肾移植病历

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第二十二节　肾移植病历

　　入院记录

　　王军生，男， 岁，未婚，汉族，安徽合肥市籍。系淮南谢一矿工人。因反复发作性

浮肿、蛋白尿  年，加重伴少尿 个月。拟诊为慢性肾炎、尿毒症，于  入院。

当日记录，病史由本人口述。

　　患者自幼时常患感冒、扁桃体炎， 年月，于一次咽痛发热后 天出现眼观血

尿，颜面浮肿，腰酸胀痛，尿少约 。经当地医院检查：尿蛋白、

、、颗粒管型。血压正常。诊断为急性肾炎。给予青霉素、链霉素、泼

尼松及利尿剂等治疗。周后眼观血尿消失，月后浮肿消退，但尿蛋白～，有

少量红、白细胞。劳累后可出现颜面浮肿，休息后即可消退。自己控制饮水量及低盐饮食。

尿量正常。 年 月经常颜面及双下肢浮肿，食欲明显下降，乏力，消瘦，面色蜡黄，

下肢肌内抽搐，尿量逐渐减至  左右。在当地医院查血压

，血红蛋白 ，血肌酐 ，

尿素氮  !二氧化碳结合力 "#，诊断为“尿

毒症”。曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗。因疗效差，于  年月

转入上海$$医院。该院查尿蛋Ï，血肌酐 、尿素氮

，血红蛋白 ，行口服药物透檄  次。目前尿量

，末次肾功能检查：血肌酐 ，尿素氮 

。拟施行同种异体肾移植术，转入我院。

　　平素身体虚弱，幼年常患“感冒”、“扁桃体炎”。 年行扁桃体摘除术。否认

慢性传染病史。出生于安徽合肥，未到过外地。不嗜烟酒。未婚。父、母、一兄、一妹身

体均健康。

　　体格检查

　　体温 ℃,脉搏 %&，呼吸 %&!血压 ，发

育正常，营养差，贫血貌。神志清楚，检查合作，皮肤正常，弹性稍差，无黄染、水肿及

紫癜。两则颌下均可触及一淋巴结，约 $$'。头颅形态正常，五官无特殊。

颈软，颈静脉不怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律

齐，心尖部有收缩期杂音Ⅱ级，其他瓣音区均未闻及病理性杂音，腹平坦，腹式呼吸存在，

未见肠型及蠕动波。全腹无压痛，未触及肿块。肝、脾均不肿大。无移动性浊音。肠鸣音

弱，～%&，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能障碍。腹壁、

提睾、膝腱反射存在，病理反射未引出。

　　泌尿外科情况Ï双侧肋脊角对称，无压痛及叩击痛，肾脏未扪及，沿双侧输尿管走行

方向无压痛，无肿块。耻骨上膀胱区无局限性隆起，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年

型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎根向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静

脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地中等，无触痛，双侧附睾正常。双侧输

精管光滑、不增粗。直肠指诊：前列腺 $'，中央沟存在，表面光滑，无压痛及

硬结。

　　检验　血常规：(!$!$!)#!#。血肌酐

!尿素氮 !血钙，血磷。免疫球

蛋白：*+!*,!*-淋转#，花结#。类风湿因子阴性。抗

核抗体阴性，狼疮细胞阴性。血补体!.。血胆固醇

。血浆渗透压 。/, 阴性。

　　尿常规：蛋白　，～，～。尿比重。莫氏试验：

白夜00，比重最高最低00。尿渗透压

。自由水清除率（1）02。尿补体=0。粪黄色，软，镜观无

异常。

最后诊断（）初步诊断

．慢性肾炎，尿毒症 慢性肾为，尿毒症

．肾性贫血肾性贫血

　　Ï入院病历

姓名王军生工作单位职别淮南谢一矿工人

性别男住址安徽淮南谢一矿新村  号

年龄 入院日期

婚否未病史采取日期

籍贯安徽合肥病史记录日期

民族汉病情陈述者本人

　　主诉　反复发作性浮肿、蛋白尿  年，加重伴尿少 个月。

　　现病史Ï患者自幼经常感冒，每月量少发病 次，每次均伴有咽痛及发热。 年

月咽痛发热，天后出现眼观血尿，呈淡红色。有颜面浮肿，腰部酸胀，尿量少约

。在当地医院检查：蛋白，红细胞 ，白细胞、颗粒管型。血压正常。

诊断为急性肾炎。给予青霉素、链霉素、泼尼松及利尿剂等治疗。周后眼观血尿消失，

月后浮肿消退，但尿蛋白～，有少量红、白细胞。加用环磷酰胺效果不显。改用

中西医结合治疗 个月，尿蛋白微量，随之出院。

　　 年 月起颜面及双下肢浮肿，食欲明显下降，乏力，消瘦，面色蜡黄，时有不

自主的四肢末梢肌肉抽搐，行走时心慌不适，尿量逐渐减少至 3。无皮下出血、

鼻出血及病理性骨折。外院查血压 ，血红蛋白 ，血肌酐

，血尿素氮 ，二氧化碳结合力 "#，曾用潘

生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗。因疗效差，于  年月转入上海东海医

院。该院查尿蛋白Ï，血肌酐 ，尿素氮 ，曾行口服药物透

析疗法。并于月日行左前臂动静脉内瘘术，月日开始血透，每周～次，共透

析 次。目前病情稳定，自感轻度头晕，尿量 3。末次肾功能检查为肌酐

，尿素氮 。拟行同种异体肾移植术，故转入我院。

　　过去史Ï平素体弱，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史。幼年接种过牛痘苗。

无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：双眼无红肿及迎风流泪，无双耳痛及流脓，无慢性鼻塞及流脓性分泌物史，

无牙痛史。有咽痛史，并诊断为“慢性扁桃体炎”，曾于  年行扁桃体摘除术。

　　呼吸系：无气急、胸痛、咳嗽、咯血史。

　　循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难，无心前区疼痛及高血压病史。

　　消化系：无腹泻、便秘、便血，无反酸、嗳气、呕血史。

　　血液系：无反复齿龈出血、皮下瘀血及鼻出血史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛史。有少尿、颜面浮肿史。

　　运动系：无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

　　外伤及手术史： 年行扁桃体摘除术。无外伤史。

　　中毒及药物过敏史：无

　　个人史Ï生于安徽合肥市，未到过其他地方。无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。

无食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。

　　家族史　父、母均健在，兄、妹各人，均健康。

　　体格检查

　　一般情况　体温 ℃，脉搏 %&，呼吸 %&，血压

，身高'，体重 。发育正常，营养欠佳，慢性病

容，贫血貌。自动体位。神志清晰，应答切题，检查合作。

　　皮肤全身皮肤无黄染，性差，无水肿、紫癜。

　　淋巴结　两侧颌下均可扪及个约 $$' 淋巴结，表面光滑，可移动，无

触痛。全身其他部位均未扪及肿大淋巴结。

　　头部

　　头颅：无外伤、畸形，发黑，有光泽，分布均匀。无秃发及疮疖。

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摘要：

患者王军生男性25岁未婚因反复发作性浮肿、蛋白尿11年加重伴少尿6个月拟诊为慢性肾炎、尿毒症于1991年6月8日入院。患者自幼常患感冒1981年1月诊断为急性肾炎但迁延不愈1984年10月病情加重出现颜面及双下肢浮肿尿量减少被诊断为尿毒症经血液透析等治疗效果不佳故拟行同种异体肾移植术转入我院。患者平素体弱无重要疾病史家族中无类似病例。体格检查显示患者发育正常但营养欠佳有贫血貌心肺功能正常腹部无异常四肢关节无红肿及功能障碍。检验结果显示患者血肌酐、尿素氮等指标异常提示肾功能受损严重。入院后经过一系列检查和评估患者于1991年6月9日接受了同种异体肾移植术手术顺利术后患者恢复良好肾功能逐渐恢复正常。但术后35天患者出现急性排异反应经甲基氢化泼尼松冲击治疗后病情好转。患者于1991年8月10日出院共住院64天出院时情况稳定医嘱继续服药并定期进行化验检查和门诊复查。

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