外科

2013年11月26日骨伤科吴琼主持中医护理查房报告人陈其会针对45岁女性患者刘世琴的病情进行介绍与讨论。患者因车祸致昏迷、头颈部疼痛入院中医诊断为头颈部损伤血瘀气滞证西医诊断包括枢椎椎体骨折等多项损伤。治疗上予以颈椎牵引、耳穴埋豆、输液等对症治疗患者病情好转后申请出院。护理方面针对患者情况提出多个护理问题并采取相应措施包括低效型呼吸型态、潜在心跳呼吸停止、清理呼吸道无效、体温异常、脊髓损伤加重、焦虑、营养失调、皮肤受损、脑疝、便秘等问题的护理。同时应用中医传统技术如穴位敷药和耳穴压豆。护理评价显示患者对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位但专科知识宣教指导方面有待加强。查房小结指出此次查房对存在问题进行了总结并整改将促进今后护理工作。

颈椎后纵韧带骨化症是因颈椎后纵韧带骨化压迫脊髓和神经根导致肢体感觉、运动障碍及内脏功能紊乱的疾病。该病病因尚不明确与葡萄糖代谢关系密切好发于5060岁老人60岁以上发病率高达20。其发生发展一般缓慢早期可无症状中年以后多因骨化块增厚、外伤或伴有发育性椎管狭窄症等出现症状。病变早期颈部无痛逐渐出现酸痛不适活动正常或轻度受限。神经症状主要是脊髓压迫症状包括上肢肌力减弱、麻木无力、下肢无力抬举困难、步态不稳等还有尿道括约肌功能障碍、排便功能低下等。根据神经组织受累程度临床上分为五型。检查包括X线、CT扫描和MRI。诊断需结合神经学检查和影像学表现。治疗包括保守治疗和手术治疗症状轻微或年龄较大有器质性疾病者可采用非手术疗法保守治疗无效则考虑手术。生命充满意外请珍惜健康积极锻炼身体。

胫腓骨干骨折临床路径（2011年版）一、胫腓骨干骨折临床路径标准住院流程。（一）适用对象。第一诊断为闭合性胫腓骨干骨折（ICD-10：S82.201）行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.57/79.16/79.36）。（二）诊断依据。根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：外伤史。2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。3.辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。（三）选择治疗方案的依据。根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1.年龄在16岁以...

胫腓骨骨折术后护理需关注患者心理减轻其悲观焦虑情绪。饮食护理方面早期以清淡为主中期转为高营养补充后期适宜进补多食用含钙、维生素D较丰富的食物。术后护理要点包括抬高患肢观察伤口合理使用止痛剂特定病人采取半卧位根据固定方式选择外固定时间预防针眼感染等。康复锻炼分阶段进行早期保持肌肉张力减轻肿胀中期进行不负重活动晚期逐步过渡到负重活动。同时需警惕骨筋膜室综合症指导患者正确放置患肢避免加重组织缺血。骨盆骨折护理则因损伤重、出血多而需特别关注包括观察生命体征、预防休克、密切观察并发症等。饮食给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。康复功能锻炼需循序渐进逐步增加活动量。并发症护理包括休克、脏器破裂、膀胱及尿道损伤、直肠损伤、神经损伤等需密切观察及时处理。

20102012年胫腓骨骨折中医疗效分析显示疗效评价标准包括治愈、好转、未愈三种情况。三年来收治的胫腓骨骨折患者数量逐年增加分别为56例、72例和86例西医骨折分型以斜形加螺旋形、粉碎型为主。中医治疗以三期辨证为基础针对血瘀气滞证、瘀血凝滞证、肝肾不足证分别采用活血祛瘀消肿止痛、和营生新接骨续筋、补益肝肾强壮筋骨的治法并选择相应的中药汤剂和中成药同时结合物理治疗、功能锻炼和手术疗法。诊疗难点包括传统固定方法卧床时间长、并发症多软组织损伤治疗手段缺乏下肢深静脉血栓、小腿筋膜间室综合症预防困难以及开放性骨折易感染等。优化方案包括改进固定方法缩短卧床时间利于早期功能锻炼；针对中下13部位骨折采取消肿止痛、中药内服外敷后复位或手术；预防下肢深静脉栓塞、小腿筋膜间室综合症；对伤口感染、皮肤坏死患者初步探索采用中药消毒洗剂外洗引流的方法。

