肺血栓栓塞症的诊断与治疗
2025-08-18
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肺血栓栓塞症的诊断与治疗
肺血栓栓塞症的诊断与治疗 一、 前言 二、 名词与定义
肺栓塞（PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾
病或临床综合征的总称， 包括肺血栓栓塞症、 脂肪栓塞综合征、
羊水栓塞、 空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉
或其分支所致疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理
生理特征。
PTE 为 PE 的最常见类型， 占 PE 中的绝大多数， 通常所称
PE 即指 PTE。
肺动脉发生栓塞后， 若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而
发生坏死， 称为肺梗死（PI）。
引起 PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。
PTE 常为 DVT 的并发症。
PTE 与 DVT 共属于静脉血栓栓塞症（VTE)， 为 VTE 的二种类
别。
三、 危险因素 非手术病例， PE 的主要危险因素有①心肺
疾病：
心梗、 先心病、 CHF 和不可逆性呼吸道疾病； ②中风或其它
中枢性疾病（脑肿瘤、 急性脊髓损伤致下肢活动障碍）；③恶性肿
瘤， 尤其是子宫、 胰腺、 乳房和胃部恶性晚期及转移性肿瘤。
手术病例 下肢手术、产科、 盆腔手术。
四、 病理与病理生理 对肺循环功能的影响 肺循环阻力
和肺动脉压增高， 约 70%患者肺动脉平均压大于 20mmHg， 当达到
40mmHg 时， 可发生急性右心衰。
只有 50%以上血管床被阻塞时， 才出现显著的肺动脉高压。
对心脏的影响 对肺及呼吸功能的影响 肺泡死腔增加，
通气功能障碍， 肺泡表面活性物质减少， 肺内右向左分流。
五、 临床征象 1.症状：
PTE 的临床症状多种多样， 不同病例常有不同的症状组
合， 但均缺乏特异性。
各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别， 可以从无症状到
血流动力学不稳定， 甚或发生猝死。
以下根据国内外对 PTE 症状学的描述性研究， 列出各临
床症状、 体征及其出现的比率：
(1)呼吸困难及气促(80％～90％),是最常见的症状， 尤以活动
后明显。
(2)胸痛， 包括胸膜炎性胸痛（40％～70％） 或心绞痛样疼痛
(4％～12％)。
(3)晕厥（11％～20％)， 可为 PTE 的唯一或首发症状。
(4)烦躁不安、 惊恐甚至濒死感（55％）。
(5)咯血（11％～30％）， 常为小量咯血， 大咯血少见。
(6)咳嗽（20％～37％)。
(7)心悸（10％～18％）。
需注意临床上出现所谓肺梗死三联征（呼吸困难、 胸痛及咯
血〉 者不足 30％。
2． 体征：
(1)呼吸急促（70％）， 呼吸频率 20 次／ 分， 是最常见的
体征。
(2)心动过速（30％～40％）。
(3)血压变化， 严重时可出现血压下降甚至休克。
(4)紫绀(11％～16％）。
(5)发热（43％）， 多为低热， 少数患者可有中度以上的发热
(7％)。
(6)颈静脉充盈或搏动（12％）。
(7)肺部可闻及哮鸣音（5％） 和（或） 细湿罗音（18％～
51％）， 偶可闻及血管杂音。
(8)胸腔积液的相应体征（24％～30％）。
(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23％）， P2 A2，三尖瓣
区收缩期杂音。
3． 深静脉血栓的症状与体征：
注意 PTE 的相关症状和体征， 并考虑 PTE 诊断的同时，要注
意发现是否存在 DVT， 特别是下肢 DVT。
下肢 DVT 主要表现为患肢肿胀、 周径增粗、疼痛或压痛、 浅
静脉扩张、 皮肤色素沉着、 行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体
征。
4． 动脉血气分析：
常表现为低氧血症、 低碳酸血症、 肺泡－动脉血氧分压差
[P（A－a） O2]增大。
部分患者的结果可以正常。
5． 心电图：
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。
较为多见的表现包括 V1－V4 的 T 波改变和 ST 段异常； 部
分病例可出现 SIQⅢTⅢ征（即 I 导 S 波加深， IE 导出现 Q／
q 波及 T 波倒置）； 其他心电图改变包括完全或不完全右束支传
导阻滞； 肺型 P 波； 电轴右偏， 顺钟向转位等。
心电图改变多在发病后即刻开始出现， 以后随病程的发展演变
而呈动态变化。
观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示 PTE 具有更大
意义。
6． 胸部 X 线平片：
多有异常表现， 但缺乏特异性。
可表现为：
区域性肺血管纹理变细、 稀疏或消失， 肺野透亮度增加； 肺
野局部浸润性阴影； 尖端指向肺门的楔形阴影； 肺不张或膨胀不
全； 右下肺动脉干增宽或伴截断征； 肺动脉段膨隆以及右心室扩
大征； 患侧横膈抬高； 少至中量胸腔积液征等。
仅凭 X 线胸片不能确诊或排除 PTE， 但在提供疑似 PTE 线索
摘要：
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肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞（PE）最常见类型主要由静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致可引发肺循环和呼吸功能障碍严重时可导致肺梗死（PI）。PTE的危险因素多样包括心肺疾病、中风、恶性肿瘤等非手术因素以及下肢手术、产科手术等手术因素。PTE的临床症状多样常见有呼吸困难、胸痛、晕厥等体征包括呼吸急促、心动过速等。诊断上需结合临床情况、心电图、X线胸片、动脉血气分析等其中D二聚体检测有助于排除诊断核素肺通气灌注扫描、螺旋CT、MRI等影像学检查则能提供确诊依据。治疗方面急性PTE需进行严密监护采取呼吸循环支持并根据病情选择溶栓或抗凝治疗。溶栓治疗主要适用于大面积PTE能迅速溶解血栓减少病死率和复发率但需注意出血风险。抗凝治疗则是PTE和DVT的基本治疗方法能有效防止血栓再形成和复发。此外介入治疗如导管介入取栓术、下腔静脉滤器置入术等也是治疗手段之一。
