高血压脑出血病历
2025-08-18
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江 津 市 中 医 院
心 脑 血 管 科 床 姓 名 病 程 记 录 单
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7
江 津 市 中 医 院
住 院 病 案
心脑血管科 床
住院号：
姓 名： 域合下够谆夫恋铰骇晚抖朗涡履静型极匀座兹怜责缄蚤溺
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江 津 市 中 医 院
住 院 病 案
心脑血管科 床 住院号：
姓 名： 性 别：男 病案号：
年 龄：61岁 婚 况：已婚
职 业： 出生地：重庆江津
民 族：汉 国 籍：中国
家庭地址或单位： 邮政编码402260
入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am
病史陈述者：患者本人 可靠成度：可靠 发病节气：小暑前
问 诊：
主 诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达
180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正
常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本
药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/
100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐
无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无
重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，
20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。
体 格 检 查
T 36.2oc P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，
舌红，苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未
扪及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约
0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀
咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓
无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏
动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理
性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5次/分，无腹主动脉搏动杂音。肝脾未扪及，莫
非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神
经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、
肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
辅助检查：头颅CT示脑室出血。
入院诊断：
中医诊断：1、眩晕
肝阳上亢
西医诊断：1、脑室出血
2、原发性高血压3级（极高危）
3、脑动脉硬化症
补充诊断：
西医诊断：1、肺部感染
2004年7月7日
2、高血压性心脏病
隐匿型
左心室增大
心功I级
2004年7月17日
3、二重感染
2004年7月18日
4、尿路感染
2004年7月18日
5、前列腺增生
2004年7月31日
摘要：
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患者男性61岁重庆江津人因“反复头晕头痛10年复发加重2小时呕吐胃内容物1次”入院。患者10年前常因劳累或情绪激动出现头晕头痛血压最高达180120mmHg服用卡托普利后症状好转但自停药物。此次入院前2小时症状加重并呕吐头颅CT示脑室出血。入院查体：T362P92次分R18次分BP168105mmHg精神差舌红苔薄黄脉弦数身体肥胖。辅助检查示头颅CT脑室出血。入院诊断为中医眩晕肝阳上亢西医脑室出血、原发性高血压3级（极高危）、脑动脉硬化症。入院后中医以平肝潜阳为治则西医给予降颅压、降压及对症支持治疗。后补充诊断肺部感染、高血压性心脏病等。经治疗患者症状好转于2004年8月11日出院出院诊断同入院诊断医嘱低脂低盐饮食加强功能锻炼门诊随访。
