2022活体肝移植的进展与展望(全文)

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2022 活体肝移植的进展与展望（全文）

摘要

在全世界肝移植等待者数量不断增加情况下，开展活体肝移植能相对缓

解供肝数量不足，扩大肝移植供肝池。与经典肝移植比较，活体肝移植

手术操作更加复杂和要求更加精细，许多问题亟需进一步探讨和解决。

笔者回顾性分析相关研究成果，结合自身临床实践，针对活体肝移植供

者筛选与评估、供肝选择、手术革新和肝癌治疗进行讨论，从而为缓解

供肝短缺、改善受者预后提供借鉴。

关键词

普通外科；肝移植；活体；供者筛选；肝癌；腹腔镜检查

自 Starzl 教授于 1963 年率先开展全世界首例肝移植以来，肝移植在全世

界范围内得到飞速发展，并成为终末期肝病有效的治疗方法［1］。随着

肝移植等待者数量不断增加，供肝短缺成为限制经典肝移植进一步发展

的主要障碍，因此，活体肝移植逐渐成为研究和发展的热点［2］。1989

年 Strong 等［3］成功将 1 位母亲的肝左外叶移植到患有先天胆道闭锁

的儿子体内，由此开启活体肝移植新纪元。活体肝移植的开展不仅能相

对缓解器官捐献数量的不足，也可扩大肝移植供肝池。但与经典肝移植

比较，活体肝移植手术操作更加复杂，供肝切取、术中操作以及并发症

的预防对供者安全以及受者预后有直接影响［4］。笔者回顾性分析相关

研究成果，结合自身临床实践，针对活体肝移植供者筛选与评估、供肝

选择、手术革新和肝癌治疗进行讨论，从而为缓解供肝短缺、提高受者

预后提供借鉴。

一、活体肝移植供者的筛选与评估

活体肝移植供者筛选与评估是保证手术顺利进行的首要步骤，其内容包

括供者的一般情况、实验室检查、超声及影像学检查。影像学检查是供

者评估的核心环节，可提供供肝精确三维立体图像，清晰显示供肝血管

及胆道在内的解剖结构，并能准确计算指定区域的供肝体积，从而有助

于避免并症发生。

小肝综合征是肝移植后严重并发症之一，通常是供者剩余肝脏体积不足

或受者植入肝脏过小导致，因此，术前精准计算供肝体积尤为关键

［5］。目前广泛采用的评估指标是移植物受者体质量比（graft to

recipient weight ratio，GRWR）。有研究结果显示：GRWR>0.8%时，

受者安全性较好［6］。而 Li 等［7］的研究结果显示：经严格筛选供者

后，活体肝移植 GRWR 可放宽至>0.6%。此外，部分研究者采用移植物

体积 / 受者标准肝体积（ graft volume/standard liver

volume，GV/SLV）比值评估供肝体积，当 GV/SLV<30%时，认为是小

体积供肝［8］。除供肝体积外，供者年龄和供肝脂肪变性也是决定供肝

安全切除界限的重要指标［9］。供者年龄偏大和供肝严重脂肪变性是导

致原发性肝脏无功能和术后并发症发生率较高的危险因素。 Song 和

Lee［10］依据供者年龄评估最小剩余肝脏体积，在供肝脂肪变性<15%

前提下，得出供者年龄≤30 岁、31~39 岁和 40~55 岁最小剩余肝脏体积

分别为 30%、32%~33%和 35%。笔者认为：对于供者的筛选与评估应

根据其年龄、供肝脂肪变性程度和受者病情进行个性化评估，我国大部

分肝移植受者具有显著门静脉高压临床表现，针对这部分受者需提供充

分体积的年轻供肝（GRWR>1%、供者年龄<35 岁、无或轻度脂肪肝），

而对于无门静脉高压的受者，供肝的限制可适当放宽。

二、活体肝移植供肝的选择

（一）肝右叶

为保证充分的供肝体积，临床上常以肝右叶作为成人活体肝移植的首选

供肝，其中肝中静脉的取舍一直是肝右叶行肝移植的争议焦点。Lo 等

［11］主张采用保留肝中静脉的肝右叶作为供肝，优点为可保证静脉回

流，使受者得到足够体积的供肝。然而该手术方式使供者剩余肝脏体积

相对较少，可能导致供者并发症发生率上升。

笔者团队的临床实践发现：肝中静脉的取舍应根据供者的解剖特点、左

右肝叶的体积和GRWR 采取个性化方案。当 GRWR≥0.8%且剩余肝脏体

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摘要：

在全球肝移植等待者增多的背景下活体肝移植成为缓解供肝短缺的有效途径但其手术操作复杂要求精细许多问题亟待解决。本文回顾了相关研究成果并结合临床实践对活体肝移植的供者筛选与评估、供肝选择、手术革新和肝癌治疗进行了讨论。供者筛选与评估是手术成功的首要步骤包括一般情况、实验室及影像学检查其中影像学检查可提供精确供肝图像有助于避免并发症。供肝体积、供者年龄和脂肪变性是决定供肝安全切除的重要指标。临床上常选肝右叶作为成人活体肝移植供肝肝中静脉取舍需根据供者解剖特点个性化决定。肝移植是肝癌合并肝功能较差肝硬化患者的首选治疗方式活体肝移植可缩短等待时间改善生存率。但肝癌患者筛选标准存在争议有研究者推荐米兰标准而亚洲各大肝移植中心认为适当放宽标准可获得有效生存率。

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