内科

癫痫发作应急预案如下：1、体位：迅速让患者平卧于床上或就近躺在平整的地方。2、保持呼吸道通畅：吸出口腔内的分泌物解开衣领和腰带手托病人枕部以防颈部过伸。使用压舌板或牙垫防止患者咬伤舌和颊部。阵挛期四肢肌肉收缩紧张时可适当约束限制但切勿用力按压病人身体以防骨折及脱臼。同时给予低流量氧气吸入。3、立即联系神经内科医师协助治疗。4、镇静：建立静脉通路快速、足量地给予抗癫痫药物尽快控制抽搐发作可缓慢静脉推注安定1020mg。5、若患者病情严重必要时转神经内科继续治疗。以上即为癫痫发作的紧急处理流程关键在于迅速采取措施确保患者呼吸道通畅控制抽搐发作并及时联系专业医师进行进一步治疗。

早期干预一科进行了癫痫发作应急预案演练。演练中护士A在巡视时发现患者李军突然晕倒意识不清四肢抽搐口吐白沫立即呼叫并查看患者情况解开衣领裤带保护颈部垫牙垫。护士C疏散现场调暗灯光准备吸痰盘护士B报告医生并检查吸痰设备。医生到达后初步诊断为癫痫大发作给予地西泮静推护士们配合执行并复述关键操作。患者抽搐停止后测量生命体征准备转急救室。在急救室护士们协助患者更换病员服共同抬上病床。随后患者再次发作护士们迅速采取措施保持呼吸道通畅保护四肢再次给予地西泮静推并续滴氯化钠注射液持续吸氧。患者意识恢复后监测生命体征进行相关知识宣教重新评估坠床跌倒风险并悬挂提示卡片。医生要求专人护理继续观察病情护士们确保急救物品处于备用状态。

《血液透析患者动静脉内瘘栓塞药物溶栓操作规范》摘要如下：1适应症与禁忌症：适应症包括动静脉内瘘通路急性血栓形成且超声检查排除血管严重钙化。禁忌症涵盖近期活动性出血、手术或严重颅内出血、内瘘术后2周内、尿激酶过敏、巨大动脉瘤、严重感染、流出道严重狭窄等。2溶栓操作方法：术前需评估患者病史、血管通路、化验结果及合并症并签署知情同意书。准备低分子肝素、尿激酶等药物及注射器、超声仪等耗材。操作方法包括皮下注射低分子肝素、超声引导下穿刺、尿激酶推注或泵入并密切观察内瘘情况。血栓长度超过5cm时采用双针法。3溶栓观察要点：给予心电监护密切监测血压、心率观察内瘘震颤、杂音恢复情况穿刺部位有无出血、肿胀等并评估患者疼痛、出血等症状。4并发症及处理：包括疼痛、皮下瘀血、出血、药物过敏及栓塞等需根据情况暂停溶栓或给予相应治疗。5溶栓后的评估与处理：成功标准包括内瘘杂音、震颤恢复超声检查血流通过等；失败标准为尿激酶泵入完毕仍未溶通等。6健康宣教与随访：包括控制血压、血脂口服抗凝药物制定穿刺计划定期复查超声控制干体重严格控制内瘘拔针后按压等。

动静脉内瘘发生血栓应急预案摘要如下：一、发生原因：高凝状态、动脉硬化、肢体受压感染、血液透析相关性低血压、内瘘渗血、皮下血肿等。二、临床表现：内瘘部位疼痛、塌陷或硬块触摸震颤及听诊血管杂音减弱或消失。三、处理原则：血栓6h内可溶栓用尿激酶生理盐水溶液穿刺瘘口缓慢注射尿激酶并压迫静脉使药物流向血栓。低血压患者扩容内瘘无法复通者建议手术取栓或重新吻合。四、预防措施：不可过早使用内瘘采用绳梯式穿刺法避免内瘘侧肢体受压血液透析结束后适度压迫针孔预防和治疗低血压调整肝素用量避免在内瘘肢体输液、采血等加强自我维护宣教定时检查内瘘及时处理渗血血肿可擦喜疗妥或外敷马铃薯片。

