内科

脑出血患者住院宣教摘要：入院第一天向患者家属进行入科介绍包括病区环境、住院安全指导等并解释相关检查内容及大小便留取方法。指导患者禁食禁水讲解脑出血相关知识及与高血压的关系进行心理护理。入院后二至三日解释术后吸氧及心电监护原因指导患者保持头高脚低位绝对卧床休息。继续禁食禁水说明用药目的包括控制血压、防止继续出血等。教育患者避免颅内压升高的措施使用床栏、约束带的安全防护措施保持肢体功能位置保持病房安静。入院后四日至出院前一天解释治疗、护理目的及配合要点说明主要用药目的指导患者进食易消化吸收的流食或半流食进行床上被动活动以防止下肢静脉血栓形成并预防并发症。出院当日给出院指导包括避免情绪激动、保持心情舒畅、注意劳逸结合等强调康复训练的重要性并建议定期测量血压及时治疗相关疾病。

随着我国经济快速发展人口老龄化加剧脑血管病已成为危害中老年人健康的主要疾病其中脑出血是急性脑血管病中最严重的一种起病急、病情凶险、死亡率非常高。脑出血发生的原因主要与脑血管病变有关如高血脂、糖尿病、高血压等早期死亡率很高幸存者多数留有后遗症。脑出血的常见病因包括高血压病、脑血管淀粉样变、颅内动脉瘤和脑血管畸形、颅内恶性肿瘤、血液疾病、抗凝剂和纤溶剂等。高血压病人、糖尿病人、心脏病人、血脂代谢紊乱者、吸烟与酗酒者、长期疲劳、精神紧张者易患脑中风。当突然出现运动和语言障碍、呕吐、意识障碍或抽搐、眼部症状、严重头痛头晕等症状时要警惕脑出血的发生。突发脑出血时应立即拨打急救电话采取措施保持呼吸通畅安抚病人情绪注意病情变化不擅自给病人服药。脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压等康复治疗宜尽早进行。预防脑出血要控血压、调情志、避劳累、择饮食、戒烟限酒、防便秘、适冷暖、降体重。食疗方面中风患者主食以五谷杂粮、蔬菜为主多食含维生素C、钾、镁、纤维素等食物控制食盐摄入量。

脑出血后遗症临床路径摘要：本临床路径针对第一诊断为脑出血后遗症（ICD10编码：I69101）的患者。诊断依据参照2010年《中国急性脑出血诊治指南2010》疾病分期包括急性期（发病2周以内）、恢复期（发病2周至6个月）和后遗症期（发病6个月以上）。治疗方案选择中西医结合治疗标准住院日为28天。进入路径标准包括第一诊断符合脑出血后遗症其他疾病诊断不影响本路径实施且排除由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑血管病患者。入院检查项目包括必需检查项目如血常规、尿常规、心电图等以及根据病情需要的可选择检查项目。治疗方法涵盖静脉滴注脑代谢改善及神经营养药、中药注射液、口服中药、针灸、推拿等同时注重内科基础治疗、康复训练和辨证施护。临床路径表单详细记录了患者住院期间的诊疗工作、重点医嘱和护理工作包括三级医师检诊、康复治疗方案的制定、医嘱执行、病情观察、康复训练指导及出院注意事项等。变异记录用于记录治疗过程中的特殊情况。

脑出血患者病情告知书摘要患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号及住院号信息已记录。为便于患者及家属了解病情现告知如下：一、临床特点：多在动态、情绪激动或用力时急性起病出现神经功能缺损症状伴头痛、呕吐、血压增高病情可能逐渐加重甚至危及生命。脑水肿35天达高峰持续710天后逐渐消退。二、检查：包括平扫头脑CT、胸片、CTA、MRI等影像学检查以及血糖、肝肾功能等生化检查。三、病因：主要为高血压性脑出血还包括脑血管畸形出血、脑淀粉样血管病等。四、并发症：包括颅高压症、肺炎、高血糖等。五、治疗：包括一般治疗、调控血压、降低颅内压、止血治疗、亚低温治疗及康复治疗等。六、预后：脑出血死亡率及致残率高预后差的因素包括大量脑出血、出血部位关键、出现严重并发症等。患者或家属可选择请上级医院教授会诊或转诊。如理解病情内容请签名确认。

