脑室钻孔伴脑室引流术二级手术三...

《手术麻醉临床信息系统》项目概述摘要本项目旨在构建手术麻醉与重症监护临床信息系统作为医院信息化建设的基石需在医院统一领导与各部门协作下推进。系统需满足卫生部三级甲等医院评审中手术麻醉部分的B级以上标准遵循统一标准、性能稳定、安全可靠、经济实效及具扩展性和兼容性原则。项目建设目的在于利用计算机技术实现医疗设备数据自动采集确保数据准确反映患者生命体征促进信息高度共享自动生成医疗文书提升工作效率。系统规范麻醉科工作流程实现信息数字化与网络化完善电子病历支持工作流管理满足特定功能需求。系统涵盖手术申请、术前访视、手术麻醉记录、PACU管理、术后分析、科室事务、手术护理、数据查询、设备采集、系统集成、维护安全等多方面功能全面支持手术麻醉流程的信息化管理提升医院管理效能。

手术室管理制度摘要手术间管理制度手术间需保持清洁整齐物品定点放置用后及时归还。手术床平整干净术后即时清洁。被套、地面等每周大扫除。手术体位垫用后归位污染即洁。术毕卫生员彻底清扫定期进行空气培养。感染手术后按感染手术处理并做好登记。麻醉药品管理制度麻醉药品购买需申请经批准后持印鉴卡采购。采购时需详细核对。使用麻醉药品的医务人员须具备相应资格。处方限量书写完整配方严格核对。恶性肿瘤患者等核发专用卡。实行“五专”管理处方保存三年。滥用者药房有权拒发并上报。定期检查帐物相符。报损需经批准。药房每日登记药库保管人员每日盘存。借物制度手术室仪器设备不外借特殊情况需护士长批准。病房借包需登记并追回。门诊手术借器械需护士长批准。外出会诊借物需医务科同意。低值耗材借物需了解是否当月手术并转账。参观制度参观者需凭参观牌或介绍信遵守规章制度更换衣帽鞋参观指定手术保持清洁安静。直系亲属手术不准参观晚夜班谢绝参观。人员数量受限需医务科批文进入。清洁卫生制度每日早上平面卫生星期六熏手术间及无菌室每晚电子灭菌灯照射每周刷洗地板、大扫除。

手术麻醉临床信息系统解决方案摘要重庆创软科技有限公司推出的TrunkANAS手术麻醉临床信息系统旨在解决传统模式下麻醉科面临的术中监测繁琐、病历管理困难、数据记录不完整、无法实现数据共享和再利用、科研数据获取困难等问题。通过数字化手术室整体解决方案系统实现了麻醉科所有日常临床诊疗工作的自动化、电子病历的规范化以及与医院现有HIS、LIS、PACS、EMR等系统的互联互通。系统采用BS三层架构支持多种关系型数据库技术特点包括基于J2EE开发平台、模块化设计、实时数据记录、完善的权限控制和数据安全体系。应用环境涵盖多种操作系统和浏览器确保系统的稳定性和安全性。TrunkANAS功能全面包括麻醉工作站、护士工作站、术中监测、移动工作站、临床麻醉数据分析系统等。系统特色包括支持麻醉科所有日常临床诊疗工作、具备麻醉电子病历功能、可连接市场上主流品牌和型号的麻醉监护设备、注重麻醉质量控制、提供手术护理系统、公告系统、麻醉知识库、物资管理系统、科室管理报表、移动麻醉工作站、提供与医院其他系统整合的方案及完整的科研查询统计功能。系统实施包括硬件方案、实施培训方案、二次开发、工期进度表及售后服务方案确保

手术器械包装旨在保障其经灭菌后在有效期内保持无菌。包装前需注重器械检查确保无误后再使用同时要重视包装材料的选择并掌握正确包装技巧。包装材料选择原则包括：应无毒、不易脱落染料利于灭菌剂渗透防水、防尘、防撕裂、阻止微生物渗入易开启且能无菌传递；布类应选纯棉布新棉布需洗涤去浆；新包装材料使用前需验证灭菌效果；包装材料须经国家卫生行政部门批准；根据手术包的灭菌方法、大小重量、存放时效来选择。包装前需检查器械洁净度、功能、规格数量。包装时需注意物品包体积和重量限制；金属与敷料应分类包装；金属盆盘类包装时需分隔；双层包布包裹松紧度适中；器械尖锐部分应套保护套；掌握不同包装方式；包装外观应清洁整齐干燥无破洞包外贴化学指示胶带并签署信息包装中心放化学指示卡。此外不同包装材料有效期不同纺织品材料包装在特定条件下有效期为14天否则为7天；一次性纸袋包装有效期1个月；一次性纸塑包装等有效期6个月；硬质容器包装有效期6个月。