为保证临床用药及社会治安我院依据《中华人民共和国药品管理法》等法规结合实际情况制定了《麻醉药品管理制度》。该制度内容如下：一、适用范围：我院麻醉药品供住院及门诊患者使用。二、购进途径：麻醉药品由专人按“麻醉药品购用印鉴卡”的购用限量标准在市卫生行政部门指定的麻醉药品经营单位购进。进购时需填送“麻醉药品申购单”禁止私自或从非指定单位购进。购进前需经主管院长签字批准购进后经主管院长验收签字并由专人专柜保管且购进情况需专册登记。三、保管措施：麻醉药品保存在药库的专用保险柜中实行双锁防盗。专人负责建立专用帐目记录购进、使用情况。发放时严格按处方填写使用登记簿并妥善保管麻醉处方至少三年。主管院长定期检查麻醉药品的保管、使用情况核对后记录在册。

动脉硬化性闭塞症和血栓闭塞性脉管炎摘要动脉硬化性闭塞症多发生于下肢病因多样包括高脂血症（LDL增高、HDL降低）、高血压、吸烟、年龄增长、糖尿病、遗传因素等。发病机理涉及脂源性学说、损伤反应学说、致突变学说、受体缺失学说、炎症和免疫学说以及血流动力学说。临床表现包括肢体畏寒怕冷、间歇性跛行、静息痛、足趾溃疡或坏疽等。临床上常用Fontaine分期法评估病情严重程度。诊断需结合视诊、触诊及特殊检查如节段性测压、血管彩超、CT血管造影、核磁共振血管造影及血管造影等。与血栓闭塞性脉管炎的鉴别要点在于性别、发病年龄、吸烟史、高血压、高血脂、糖尿病、病理过程及血管造影表现。治疗原则包括一般性治疗（戒烟、控制高脂血症、运动疗法等）、药物治疗（血管扩张药、抗血小板药、抗动脉粥样硬化药等）、介入治疗（PTA及支架植入）、基因治疗（导入促血管再生基因）及外科治疗（根据病变形态选择不同术式）。

多发性脑梗塞是常见疾病多由高血压诱发。病因主要是动脉粥样硬化长期高血压引起血流动力学改变血管内皮损伤脂质沉积形成脂质斑块使血管狭窄引发缺血性脑血管病也有部分是由不同来源栓子进入颅内动脉系统导致血管闭塞。临床表现因梗塞部位和面积不同而异包括肢体瘫痪、失语、精神活动障碍等。检查包括影像学检查和康复评定影像学检查主要有头颅CT、头颅磁共振扫描、脑血管造影等各有优缺点；康复评定则涉及肌力、肌张力、平衡功能等多个方面。治疗方面药物治疗需遵循超早期、个体化、防治并发症和整体化原则；外科治疗适用于幕上大面积脑梗死和小脑梗死导致病情恶化的患者；康复治疗应早期进行遵循个体化原则制定治疗计划以降低致残率提高生活质量。因此高血压患者需养成良好生活习惯预防多发性脑梗塞。

肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞（PE）最常见类型主要由静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致可引发肺循环和呼吸功能障碍严重时可导致肺梗死（PI）。PTE的危险因素多样包括心肺疾病、中风、恶性肿瘤等非手术因素以及下肢手术、产科手术等手术因素。PTE的临床症状多样常见有呼吸困难、胸痛、晕厥等体征包括呼吸急促、心动过速等。诊断上需结合临床情况、心电图、X线胸片、动脉血气分析等其中D二聚体检测有助于排除诊断核素肺通气灌注扫描、螺旋CT、MRI等影像学检查则能提供确诊依据。治疗方面急性PTE需进行严密监护采取呼吸循环支持并根据病情选择溶栓或抗凝治疗。溶栓治疗主要适用于大面积PTE能迅速溶解血栓减少病死率和复发率但需注意出血风险。抗凝治疗则是PTE和DVT的基本治疗方法能有效防止血栓再形成和复发。此外介入治疗如导管介入取栓术、下腔静脉滤器置入术等也是治疗手段之一。

