脑出血患者随访服务记录表
2025-08-19
999+
48KB
3 页
海报
侵权投诉
脑出血患者随访服务记录表
姓名： 性别： 年龄： 岁 ID 号 编号□□-□□□□
出院时间： 家庭住址： XXX 人： 关系： 电话：
随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
随访方式 1门诊 2家庭 3电话
□
1门诊 2家庭 3电 话
□
1门诊 2家庭 3电话
□
1门诊 2家庭 3电话
□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4 偏瘫 失语
6癫痫发作
7四肢麻木抖动
8肢体疼痛
9反应迟钝
□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□
其他： 其他： 其他： 其他：
体
征
血压
（mmHg）
面瘫舌瘫
肢体瘫痪 ／ ／ ／ ／
言语障碍
吞咽障碍
大小便障碍
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／
日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／
运 动 次 / 周 分钟 / 次
次/周 分钟/次
次 / 周 分钟 / 次
次/周 分钟/次
次 / 周 分钟 / 次
次/周 分钟/次
次 / 周 分钟 / 次
次/周 分钟/次
心理调整 1良好 2一般 3
差□1良好 2一般 3
差□1良好 2一般 3差
□1良好 2一般 3差□
遵医行为 1良好 2一般 3
差□1良好 2一般 3
差□1良好 2一般 3差
□1良好 2一般 3差□
辅助检查*
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
□
1规律 2间断 3不服药
□
1规律 2间断 3不服药
□
1规律 2间断 3不服药
□
药物不良反应 1无 2有
□
1无 2有
□
1无 2有
□
1无 2有
□
用
药
情
况
药物名称 1
用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
药物名称 2
用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每 次
mg
每日 次 每次 mg
标签： #脑出血
摘要：
展开>>
收起<<
脑出血患者随访服务记录表是医生为脑出血患者随访时填写的表格包括患者基本信息、随访日期、方式、症状、体征、生活方式指导、心理调整、遵医行为、辅助检查、服药依从性、药物不良反应、用药情况、转诊原因、下次随访日期及医生签名等。症状选项有无症状、头痛头晕、恶心呕吐、偏瘫失语等；体征包括血压、面瘫舌瘫等；生活方式指导含日吸烟量、日饮酒量、运动情况医生需与患者共同制定下次随访目标；心理调整与遵医行为分良好、一般、差；辅助检查记录患者上次到本次随访间的检查情况；服药依从性分规律、间断、不服药；药物不良反应需记录具体药物及反应；用药情况需开具处方并写明用法；转诊需写明机构、科别及原因；随访完毕医生需核查无误后签名。此表每年综合评估后还需填写居民健康档案的健康体检表。