患者XXX女52岁因“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余加重3天”于2017年4月10日入院。2年前患者因脑出血致右侧肢体不灵及言语不清经县人民医院对症处理后病情稳定但症状持续。3天来症状加重为进一步诊治来我院。患者病程中伴有心悸无咳血、胸痛等其他症状精神、睡眠、饮食尚可二便正常。查体显示患者神志清楚体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内右侧肢体肌力5级左侧肢体肌力4级生理反射存在病理反射未引出。初步诊断为脑出血后遗症及高血压2级（很高危）。鉴别诊断考虑脑肿瘤及脑出血需通过CT或MRI等辅助检查进一步确认。诊疗计划包括内科护理常规、扩血管改善脑循环、活血化瘀、康复治疗、对症治疗及检查血、尿常规和生化全项等。

脑出血患者随访服务记录表是医生为脑出血患者随访时填写的表格包括患者基本信息、随访日期、方式、症状、体征、生活方式指导、心理调整、遵医行为、辅助检查、服药依从性、药物不良反应、用药情况、转诊原因、下次随访日期及医生签名等。症状选项有无症状、头痛头晕、恶心呕吐、偏瘫失语等；体征包括血压、面瘫舌瘫等；生活方式指导含日吸烟量、日饮酒量、运动情况医生需与患者共同制定下次随访目标；心理调整与遵医行为分良好、一般、差；辅助检查记录患者上次到本次随访间的检查情况；服药依从性分规律、间断、不服药；药物不良反应需记录具体药物及反应；用药情况需开具处方并写明用法；转诊需写明机构、科别及原因；随访完毕医生需核查无误后签名。此表每年综合评估后还需填写居民健康档案的健康体检表。

【摘要】入院指导方面急性期病人应给予高蛋白、高维生素、高热量饮食限制钠盐摄入食物温度适宜喂饭喂水不宜过急昏迷病人需鼻饲流质。恢复期病人应吃清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物多食蔬果戒烟酒保持大便通畅。急性期应绝对卧床休息46周不宜长途运送及过多搬动神志不清者需加护栏并适当约束抬高床头1530度昏迷病人平卧头侧位取下活动性假牙。生命体征平稳后应开始主动训练不可过度用力或憋气。出院指导方面病人需避免情绪激动保持心情舒畅饮食清淡多吃含水分、含纤维素的食物生活有规律避免重体力劳动坚持康复训练循序渐进持之以恒并定期测量血压、复查病情及时治疗可能并存的动脉粥样硬化。

脑出血量的计算在临床上有重要意义主要有三种方法：第一种是头颅CT成像后将资料导入电脑精确计算每一层血肿的面积后进行叠加从而得出出血体积此为体积计算的“金标准”但因其操作复杂、耗时较长很少在实际中运用。第二种方法是将血肿模拟为椭球体来计算体积公式为V43A2B2C2（为便于理解也可简写为V43ABC8其中A代表最大血肿面积层面血肿的最长径B代表最大血肿面积层面上与A垂直的最长径C为血肿的厚度若层厚为1cm则厚度计算为各层面系数的叠加）。第三种方法文中未具体展开描述。医生可根据实际情况和条件选择合适的方法来计算脑出血量以辅助诊断和治疗。