肥胖性心肌病是由过度肥胖导致的心功能紊乱。1933年Smith和Willius首次报道了过度肥胖患者中出现充血性心力衰竭且无其他心脏病的情况提出了肥胖与心脏功能失常的关系。轻、中度肥胖患者虽可有心室肥厚但一般无循环淤血症状。肥胖性心肌病患者可有较长的无症状期最早、最常见的症状是运动后呼吸困难和端坐呼吸这些症状呈发作性系舒张功能受损所致。患者心排出量增高心脏收缩功能正常近期体重增加可加重症状。部分患者有呼吸暂停换气不足综合征可伴有嗜睡、精神萎靡等症状。患者可有肝大、腹水及双下肢非凹陷性水肿等体征。实验室检查可见低氧血症心电图有电轴偏移X线胸片可见心脏扩大、肺部淤血超声心动图可观察心脏结构。诊断需结合临床表现和检查结果。治疗上降低体重是最有效的长期方案同时需对症治疗如控制心衰、心率、高血压及进行抗凝治疗。

患者男性61岁重庆江津人因“反复头晕头痛10年复发加重2小时呕吐胃内容物1次”入院。患者10年前常因劳累或情绪激动出现头晕头痛血压最高达180120mmHg服用卡托普利后症状好转但自停药物。此次入院前2小时症状加重并呕吐头颅CT示脑室出血。入院查体：T362P92次分R18次分BP168105mmHg精神差舌红苔薄黄脉弦数身体肥胖。辅助检查示头颅CT脑室出血。入院诊断为中医眩晕肝阳上亢西医脑室出血、原发性高血压3级（极高危）、脑动脉硬化症。入院后中医以平肝潜阳为治则西医给予降颅压、降压及对症支持治疗。后补充诊断肺部感染、高血压性心脏病等。经治疗患者症状好转于2004年8月11日出院出院诊断同入院诊断医嘱低脂低盐饮食加强功能锻炼门诊随访。

精神科安全管控存在不足引发纠纷并增加护理风险主要问题包括：未履行告知义务侵犯患者知情同意权；人力资源缺乏特别是八小时以外及节假日当班护士更少；设施不完善不符合精神科建构要求难以应对患者外逃等突发情况。针对这些问题可采取以下改进措施：加强专业知识学习提高专科护理技能重视新护士及在职护士的培训与考核；准确评估患者病情密切观察言行采取有效干预措施；健全规章制度并严格执行确保工作制度落到实处；加强护理人员素质培训转变护理理念增强职业道德及人文素质；强化举证意识规范护理文书书写与管理；认真履行告知义务尊重患者权利；合理配置人力资源改善超负荷工作状态；加强环境安全管理完善病房设施。总之精神科护理安全管理任务艰巨需不断探索改进以减少护理缺陷发生率。

高血压脑出血为常见病起病急、病死率和病残率高与多种因素有关对高血压患者及家属做好健康教育对愈后及提高生存质量起积极作用。具体教育内容包括：入院时热情接待患者介绍环境、设施及高血压防治知识；住院期间做好心理护理鼓励患者树立信心；饮食方面指导患者低脂低胆固醇饮食增加钾摄入禁烟酒；加强患肢功能锻炼遵循轻柔、缓慢、幅度由小到大的原则；药物指导上因人而异对证下药并告知患者及家属用药注意事项；引流管护理上保持通畅严格无菌操作；出院时告知患者坚持长期治疗学会自我检测血压做好饮食和运动疗法避免剧烈运动保持生活规律注意保暖避免情绪激动保持大便通畅。做好高血压有效防治能降低脑出血发生率提高患者生存质量。

高原脑水肿由急性缺氧引发表现为中枢神经系统功能严重障碍特点为发病急有严重头痛、呕吐、共济失调、进行性意识障碍等症状。其病理改变主要为脑组织缺血或缺氧性损伤、脑循环障碍进而导致脑水肿、颅内压增高治疗不当常危及生命。进入高原后人体缺氧大脑皮质对缺氧耐受性低缺氧加重可导致脑细胞代谢障碍引发细胞毒性脑水肿及脑间质水肿形成恶性循环。临床表现分为昏迷前期和昏迷期昏迷前期有头痛、心慌、呕吐等症状昏迷期则表现为意识丧失、大小便失禁等。诊断主要依据症状及眼底、实验室、CT、MRI等检查结果。治疗方面早期诊断及就地抢救非常重要包括对症治疗、氧疗、药物治疗及低温治疗。预防措施包括适应性锻炼、阶梯式上山、避免重体力活动、注意保温、多食用高碳水化合物饮食以及使用相关药物预防。健康是生活的基石应珍惜并积极维护。