2013年10月3日护理查房聚焦一例80岁女性胫骨骨折患者。患者因车祸致左胫骨骨折伴脱位入院伴有头皮血肿无其他重大病史。治疗过程包括骨牵引、补液、消肿、止痛等对症支持治疗完成相关检查后在全麻下行左胫骨平台切开复位内固定术术后给予持续心电监测、吸氧、补液、抗炎等治疗。现患者精神状态、食欲、睡眠均佳无压疮伤口无渗出二便正常能耐受伤口疼痛。护理措施方面术前针对疼痛、尿潴留、便秘、知识缺乏等问题采取了相应护理措施患者症状均有所改善；同时密切关注骨筋膜室综合症、压疮等潜在并发症。术后重点观察出血、疼痛情况及下肢深静脉血栓、骨筋膜室综合症、伤口感染等潜在并发症目前患者恢复良好未发生严重并发症。指导老师就骨筋膜室综合症定义、原因、术后饮食指导及甘露醇作用机制进行了提问护士们一一作答。此次查房提升了护士们的专业理论水平及表达能力。

患者何磊男44岁因下楼梯不慎扭伤右踝导致右距骨粉碎性骨折而入院。患者伤后右足踝疼痛、进行性肿胀、活动受限无法站立行走。专科查体显示右踝部肿胀略呈内翻畸形皮下瘀斑皮肤张力增高皮温略高伴压痛和扣痛右踝功能明显受限。DR检查确认右距骨体粉碎性骨折。中医诊断为右距骨粉碎性骨折辩证为骨断筋伤、血瘀气滞；西医诊断相同。患者无其他病史入院后行右踝钢托外固定并接受活血化瘀、消肿止痛的对症理疗后行切开复位内固定术手术顺利术后继续预防感染、活血化瘀、消肿止痛治疗并指导患者进行功能锻炼。患者恢复良好右踝功能逐渐恢复切口愈合已可扶双拐不负重行走。住院期间患者一度出现上呼吸道感染和急性左心衰经相应治疗和内科会诊后好转。最终诊断为右距骨粉碎性骨折和急性左心衰中医辩证为心阳虚衰患者转入内科继续诊疗。

进行性骨化性纤维发育不良（FOP）是罕见遗传性结缔组织病发病率约200万分之一无种族、性别和地域差别。该病典型特征为先天性大踇趾畸形和进行性异位骨化早期为发作性软组织肿胀后期异位骨化多在10岁内出现病变发展过程与胚胎骨骼发育顺序相似。患者30岁前常因髋关节融合坐轮椅还可能因下颌僵硬影响进食、胸廓受限致肺炎和右心衰竭患者死亡年龄中位数约41岁多死于胸廓功能不全并发症。根据临床表现及IA型苯丙酸诺龙受体（ACVR1）基因检测可确诊该病是常染色体显性遗传多数患者为自发性基因突变存在ACVRl基因杂合子错义突变。FOP需与渐进性骨发育异常等疾病鉴别。目前尚无根治方法国际FOP临床协会提出三级药物治疗指南一级药物为非类固醇消炎止痛药和糖皮质激素二级药物包括白三烯抑制剂等三级药物为针对ACVR1信号传导通路的抑制剂等新药。如8岁女童因双上肢不能伸直等就诊基因检测确诊为FOP。因辗转多家医院已错过一级治疗药物时机。故儿科医生需了解此病以便早期诊断避免加重病情的创伤性检查。

