外科

胸大肌肌皮瓣由Ariyan于1979年创用于头颈部缺损修复随后被广泛应用于颈部、咽、食道等部位的修复并不断改进发展。该肌皮瓣位置表浅、制作简便、血供恒定且可携带骨供瓣区与口腔颌面部同侧无需更换体位在口腔颌面部缺损修复中十分重要。胸大肌为扇形扁肌血供多源胸肩峰动脉之分支与胸外侧动脉、胸廓内动脉前穿支在肌内有多处连接为外科使用提供了解剖基础。其适应证广泛几乎可用于口腔颌面部所有缺损的修复。术前需检查胸部全麻下平卧进行手术设计需考虑血管体表投影、肌皮瓣形态及蒂的设计。制备时需保护皮岛之下皮下血管网逐步缩窄形成肌蒂。若需带骨修复下颌骨可制备包含肋骨的胸大肌肌骨瓣或肌皮骨瓣。术后需加压包扎供瓣区7天拆除皮肤缝线肌皮蒂胸大肌肌皮瓣可于术后23周行断蒂及修整的二期手术并需根据受区手术类型决定预防性抗生素的应用。

胸闷是常见问题需及时缓解用药是最佳选择且对身体无影响治疗时情绪需稳定。胸闷变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘患者无传统哮喘的喘息、呼吸困难及反复咳嗽症状肺部听诊也听不到哮鸣音但具有气道高反应性和可逆性气流受限的特点。2003年一名14岁男孩因持续胸闷被诊断为胸闷变异性哮喘医生通过气道激发试验确诊并采用针对哮喘的药物治疗方案辅以营养和心理支持3个月后男孩恢复自如呼吸长大后病情也得到有效控制能正常工作。这证明胸闷变异性哮喘治疗并不复杂只要正确诊断并治疗大部分患者症状能在两到三周内得到缓解。有此类症状者应及时检查并积极配合以便选择正确治疗方法。

胸腹部损伤的院前急救要点如下：1胸部损伤分类与疾病：分钝性伤和穿透伤开放性和闭合性胸部损伤。所致疾病有肋骨骨折、气胸等。刀刺伤：锐器伤致组织器官破裂心脏破裂伤员危重成功抢救关键是快速准确判断最可靠诊断依据是伤口位置结合伤者症状床旁检查有帮助但不能依赖。院前急救处理：包括基本生命支持与严重胸部损伤紧急处理原则为维持呼吸道通畅等不同类型胸外伤有特殊处理方式急救要先抢救再诊断抓主要矛盾。早期处理：及时处理呼吸、循环功能障碍等问题排查多种严重情况。2腹部损伤分类与常见损伤：分开放性和闭合性创伤常见内脏损伤有脾破裂等不同损伤类型有不同特点。症状及体征：包括腹痛、恶心呕吐等不同损伤情况症状有差异。判断内脏损伤性质：空腔脏器破裂主要表现为急性腹膜炎实质性脏器损伤主要表现为腹内出血。辅助检查与诊断：有三大常规等多种检查方式诊断性腹腔穿刺准确率高还有诊断性剖腹探查手术指针。现场急救：优先处理威胁生命因素注意多个细节急救程序包括维持气道通畅等多项措施。

胸闷头晕四肢无力等问题发病率上升影响人们正常工作学习和生活。以下是一些治疗方法：1适量服用阿司匹林：对于一个月发生一、二次的紧张性头痛阿司匹林或其他常见消炎药可缓解但过度使用会引发更多疼痛且应在头痛一开始时立即服用。2运动：是预防头痛的有效方法可帮助排解紧张与压力轻微紧绷性头痛时运动有益但剧烈头痛尤其是偏头痛患者切勿运动。3睡觉：应避免睡得过多勿打盹小睡可能引起偏头痛平躺着睡有益。4其他方法：包括冷敷、热敷、深呼吸、自我检查紧张征兆、按摩穴道、上下排牙齿间放铅笔放松肌肉、戴头带减轻偏头痛等。了解这些治疗方法有助于自身出现问题时有效治疗尽早恢复健康。