高血压脑出血临床路径表单适用于第一诊断为高血压脑出血（ICD10：I61902）并接受开颅血肿清除术（ICD9CM3：0124）的患者。标准住院日为21天主要诊疗工作及医嘱、护理工作如下：住院第1日（手术当天）：进行病史采集、体格检查完成病历书写及相关检查制订治疗方案进行术前准备向患者及家属交代病情签手术知情同意书准备急诊手术。医嘱包括一级护理、术前禁食水、监测血压及相关检查。住院第23日（术后第12天）：临床观察神经系统功能及生命体征变化复查头CT、血生化及血常规考虑是否需要气管切开观察切口敷料情况伤口换药完成病程记录。住院第421日（术后第321天）：持续观察生命体征变化及神经功能恢复情况观察切口敷料情况完成病程记录根据切口情况拆线复查头部CT及实验室检查评估患者能否出院向患者交代出院注意事项通知出院。医嘱根据病情调整护理级别、饮食及增加肠道内营养监测生命体征进行脱水等对症支持治疗。整个住院期间医护人员会密切观察患者病情变化及时调整治疗方案确保患者得到最佳治疗。

股肿是深部静脉血栓形成和炎性病变引发的疾病多见于长期卧床、分娩或手术后的患者患肢肿胀疼痛皮温升高浅表静脉显露相当于西医的血栓性深静脉炎。其最大危害是静脉血栓脱落后可能引发肺梗塞或肺栓塞。病因病机主要为久卧久坐、产后或手术外伤后制动气血运行滞缓瘀血阻于络道营血回流受阻。疾病诊断方面多有长期卧床、分娩、手术或外伤史起病较急主要表现为患肢疼痛肿胀行走时加剧发热深静脉行走区压痛浅静脉怒张。根据静脉血栓部位不同临床表现也有所差异。辅助检查如急性期血白细胞总数增多静脉血流图、超声多普勒、静脉造影等有助于诊断。治疗上内治法分血瘀湿热和血瘀气虚两型分别采用理气活血清热利湿和活血益气通阳的治法。外治法采用熏洗法选用活血通络药物煎水熏洗患肢。其他疗法包括穴位注射疗法、抗栓酶注射和血栓剥离术。预防调摄方面术后或长期卧床患者应抬高下肢早期活动避免下肢静脉插管过久发病后可使用弹力袜或弹力绷带促进下肢静脉回流。

高原脑水肿是一种常见且对脑部损伤严重的疾病需尽快治疗以缓解损伤。其发病率与上山速度、海拔高度、居住时间及体质等因素有关平原人快速进入海拔3000m以上高原时约5075的人会出现急性高原病但经310天习服后症状可逐渐消失。治疗该病多半在特高海拔地区交通及医疗条件较差因此早期诊断和就地抢救至关重要病情严重者应及早转送至低海拔处。治疗原则包括：病人必须绝对卧床休息以降低氧耗；高浓度高流量吸氧有条件者使用高压氧袋或高压氧舱；口服乙酰唑胺；地塞米松静滴；静滴20甘露醇以降低颅内压、改善脑循环；速尿稀释于25葡萄糖静注但需注意利尿过度引起的并发症；通过体表冰袋、冰帽或冰水灌肠等方法降温；根据病情发展给予对症治疗。治疗时还需注意休息以促进康复。