石骨症又称大理石骨病是少见的骨发育障碍性疾病特征为破骨细胞功能缺失导致的广泛骨质硬化可为常染色体显性遗传但多为隐性遗传。疾病分为良性与恶性婴儿型（MIOP）后者为常染色体隐性遗传起病于生后1年内表现为贫血、肝脾大、视听障碍及智力落后严重感染及出血威胁患儿生命约70患儿死于生后6年内。临床特征包括骨密度增高、骨塑形障碍等诊断依据家族史、临床表现及基因检测涉及TCIRG1等基因。鉴别诊断包括致密性骨发育障碍和氟骨症。治疗方面造血干细胞移植是挽救MIOP患儿唯一有效方法良性型则以对症治疗为主。移植面临神经系统损害等并发症且基因异常类型影响预后。对MIOP患儿早期诊断、早期行alloHSCT可获得较好结果。基因检测对患儿能否通过移植治愈有指导意义。文中还列举了一例典型病例患儿3月龄来自山东出现纳奶差、骨密度增高等症状最终确诊为恶性婴儿型石骨症于4月龄时成功接受无关供者脐带血HSCT随诊6年生长发育良好。

口腔颌面部骨折40例临床探讨摘要本文总结分析了口腔颌面部骨折的诊治方法。研究选取2012年12月2013年3月收治的40例口腔颌面部骨折患者随机分为实验组（25例）和参照组（15例）。实验组采用颌面部骨折开放复位内固定术参照组采用闭合复位固定术。结果显示实验组23例患者显效显效率为92参照组8例患者显效显效率为53实验组治疗效果明显优于参照组。研究指出口腔颌面部骨折主要由车祸、高处坠落、暴力冲突等造成男性青壮年为高发群体。治疗前需全面了解患者受伤情况仔细检查重要部位并借助影像学检查明确诊断。多层螺旋CT的三维重建和多方位重组功能对病变细节显示更全面为治疗提供了重要指导。结论认为开放复位内固定术能够有效治疗口腔颌面部骨折患者早期及时就医有利于治愈疾病、提高生活质量。

第五节聚焦老年骨质疏松症及其护理。骨质疏松症是一种渐进性全身代谢性骨骼疾病表现为骨量减少特征是骨强度下降、骨折风险增加目前在世界常见病中居第7位中国患者已超9000万。一、骨的构成与代谢：骨代谢受多种激素调节老年期骨重建周期延长若破骨细胞活跃能力大于成骨细胞则会导致骨质疏松症。二、病因与发病机理：包括年龄增加、雌激素和雄激素减少、125（OH）2D3合成减少、营养障碍、内分泌性骨质疏松、废用性骨质疏松、遗传等因素。三、临床表现：包括疼痛、身长缩短驼背、易骨折、呼吸功能下降等。四、诊断标准：依据骨密度测量结果。五、治疗和护理：包括健康教育、骨营养饮食与药物补钙、晒太阳、适当运动、雌激素替代疗法、骨吸收抑制剂、中药治疗等。六、疗效：治疗后骨组织虽有一定的合成代谢但X线发现好转需相当长的疗程。

老年人骨关节炎诊疗指南摘要骨关节炎是一种常见的慢性关节疾病主要由关节软骨退行性变和继发性骨质增生引起多见于中老年人女性多于男性好发于膝关节、髋关节等负重较大部位。根据致病因素骨关节炎可分为原发性和继发性两类。原发性病因尚不明确可能与多种因素有关；继发性则是在局部原有病变基础上发生。病理上关节软骨变性是最早且重要的变化软骨下骨、滑膜与关节囊、肌肉等也会发生相应病变这些变化互为因果形成恶性循环。临床表现上原发性多发生在50岁以后继发性发病年龄偏小。症状主要是疼痛体征包括病变关节肿胀、畸形等。辅助检查方面血液检查一般无异常X线、关节镜检查可发现关节病变特征。预防及治疗上需保持适当体重进行必要锻炼避免关节超负荷运动。治疗包括一般治疗、药物治疗、理疗及体疗、关节腔清理等以缓解疼痛、延缓病变进程、改善关节功能。