胸腔闭式引流管护理操作考核摘要操作目的：保持引流通畅以维持胸腔压力防止逆行感染便于观察胸腔引流液性质、颜色、量。评估患者：询问患者呼吸困难等情况观察切口渗出挤压引流管判断通畅度向患者解释操作目的并取得配合。实施要点：1仪表与用物：仪表需符合要求；用物包括治疗盘、无菌持物钳等多种物品。2操作步骤：共19步涵盖核对医嘱、准备用物、评估患者、连接引流装置、消毒、更换引流瓶、观察引流情况、整理用物及记录等。3操作速度：15分钟内完成。指导患者：不要拔出引流管保持密封；拔管前深呼吸后屏住。注意事项：术后血压平稳取半卧位；水封瓶位置合适；保持引流管长度适宜；观察引流液并记录；更换引流瓶严格无菌操作；搬动患者时引流瓶低于胸膜腔；拔管后24小时密切观察。综合质量评分：分AF六个等级；用物、仪表、沟通、操作程序等有相应扣分标准。

胸腔闭式引流护理常见并发症一、复张性肺水肿（一）发生原因患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）得以复张。（二）预防与处理 1.肺长时间压缩的病人，如7天以上，首次排液量≤1000ml，抽液在500ml左右，尽可能少量、多次、间断性引流。2.大量排气、排液或术后要密切观察病情，凡短时间内发生胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽，要高度警惕复张性肺水肿的发生，立即停止有关操作，报告医生并处理。二、纵隔摆动 （一）发生原因大量胸腔积液、积气引流过快、过多或剧烈咳嗽使气体过快排出胸腔。引流管脱落形成开放性气胸。 （二）预防与处理1.大量积液、积气引流时应控制引流速度，一般放500ml后夹管5～10mi...

胸腔穿刺（液体）摘要胸腔穿刺（Thoracentesis）目的包括诊断与治疗：少量抽取胸腔内液体明确积液原因；抽出液体促进肺复张。适应证主要有：需明确诊断的胸腔积液；大量积液致呼吸困难需抽液缓解。禁忌证为凝血功能障碍或重症血小板减少者慎用必要时纠正凝血功能再行穿刺。操作前准备涵盖：患者测量生命体征、了解胸穿事项并签署同意书；准备注射器、标本容器等物品；操作者2人配合洗手戴帽口罩了解病情并掌握操作知识。操作步骤为：确定体位与穿刺点消毒铺单后麻醉用胸穿针穿刺连接注射器抽液诊断性抽2050ml治疗性抽液

胸腔穿刺术评分标准满分为100分具体涵盖操作前准备（15分）、操作步骤（67分）和总体评价（18分）三部分。操作前准备需评估患者生命体征、查阅胸片或B超结果做好自身准备检查并准备所需物品与患者及家属沟通并签署知情同意书少一项扣053分。操作步骤要求核对并反问患者信息解释以取得配合协助患者取正确体位准确选择穿刺点并标识常规消毒打开穿刺包并戴无菌手套检查并铺巾局麻穿刺引流时估测深度、固定皮肤、垂直缓慢刺入有落空感后固定穿刺针接注射器抽吸观察患者反应拔针后消毒压迫并固定评估患者情况整理处置用物交待注意事项并做好记录少一步扣14分。总体评价包括无菌观念、操作熟练程度、人文关怀和时间控制违反无菌观念扣1分操作不熟练酌情扣15分未体现人文关怀扣3分超时每15秒扣1分。

胸膜腔穿刺术（胸穿）用于诊断和治疗有胸腔积液或气胸的患者。术前需向患者说明目的、消除顾虑并签同意书询问药物过敏史清洁穿刺部位嘱患者排尿对精神紧张者术前给予地西泮同时准备相关器械再次核对适应证查有无禁忌症。操作时医生需穿戴整齐解释目的准备消毒器械让病人采取坐位选择穿刺点（如肩胛下角线或腋后线78肋间）常规消毒后逐层麻醉用穿刺针垂直刺入抽取积液或气体。也可用中心静脉导管行胸腔穿刺置管引流术。抽出液需送化验、计量。术后患者静卧有不适及时通知。适应症包括诊断性穿刺和治疗如减轻压迫症状、抽取脓液、胸腔内注药等。禁忌症包括多脏器功能衰竭者出血性疾病及体质衰竭、病情危重难以耐受操作者应慎重。操作中需密切观察患者反应防止空气进入胸腔避免在第9肋间以下穿刺。恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药或硬化剂。

附件:胸腔穿刺术等常见操作规范气管插管术[适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物;气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。[禁忌证］:明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者.[用品］：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。［方法]:1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰.术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开,使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达...

