高血压脑出血临床路径表单

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高血压脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）
行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院
号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住
院日：≤21 天
时间 住院第 1日
（手术当天）
住院第 2日
（术后第 1天）
住院第 3日
（术后第 2天）
主
要
诊
疗
工
作
□病史采集，体格检查
□完成病历书写、相关检查
□制订治疗方案
□术前准备
□向患者和/或家属交代病
情，签手术知情同意书
□准备急诊手术
□临床观察神经系统功能情
况
□临床观察生命体征变化及
神经功能恢复情况
□复查头 CT，评价结果并行相
应措施
□复查血生化及血常规
□根据病情考虑是否需要气
管切开
□观察切口敷料情况，伤口换
药
□完成病程记录
□临床观察生命体征变化及
神经功能恢复情况
□观察切口敷料情况，手术
切口换药
□如果有引流，观察引流液
性状及引流量，若引流不
多，应予以拔除
□完成病程记录
□根据患者病情，考虑停用
抗菌药物；有感染征象患
者，根据药敏试验结果调整
药物
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□术前禁食水
□监测血压
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□血型、凝血功能、肝肾功
能、血电解质、血糖、感染性
疾病筛查
□胸部 X线平片、心电图
□头颅 CT
□心、肺功能检查（酌情）
长期医嘱:
长期医嘱：□一级护理
□术后流食或鼻饲肠道内营
养
□监测生命体征
□脱水等对症支持治疗
临时医嘱：
□头颅 CT
□血常规及血生化
长期医嘱：
□一级护理
□术后流食或鼻饲肠道内营
养
□监测生命体征
□脱水等对症支持治疗
主要
护理
工作
□入院宣教
□观察患者一般状况及神经系
统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、
生命体征
□完成术前准备
□观察患者一般状况及神经系
统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、
生命体征
□观察引流液性状及记量
□观察患者一般状况及神经
系统功能恢复情况
□观 察 记 录 患 者神 志 、 瞳
孔、
生命体征
□观察引流液性状及记量
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医生
签名
时间 住院第 4日
（术后第 3天）
住院第 5日
（术后第 4天）
住院第 6日
（术后第 5天）
主
要
诊疗
工
作
□观察生命体征变化及神
经功能恢复情况
□观察切口敷料情况
□完成病程记录
□观察生命体征变化及神经功
能恢复情况
□观察切口敷料情况，手术切
口换药
□完成病程记录
□观察生命体征变化及神
经功能恢复情况
□观察切口敷料情况
□完成病程记录
重
点
医
嘱
期医嘱:
□一级护理
□根据病情更改饮食及增
加肠道内营养
□监测生命体征
□脱水等对症支持治疗
长期医嘱：
□一级护理
□根据病情更改饮食及增加肠
道内营养
□监测生命体征
□脱水对症支持治疗
长期医嘱：
□一级护理
□根据病情更改饮食及增
加肠道内营养
□监测生命体征
□脱水对症支持治疗
主要
护理
工作
□观察患者一般状况及神
经系统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳
孔、生命体征
□观察患者一般状况及神经系
统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳孔、
生命体征
□观察患者一般状况及神
经系统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳
孔、生命体征
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医生
签名

标签： #高血压 #脑出血

摘要：

高血压脑出血临床路径表单适用于第一诊断为高血压脑出血（ICD10：I61902）并接受开颅血肿清除术（ICD9CM3：0124）的患者。标准住院日为21天主要诊疗工作及医嘱、护理工作如下：住院第1日（手术当天）：进行病史采集、体格检查完成病历书写及相关检查制订治疗方案进行术前准备向患者及家属交代病情签手术知情同意书准备急诊手术。医嘱包括一级护理、术前禁食水、监测血压及相关检查。住院第23日（术后第12天）：临床观察神经系统功能及生命体征变化复查头CT、血生化及血常规考虑是否需要气管切开观察切口敷料情况伤口换药完成病程记录。住院第421日（术后第321天）：持续观察生命体征变化及神经功能恢复情况观察切口敷料情况完成病程记录根据切口情况拆线复查头部CT及实验室检查评估患者能否出院向患者交代出院注意事项通知出院。医嘱根据病情调整护理级别、饮食及增加肠道内营养监测生命体征进行脱水等对症支持治疗。整个住院期间医护人员会密切观察患者病情变化及时调整治疗方案确保患者得到最佳治疗。

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