老年病人骨质疏松症的护理摘要骨质疏松症（OP）是低骨量和骨组织微细结构破坏导致的骨骼脆性增加、易骨折的代谢性疾病。我国60岁以上老龄人口众多骨质疏松症患病率随年龄增长而增高女性尤为突出。国外如美国、日本、加拿大、欧洲等国也面临高患病率问题。老年人易发OP病因和发病机制未明但可能与骨重建功能衰退有关。临床表现上患者多出现骨痛、肌无力、椎体压缩和骨折等症状。护理时需评估危险因素、健康史和身体状况进行骨量测定、骨转换生化测定等辅助检查并关注患者心理。常见护理问题包括有受伤的危险、疼痛等护理措施涵盖预防跌倒、心理护理、用药护理和对症护理等。健康指导方面需强调疾病预防、知识普及、预防跌倒和正确用药。绝经后OP对雌激素替代治疗反应良好老年OP治疗较难继发性OP预后取决于原发病。

《老年人骨质疏松症诊疗指南》摘要骨质疏松症（OP）是老年人常见代谢性疾病发病率、死亡率高绝经后妇女发病率达3050髋部病理性骨折死亡率20、致残率50及时防治可减少骨折发生。1定义与分类：35岁起骨量渐减骨量迅速丢失致骨骼脆弱、易骨折则为骨质疏松症分原发性和继发性。原发性包括青少年、特发性和成人型（绝经后高转换型、老年性低转换型）；继发性由内分泌等多种疾病、药物、长期不活动引发。老年性骨质疏松症女性多在绝经后20年以上男性多在60岁以上发生发病率女高于男。2病因及发病机制：与内分泌紊乱、钙摄入吸收不足、运动负荷减少有关。成骨细胞活性减弱、肾功能减退、维生素D缺乏等多种因素导致骨吸收大于骨形成骨细胞功能衰退修复能力降低易致骨折。3临床表现：7075岁以上多见以腰背疼痛为主有身高缩短、驼背骨折好发于脊柱胸腰段、髋部和桡骨。4检查：骨密度检查常用双能X线吸收测量、定量计算机扫描、定量超声；骨形态计量学检查可反映骨小梁结构参数。5诊断及鉴别诊断：通过临床表现及实验室检查诊断需与内分泌性、血液系统、结缔组织疾病等引发的骨质疏松症鉴别。6治疗及预防：预防争取获得最佳骨峰值、减慢骨丢失速度、避免危险

模块十一损伤、中毒病人护理任务14摘要患者男69岁因车撞致左胸第4、5、6肋骨骨折深呼吸、咳嗽或转动体位时疼痛加剧。职业能力培养目标包括专业操作、理论知识及核心能力。肋骨骨折多由外来暴力所致分为闭合性和开放性。单根或数根肋骨单处骨折对呼吸影响不大但相邻多根、多处骨折会产生反常呼吸运动严重可致呼吸和循环衰竭。主要症状为局部疼痛深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧连枷胸病人伴有呼吸困难。治疗原则包括镇痛、固定胸廓和防治并发症多根多处骨折危重者需保持呼吸道通畅。护理措施有维持有效气体交换、减轻疼痛、预防感染。健康指导包括说明治疗目的、指导腹式呼吸、戒烟、及时复查等。护考模拟题涉及最易骨折肋骨、反常呼吸原因及处理措施等。

肋骨骨折中医临床路径摘要本路径专为西医诊断为肋骨骨折的门诊患者设计。适用对象需同时满足中医与西医诊断标准。诊断依据涵盖中医与西医标准骨折分为少数肋一处骨折、多数肋骨一处骨折、肋骨多处骨折三类常见证候有早期气滞血瘀阻遏胸胁证、中期营卫失调瘀血凝滞证、后期气血不足肝肾亏虚证。治疗方案参照国家中医重点专科诊疗方案要求诊断明确且患者接受中医治疗标准治疗时间为21天。进入路径需第一诊断符合肋骨骨折排除开放性、多处多段骨折合并严重损伤者其他疾病不影响流程时可进入。门诊检查包括胸部X线片等必需项目及根据病情的可选项目。治疗方法有复位或外固定、辨证口服中药汤剂及中成药、中药外治、其他疗法、并发症防治与健康指导。完成路径标准为患处疼痛缓解或消失、呼吸正常且X线片复查骨折稳定。变异情况包括病情变化、出现严重并发症或患者及家属意愿影响执行。