脑出血临床路径表单摘要：适用对象为第一诊断为脑出血（ICD10：I61）的患者。住院首日需询问病史、完善病历进行医患沟通监测并管理血压气道管理预防误吸控制体温防治感染、应激性溃疡等合理使用脱水药物脑疝患者考虑手术。次日主治医师查房评价神经功能评估辅助检查结果继续防治并发症必要时多科会诊开始康复治疗需手术者转神经外科。第三日主任医师查房继续防治并发症必要时会诊康复治疗需手术者转神经外科。住院第4至12天各级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态继续防治并发症必要时相关科室会诊康复治疗。第13至20天准备出院通知患者及家属明日出院交代出院后注意事项预约复诊日期。第14至21天患者办理出院手续出院医嘱包括通知出院、给予出院带药及建议。重点医嘱包括神经内科疾病护理常规、低盐低脂饮食、安静卧床、基础疾病用药等依据病情下达临时医嘱如复查异常化验、头颅CT等。护理工作包括正确执行医嘱、观察病情变化、出院带药服用指导、特殊护理指导等。

脑出血临床路径摘要脑出血临床路径适用于第一诊断为脑出血（ICD10：I61）的患者。诊断依据包括急性起病、头痛伴或不伴意识障碍、局灶症状和体征以及头颅CT证实的脑内出血改变。治疗方案根据中国脑出血诊治指南（2014）制定涵盖一般治疗、控制血压、脑水肿、体温防治癫痫必要时外科手术及早期康复治疗。标准住院日为1421天。进入路径标准要求第一诊断必须符合脑出血其他疾病在住院期间不需特殊处理且不影响路径实施。住院后必需检查血常规、尿常规、肝肾功能等可选检查包括头颅MRI、CTA等。用药选择包括神经保护剂、脱水药物、降压药物等。监测神经功能和生命体征包括生命体征监测和NIHSS、GCS量表评分。出院标准为病情稳定且无住院治疗并发症。变异情况包括病情危重需转入ICU、辅助检查结果异常、病情加重出现并发症以及既往疾病加重等此时需退出路径。临床路径表单详细记录了轻症患者住院第1天至第1521天的诊疗工作、重点医嘱及病情变异记录。

7227脑出血抢救流程摘要如下：抢救时宜就地开展尽量避免搬动病人。一般治疗包括降低颅内压如20甘露醇250ml快速静滴46小时可重复酌情用呋塞米、地塞米松等；控制血压通常维持在出血前水平舒张压不宜过低可静滴受体阻滞剂、呋塞米、硫酸镁等口服或鼻饲降压药；酌情应用止血药合并上呼吸道出血者可用酚磺乙胺、氨甲苯酸等口服或鼻饲三七粉、云南白药；给予脑细胞营养；维持水、电解质平衡。并发症防治方面需加强专科护理严格记录出入量连续监护保持呼吸道通畅吸氧必要时气管切开头部降温防治褥疮和其他并发症使用抗生素防治脑、心、肺、胃肠并发症保持大便通畅控制体液入量注重补钾并静滴二磷胆碱、ATP、辅酶A、细胞色素C等。此外还需及时评审治疗方案、评估抢救效果注重床头交班。

脑电图室规章制度摘要：脑电图室工作制度要求检查者由医师填写申请单明确检查目的操作人员需熟悉设备并严格执行规程。开机前需检查仪器建立登记薄结合临床提高诊断准确率报告书写清晰发送及时。工作室保持适宜温度、安静、卫生严禁吸烟。工作人员需按时上下班遵守纪律工作完毕后切断电源关好门窗。医疗质量管理方案要求服从职能管理部门指导主任全面负责医疗质量各级责任人明确职权质量管理目标包括图形清晰、报告准确率达95等并采取多项措施确保质量。制度流程强调坚守岗位病员需预约并详细交待注意事项严格审核适应症、禁忌症报告发放有登记遵守操作规程和交接班制度。紧急意外抢救预案与流程、诊疗常规与操作规范均详细规定了应对措施和操作流程。Tcd、脑电图、肌电图工作制度均强调三级负责制及时准确完成诊断报告严格遵守操作规程维护医务人员形象并每周进行病例讨论。

