重性精神病患者年度健康体检表(借鉴类别)

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重性精神病患者年度健康体检表
姓名: 编号□□□-□□□□□
体检日期 日 责任医生
容 检
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮
11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛
19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
率 次/分钟
呼吸频率 次/分钟 血 / mmHg
/ mmHg
cm kg
cm 体质指数
BMIKg/m2
老年人健康状态
自我评估*1满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意
老年人生活自理
能力自我评估*
1 可自理(03分) 2 轻度依赖(48分)
3 中度依赖(918 ) 4 不能自理(≥19 分)
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分
体育锻炼
锻炼频率 1每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼
每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/□/□
吸烟情况
吸烟状况 1从不吸烟   2已戒烟    3 吸烟  
日吸烟量 平均
开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率 1从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
日饮酒量 平均
是否戒酒 1未戒酒 2 已戒酒,戒酒年龄:
开始饮酒年龄 近一年内是否曾醉酒 1 2
饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒 5其他 □/□/□/□
职业病危害因素
接触史
1 2 有(工种 从业时间 年)
毒物种类 粉尘 防护措施 1 2
放射物质 防护措施 1 2
物理因素 防护措施 1 2
化学物质 防护措施 1 2
其他 防护措施 1 2
腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增
力 左眼 右眼 正视力:左眼 右眼
1听见 2 不清法听见
运动功能 1顺利完成 2 法独立完成其中任个动作
* 1 正常 2
1正常 2 3 苍白 4 发绀 5 6 沉着 7 其他
1正常 2 3 充血 4 其他
淋巴1未触 2 锁骨 3 腋窝 4 其他
状胸:1否  2
呼吸1正常 2
1   2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
心率 /分钟 1 2 3 绝对
杂音1 2
压痛:1 2
包块1 2
肝大1 2
脾大1 2
移动浊音1 2
肢水1 2 3 侧不对称 4 对称  
足背动搏动 1未触2及双对称 3左侧弱或消失 4右侧弱或消失
肛门*1及异 2 触痛  3 包块  4 腺异 5 其他   
*1见异 2 乳房切除 3 4腺包块 5 其他 □/□/□/□
妇科*
1见异 2
1见异 2
宫颈 1见异 2
1见异 2
附件 1见异 2
*
血常*血红__________g/L 细胞_______×109/L 小板______×109/L
其他____________________________________
尿常*尿___________尿糖___________尿___________尿___________
其他______________________________________________________________
腹血糖* _________________mmol/L ___________________mg/dL
电图* 1 正常 2
尿量白*_______________________________________mg/dL
便* 1 阴性 2 阳性   
糖化血红* %
摘要:

重性精神病患者年度健康体检表包括患者基本信息、体检项目及健康评价等内容。体检项目涵盖症状、一般状况、老年人健康与生活自理能力评估、认知与情感状态、生活方式、职业病危害因素接触史、脏器功能、查体、辅助检查及中医体质辨识。具体检查有体温、脉率、呼吸频率、血压等一般状况;老年人健康与生活自理能力、认知与情感状态评估;体育锻炼频率、饮食习惯、吸烟饮酒情况等生活方式调查;职业病危害因素接触史记录;脏器功能如口腔、视力、听力、运动功能等检查;查体项目包括眼底、皮肤、淋巴结、肺、心脏等;辅助检查有血常规、尿常规、空腹血糖、心电图等;中医体质辨识涵盖平和质、气虚质等多种体质类型。体检还记录现存主要健康问题如脑血管疾病、肾脏疾病等及住院治疗史、主要用药情况、非免疫规划预防接种史。最后健康评价指出体检有无异常并给出健康指导如纳入慢性病患者健康管理、建议复查、转诊、定期随访及危险因素控制建议。

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