类风湿关节炎病患者随访服务记录表用于跟踪患者病情与治疗情况。记录表涵盖患者基本信息及多次随访详情包括随访日期、方式（门诊、家庭或电话）。每次随访记录患者症状（如关节痛、肿、畸形等）及关节外症状体征（心率、血压、体重及类风湿结节情况）生活方式指导（日吸烟量、运动频率与时间）心理调整及遵医行为状态。辅助检查部分记录血常规、肝肾功能、血沉、X线、类风湿因子及C反应蛋白结果。同时记录服药依从性、药物不良反应及此次随访分类（控制满意、控制不满意、药物不良反应或并发症）。用药情况详细列出药物名称、用法用量。此外记录转诊原因、机构及科别并确定下次随访日期最后由随访医生签名确认。

类风湿关节炎的健康教育指导摘要类风湿关节炎（RA）是以对称性多关节炎为主要表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病可发生于任何年龄3550岁高发女性患者约为男性3倍。病因可能与感染、遗传和免疫紊乱有关。RA起病方式多样多数缓慢隐匿少数急剧临床表现包括关节症状和关节外多系统受累。关节表现主要为晨僵、关节痛与压痛、关节肿胀晚期可出现关节畸形与功能障碍。关节外表现多样。健康教育方面饮食需高蛋白、高维生素、低脂急性期禁食海鲜与辛辣用激素时低盐、低糖。急性期应卧床休息恢复期适当活动。用药包括非甾体抗炎药、改变病情抗风湿药、糖皮质激素和植物药制剂各有其作用和不良反应需严格遵医嘱。日常生活需避寒保暖避免手指用力做好心理护理保持良好心态并观察药物副作用定期复查。

类风湿关节炎给患者带来巨大痛苦但并非无法治疗。治疗方法包括：1患者教育帮助患者正确认识疾病树立信心；2一般治疗关节肿痛明显时需休息及制动缓解后应进行功能锻炼辅以理疗、外用药等；3药物治疗方案需个体化主要包括非甾类抗炎药适用于各时期患者常用双氯芬酸等；抗风湿药如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等；云克一种非激发状态的同位素起效快且不良反应小；糖皮质激素不作为首选但在特定情况下如伴随类风湿血管炎等可选用总原则为短期小剂量应用；生物制剂如Infliximab、Etanercept等在难治性类风湿关节炎治疗中发挥重要作用；植物药如雷公藤、白芍总甙等部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定疗效。以上方法为类风湿患者提供了有效的治疗途径。

补肾祛寒治尪汤源自焦树德1982年发表于《湖北中医杂志》的方剂组成为川断、熟地、补骨脂、淫羊藿、桂枝、赤白芍、制附片、骨碎补、独活、牛膝、知母、苍术、威灵仙、炙虎骨、防风、炙山甲、伸筋草、麻黄、松节等可去知母、独活加地鳖虫。用法为水煎服每日1剂日服2次。该方以桂枝芍药知母汤和虎骨散为基础加减功用为补肾祛寒、散风祛湿、活血通络主治尪痹肾虚寒盛证涵盖类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。加减方面上肢关节重者去牛膝加片姜黄、羌活；病程久或瘀血者加血竭、皂刺等；骨质疏松变形严重者去伸筋草加透骨草等；兼有低热或自觉关节发热者去淫羊藿加黄柏、地骨皮等。治疗尪痹32例总有效率87以上。注意事项包括附片用量大时需先煎虎骨可用替代品且本方以治本为主需服46周才出现疗效。