单病种质量控制（脑梗死）实施方案摘要：单病种质量管理是规范临床诊疗、提升医疗服务的重要措施。本方案依据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》制定旨在加强医疗质量管理与控制保障医疗质量和安全。成立“单病种质量管理”工作领导小组成员包括科主任、护士长等负责诊疗规范的具体执行和落实。质量控制措施包括定期督查、例会通报、限期整改等并纳入科室绩效评估。具体方案涵盖接诊流程、神经功能缺损评估、检查完成时限、静脉rtPA或尿激酶应用评估、抗血小板治疗、吞咽困难评价、血脂评价与管理、血管功能评价、预防深静脉血栓、康复评价与实施、戒烟咨询与健康教育、出院用药及住院天数与费用等。特别强调卒中患者“绿色通道”时限目标小于60分钟发病3小时内符合溶栓指证的患者在“绿色通道”停留时限应小于60分钟。所有卒中患者均应接受神经功能缺损评估及吞咽功能评估并根据评估结果制定适宜的治疗方案。

脑梗塞后遗症由血液和血管病变共同作用导致血栓堵塞脑动脉引起脑组织缺血缺氧坏死。后遗症包括语言障碍、智力及精神障碍、偏瘫等。治疗方面中药治疗包括活血化瘀、芳香开窍及双重治疗能改善血液病变及血管病变但不适用于急性期。西药治疗靶点单一多有耐药性及副作用急性期多以西药为主但不适合长期服用。抗血小板聚集类药物能防止血液凝固但易产生抗药性；钙离子拮抗剂疗效好但急性期应用可能加重症状。康复治疗旨在改善症状降低复发率需正规训练避免“误用综合征”。家用型肢体运动康复仪可模拟正常运动增强康复信心。治疗原则包括科学用药、尽早康复、日常生活训练及调整情绪。护理方面需针对语言不利、肢体功能障碍、口角歪斜等症状进行护理鼓励患者说话进行功能锻炼保持心情舒畅并配合药物治疗和按摩。同时患者应积极面对现实调整情绪进行康复训练以尽早重返社会。

脑梗死健康宣教摘要：脑卒中发病率、患病率和死亡率随年龄增加而上升45岁后显著增加75岁以上者发病率是4554岁组的58倍。我国每年新发脑卒中病人近150万年死亡数近100万其中脑梗死病人约占70。脑梗死又称缺血性卒中由局部脑组织血液供应障碍导致。病因包括动脉粥样硬化、脑动脉炎等。危险因素涵盖高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、心血管疾病、吸烟饮酒、不良饮食和生活方式等。脑梗死危险信号包括一时性黑蒙、短暂性视力障碍、频频打呵欠、扭颈手麻症、短暂性脑缺血发作等。生活护理需保持床单元整洁协助病人定时翻身、拍背鼓励病人摄取充足水分和均衡饮食。安全护理要防止跌倒确保环境安全。康复护理应尽早进行包括早期康复干预、恢复期康复训练和综合康复治疗。饮食护理要鼓励病人进食选择高蛋白、高维生素食物限制脂肪和胆固醇摄入。预防复发需遵医嘱服药定期复查改变不良生活习惯适当运动注意保暖。

脑梗死临床路径摘要：一、标准住院流程：1适用对象：第一诊断为急性脑梗死（ICD10：I63）。2诊断依据：依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》包括急性起病、局灶神经功能缺损等症状并排除非血管性病因及脑出血。3治疗方案：根据指南包括一般治疗、改善脑血循环、神经保护剂、中医中药、并发症处理、早期营养支持及康复治疗以及启动二级预防措施。4住院日：标准住院日为710天。5进入路径标准：第一诊断需符合脑梗死编码其他疾病不影响路径实施时可进入。6检查项目：包括血常规、尿常规、肝功能等必需检查以及根据具体情况选择的其他检查。7用药选择：根据指南结合患者具体情况选择治疗药物。8出院标准：病情稳定且无需要住院治疗的并发症。9退出路径：病情危重需外科手术、颈动脉狭窄需干预、病情危重需转入ICU或出现严重并发症时退出路径。二、临床路径表单：表单详细记录了从住院第1天到出院日的主要诊疗工作、重点医嘱及病情变异记录包括询问病史、体格检查、完善病历、治疗、康复、宣教及出院准备等内容。

