脑出血后遗症首次病程记录
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2017-04-10 08:26:54:000
首次病程记录
患者 XXX,女，52 岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清 2 年余，加重 3
天”为主诉，于 2017-04-10 08:26:54:000 入院。
病例特点：
1.病史：该患家属诉患者于 2 年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立
即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不
清，右侧肢体活动不灵，3 天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂
于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障
碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。{请
输入既往史}
2.查体：T36.5℃.P75 次/分.R17 次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，
自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五
官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通
无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，
胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂
音，心率 75 次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，
脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力 4 级，右侧肢体肌力 5 级，生理反射存在病理
反射未引出.二便正常. 余（-）
3.辅助检查：{请输入辅助检查}
初步诊断：
1.脑出血后遗症
2.高血压 2 级 很高危
诊断依据：
1、老年女性：{请输入既往史}
2、以“{请输入主诉}”入院
3、查体:{体征}
4、辅助检查: {请输入辅助检查}
鉴别诊断：
1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，
偏瘫，失语等多种症状，查 CT或 MRI可发现脑部占位
2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴
标签： #脑出血
摘要：
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患者XXX女52岁因“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余加重3天”于2017年4月10日入院。2年前患者因脑出血致右侧肢体不灵及言语不清经县人民医院对症处理后病情稳定但症状持续。3天来症状加重为进一步诊治来我院。患者病程中伴有心悸无咳血、胸痛等其他症状精神、睡眠、饮食尚可二便正常。查体显示患者神志清楚体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内右侧肢体肌力5级左侧肢体肌力4级生理反射存在病理反射未引出。初步诊断为脑出血后遗症及高血压2级（很高危）。鉴别诊断考虑脑肿瘤及脑出血需通过CT或MRI等辅助检查进一步确认。诊疗计划包括内科护理常规、扩血管改善脑循环、活血化瘀、康复治疗、对症治疗及检查血、尿常规和生化全项等。