国家临床重点专科精神科评分标准（试行）分五个部分实行量化千分制包括基础条件（150分）、医疗技术队伍（120分）、医疗服务能力与水平（370分）、医疗质量状况（260分）、科研与教学（100分）。申报需满足医院为三级医院、落实改革任务、积极开展对口支援等基本条件。技术指标指评估时上一年度数据部分指标可累积计分但不超过标准分。学科带头人需正高级职称、临床及教学科研能力强学科骨干为高级职称后备力量。标准中人员指人事关系或执业地点在医院的人员。基础条件含发展环境、专科规模、支撑条件、科室管理；医疗技术队伍包括技术团队、学科带头人、学科骨干、医师队伍、护士队伍、人才培养；医疗服务能力与水平涵盖总体水平、亚专科建设、技术特色、诊治能力、创新能力、辐射能力；医疗质量状况含质量概况、单病种质量及费用、病区质量、门诊质量；科研与教学包括学术影响、专科方向、科研项目、科研成果、学生教育、继续教育、编写教材。

黄如训教授在《中国医学前沿系列培训—神经病学新进展》中探讨了减轻脑水肿及降低颅内压的治疗方法。脑水肿及颅内高压会导致脑组织的一系列病理改变需通过药物中断或逆转其恶性循环。脱水剂是主要疗法尤其在脑疝前驱期或已发生脑疝时。高渗脱水剂通过提高血浆渗透压使脑组织脱水但仅对血脑屏障完整的脑组织有效且不宜长期应用。甘露醇是常用脱水剂通过渗透压差起作用但需注意剂量和用药间隔避免“反跳”现象。甘油适用于慢性颅内压增高无“反跳”之弊病。高渗盐水疗效优于甘露醇但需监测血浆渗透压和血生化防止副作用。血清白蛋白或浓缩血浆通过提高血浆胶体渗透压起脱水降颅压作用适用于血容量不足、低蛋白血症患者。利尿剂通过增加尿量间接使脑组织脱水适用于肾机能良好和血压正常的患者。七叶皂苷钠具有抗炎症、抗渗出、抗水肿等作用副作用包括过敏性皮疹、静脉炎等。肾上腺皮质激素是预防和治疗脑水肿重要药物能减少脑毛细血管通透性增加肾血流量但长期用药易产生多种副作用。

汉语失语症检查表（ABC法）摘要：该检查表涵盖多个方面评估患者的语言能力。在谈话部分通过问答和图片叙述评估流畅度和信息量满分分别为9分和6分。理解部分包括是否问题（共60分）、听辨认（共90分）和口头指令（共80分）考察患者对语言的理解和执行能力。复述部分分为词复述（24分）和句复述（76分）评估患者的复述能力。命名部分包括词命名（40分）、列名、颜色命名（12分）和反应命名（10分）考察患者的命名能力。阅读部分涵盖视读、听字辨认、字画匹配、读指令执行和读句选答案填空评估患者的阅读能力。书写部分包括写姓名地址、抄写、系列书写、听写、看图写字和写病情评估患者的书写能力。结构与空间和运用部分则分别评估患者的空间感知和实际运用能力。最后计算部分通过加减乘除题目评估患者的计算能力。该检查表全面评估患者的语言功能为失语症的诊断和严重程度分级提供依据。

灰质异位症（HGM）是神经元在移行中受阻在异常部位滞留积聚所致可位于自室管膜至大脑皮质间的任何部位可单独存在或与其他脑畸形并存CT和MR问世后才被临床认识。其病因是胚胎发育过程中有害因素导致神经元移行障碍分型有室管膜型、皮层下型和带型。临床主要表现为反复频繁的癫痫发作（约80患者出现）、精神发育迟滞和运动系统受损。结节型异位约90患者有癫痫发作首次发作多见于青少年时期女性多见；皮层下异位临床少见患者运动和智力障碍程度与受损皮质范围一致；带型异位几乎所有患者均在10岁以内出现癫痫发作异位神经元带越厚认知和神经残疾越重。MRI是确诊HGM的首选影像学检查可清晰显示其形态及位置HGM的信号强度始终与正常灰质相同这是其诊断的重要征象之一也是与结节硬化及脑肿瘤相鉴别的重要依据。治疗上初期通过药物治疗控制癫痫发作后期可考虑手术治疗手术要求在保护正常皮质的同时切除致癫异位灰质团块。