作为一名医生以下是关于3H内或345HrtPA溶栓适应症、禁忌症、相对禁忌症的摘要：适应症需全部满足：1缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；2症状出现时间及PT值等条件（原文表述“症状出现17或PT15s1”可能有误需按实际情况调整）；348小时内未使用凝血酶抑制剂或xa因子抑制剂且实验室检查无异常；4血糖正常；5头CT或MRI未提示大面积梗死。相对禁忌症存在时需谨慎权衡溶栓风险与获益包括：轻型非致残性卒中、症状迅速改善的卒中、惊厥发作后神经功能损害、颅外段颈部动脉夹层、近2周内大型外科手术或严重外伤、近3个月内有胃肠或泌尿系统出血史、孕产妇、痴呆、既往疾病遗留较重神经功能残疾、未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤等。筛查医师需确认以上情况属实并由患者和（或）家属签字确认。

脑梗死又名缺血性脑血管病由脑血管内血栓、栓塞或其他原因导致脑供血不足引起包括脑血栓和脑栓塞。中医称其为中风病因包括情志不调、肝肾阴虚等症状多为风、痰、火、淤所致。临床表现因梗死部位和面积而异起病突然可能出现头痛、眩晕、半身不遂等症状严重者昏迷。脑CT检查有助于鉴别诊断但早期或小梗死灶可能无法确诊。腔隙性脑梗塞病人可无症状或症状轻微但常伴有慢性病应重视预防。诊断要点包括病史、体检和辅助检查如CT、MRI等。治疗原则包括急性期的一般治疗、溶栓治疗、抗凝治疗等以及恢复期的康复治疗和二级预防。此外脑缺血性疾病还包括短暂性脑缺血发作、血栓形成性脑梗死、脑栓塞等病因复杂临床表现各异治疗需根据具体情况制定。

这是一份关于患儿运动功能评估的详细记录包含仰卧位与俯卧位（17项）、坐位（20项）、爬和跪（14项）、站立（13项）以及走、跑、跳（24项）五个部分的评估内容各部分均进行了三次评估。评估项目细致入微涵盖了患儿从仰卧、俯卧到坐立、爬行、跪姿再到站立、行走、跑跳等全方位的运动能力。每次评估均以03分的评分标准进行打分分数越高代表患儿在该项运动能力上的表现越好。评估记录中详细列出了每次评估的具体得分但未提供患儿的姓名、性别、年龄、住院号及诊断信息。通过三次评估可观察患儿运动功能的发展变化。评估结果以原始分和总百分比的形式呈现便于医生对患儿的运动能力进行量化分析和跟踪评估以制定更精准的康复治疗方案。

脑脓肿是化脓菌在脑实质感染的炎症性疾病其临床表现依脓肿位置不同而异如头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体瘫痪、失语、癫痫等。CT上化脓期为不规则低密度包膜形成期呈环状高密度中心低密度增强扫描明显强化；MRI上化脓期和脓肿形成期有特定信号表现增强扫描均呈环形强化DWI显示脓肿中囊液为高信号。结合临床表现与影像学考虑脑脓肿可能性大需进一步完善检查。星形细胞瘤为最常见脑胶质瘤多见于2040岁症状依病变部位和病理特征而定CT、MRI增强环不规则、薄厚不均瘤周围水肿明显无其他部位恶性肿瘤史故不考虑。转移瘤好发于4060岁原发肿瘤多为肺癌等CT、MRI上呈类圆形瘤周围水肿明显增强扫描环形强化环壁厚且不均匀无其他部位恶性肿瘤史故不考虑。