胸腔穿刺术摘要胸腔穿刺术主要用于：1明确各种胸腔积液诊断；2治疗渗出性胸膜炎积液过多、不吸收、持续发热或产生压迫症状的情况；3脓胸抽脓治疗并注入药物。禁忌症包括凝血机制不良、腐败性脓胸及可能造成肺部或大血管损伤的情况。操作时病人可取坐位、仰卧或半卧位穿刺点选叩诊实音最明显处常规消毒后用利多卡因麻醉术者固定穿刺点皮肤将穿刺针刺入抽吸胸腔积液。抽液完毕可注入药物之后拔出穿刺针消毒覆盖。注意事项包括：操作前说明目的消除顾虑；麻醉深达胸膜避免在第9肋间隙以下进针；特殊病情者慎重进行；抽液不宜过快过多；观察病人反应及时处理异常；严格无菌操作保持胸膜腔负压。临床意义在于通过观察液体性质并进行化验等指导诊断治疗。常见并发症有感染、出血或血肿、肺部损伤、气胸等但可通过规范操作和及时处理来避免或减轻。

本文由英国牛津呼吸医学中心的专家撰写旨在帮助医生掌握胸腔穿刺这项重要临床技能。文章指出胸腔穿刺是诊断与治疗胸腔积液和气胸的重要手段适应症包括诊断不明胸腔积液和有症状的原发性气胸等情况。操作时医生应先明确积液位置和量让患者舒适放松解释操作过程并获得同意再准备器械、摆正体位、标记进针部位然后洗手、戴手套、消毒采用局麻药浸润麻醉后沿肋间隙下缘进针创建通往胸膜的隧道。治疗性胸腔穿刺可缓解患者呼吸症状但抽液量超15L会增加复张性肺水肿危险。胸腔穿刺还适用于治疗气胸穿刺部位在锁骨中线第二肋间。胸腔穿刺虽相对安全但也可能出现气胸、复张性肺水肿、出血、感染等并发症。医生需准确评估胸膜液化验结果知道何时应将患者转给专科医生以行进一步检查对于张力性气胸等紧急情况要能正确处理。

胸腔穿刺置管术（中心静脉导管行胸腔穿刺术）摘要如下：1适应症：适用于肿瘤等原因导致反复大量胸水且胸水无明显粘连、包裹或分隔的患者可减少穿刺次数减轻患者痛苦。2禁忌症：病情垂危、有严重出血倾向、顽固性咳嗽的患者不宜进行。操作前应查血常规、止凝血时间。3操作步骤：包括胸水超声定位、皮肤消毒、逐层麻醉、蓝空针进针、置入导引钢丝、扩皮（部分可省略）、置入静脉留置软管、肝素封管等。操作中需注意沟通患者避免剧烈咳嗽导致气胸。4个人经验及体会：术前完善定位床边核对；消毒后再次触摸肋骨确定穿刺点；绷紧皮肤可省略；注意进针位置和方向；穿刺受阻可调整方向；新手穿刺需谨慎抽不出胸腔积液及时求助；局麻和穿刺时均应边进针边回抽。

胸腔穿刺术真题精选摘要操作步骤要点1患者体位：取坐位面向椅背两前臂置于椅背上前额伏于前臂；不能起床者取半坐卧位患侧前臂上举双手抱枕。2穿刺点选择：叩诊实音最明显部位常取肩胛线或腋后线第78肋间有时选腋中线第67肋间或超声波定位。气胸排气治疗时穿刺点选在气胸侧锁骨中线第23肋。3消毒、铺巾、局麻、无菌操作：以穿刺点为中心消毒直径约15cm；戴无菌手套；覆盖消毒洞巾；用2利多卡因局部浸润麻醉。4穿刺操作：测量血压；固定穿刺部位皮肤刺入穿刺针抽液或抽气；抽液结束时消毒、按压、固定穿刺口。5术后处理：再次测血压严密观察出现胸部压迫、气胸或昏厥等症状立即诊治。提问要点1穿刺进针点选择肋骨上缘原因：肋骨上缘进针可避免损伤神经、血管。2连续抽气4000ml仍不尽处理：考虑肺不张并呈交通性气胸需改用闭合性引流排气或负压引流排气术。

心力衰竭是心脏疾病导致的心功能不全综合征表现为心肌收缩力下降、心排血量不足及肺循环和体循环瘀血。Cushing综合征则是因肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素而引发的病症其临床表现多样包括脂代谢障碍导致的向心性肥胖蛋白质代谢障碍引发的皮肤、肌肉及骨骼问题糖代谢障碍电解质紊乱心血管病变性功能障碍神经、精神障碍皮肤色素沉着及对感染抵抗力减弱等。诊断依据临床表现和实验室检查如皮质醇分泌增多、24小时尿游离皮质醇增高等。治疗方面可使用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物。此外糖尿病的临床表现主要为代谢紊乱症群且并发症多涉及大血管、微血管、神经及眼部病变等。糖尿病诊断分三步：是否为糖尿病、临床类型及有无并发症并依据空腹血浆葡萄糖分类。

胸腔积液指胸膜壁层与脏层间积有较多液体分为渗出液（多见于结核病、恶性肿瘤等）和漏出液（多因心功能不全、肾病综合征等所致）表现为胸痛、呼吸困难等症状。测量胸腔积液时因受呼吸影响严重一般测量呼气后的深度。具体方法：患者坐在床上背对医生双手交叉抱肩膀头略低向前略弯腰；探头和肋间平行先打出肝或脾上缘看有无积液再自下而上扫查肋间确定积液量深度；探头和体表皮肤垂直看肋间隙积液分布确定合适穿刺位置并做体表标记；贴胶布后涂耦合剂用探头确认胶布位置。合适穿刺位置需满足：肋间隙、积液量接近最深、距体表不能过厚、避开分隔处。测量时需描述积液起始肋间和深度建议用前后径避免混淆导致测量误差。

本文记录两例胸腔积液的中医治疗案例。一例为65岁女性慢性肝病患者咳喘伴浮肿疑为肺癌且胸水严重。以十枣汤改为丸剂治疗半月内服药4次后症状缓解浮肿消退未再抽水。后加服理中汤合生脉饮病情持续好转胸片显示左侧阴影消失右侧胸水减半。后因搬动病情反复大剂参附理中汤及艾灸治疗后转危为安两年后去世未复发。患者虽无文化但性格憨厚病情缓解后不愿继续服药若遵医嘱巩固治疗情况或更好。另一例为60岁男性高血压冠心病患者发现胸腔积液后抗结核治疗无效怀疑肺癌。以十枣汤为主配合木防己汤、理中汤、大黄zhe虫丸等方剂治疗两个月后咳喘渐平大便正常面色转好脉象虚软但改善。服药一年后饮食大增体重增加二便正常面色近常人至今健在。两例均体现经方魅力证明古方能治今病。

作为医生对胸腔积液相关单项选择题摘要如下：1胸膜间皮瘤所致胸腔积液多为渗出液选项中符合较典型结核性渗出液特点的为正确答案。2胸腔积液化验pH728WBC120010L多核细胞56单核细胞44葡萄糖24mmolLADA15UL胸液血清CEA比值为2应考虑诊断为肺癌伴胸腔积液。因ADA值低、胸液血清CEA比值1时诊断恶性胸腔积液敏感性和特异性较高且癌瘤性积液ADA值通常偏低。3胸腔积液中葡萄糖含量显著下降常见于结核性胸膜炎。4最符合肿瘤所致胸腔积液改变、结核所致胸腔积液改变、类风湿关节炎所致胸腔积液改变的选项各有特征如结核所致胸腔积液多为Rivalta试验阳性、以淋巴细胞为主、ADA上升、CEA（未完整给出）。

胸腔积液治疗临床路径：县医院适用(最全版)一、胸腔积液治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。　　第一诊断为胸腔积液（ICD－10:J94.808）　　行胸腔穿刺术/胸腔闭式引流术(ICD－9－CM－3:34.9101/34.0401)。(二)诊断依据。　　根据《临床诊疗指南－内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。　　1.临床症状：反复呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛等症状。　　2.体征：少量胸腔积液时，可无明显体征。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。病程较长者可见杵状指（趾）等慢性缺氧改变。　　3.辅助检查：影像学检查...

胸腔积液诊断治疗指南胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleuraleffusion，简称胸水）。【胸水循环机制】以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物（如兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过进人胸膜...