类风湿关节炎病患者随访服务记录表

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类风湿关节炎病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□-□□□□-□□
随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
随访方式 1门诊 2家庭 3电话
□
1门诊 2家庭 3电话
□
1门诊 2家庭 3电话
□1门诊 2家庭 3电话□
症
状
1无症状　
2关节痛
3关节肿　
4关节畸形
5晨僵　
6常有疲劳感
7气短
8体重减轻
9其 他 关 节 外 症
状
□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□
其他： 其他： 其他： 其他：
体
征
心　　率
血压（mmHg） ／ ／ ／ ／
体重（kg) ／ ／ ／ ／
类风湿结节
部 位
1 未触及 2触及 □
部位：
1 未触及 2触及 □
部位：
1 未触及 2触及 □
部位：
1 未触及 2触及 □
部位：
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支） 支／ 支 支／ 支 支／ 支 支／ 支
运 动 次 / 周 分钟 / 次
次/周 分钟/次
次 / 周 分钟 / 次
次/周 分钟/次
次 / 周 分钟 / 次
次/周 分钟/次
次 / 周 分钟 / 次
次/周 分钟/次
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
辅
助
检
查
*
血常规* 1 正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □
肝肾功* 1 正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □
血沉（ESR）*
1正常 2增高 □
检查日期： 月 日
1正常 2增高 □
检查日期： 月 日
1正常 2增高 □
检查日期： 月 日
1正常 2增高 □
检查日期： 月 日
X线1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □
类风湿因子
（RF）
1阴性 2阳性 □ 1阴性 2阳性 □ 1阴性 2阳性 □ 1阴性 2阳性 □
C反应蛋白
（CRP）
1正常 2增高 □
检查日期： 月
日
1正常 2增高 □
检查日期： 月
日
1正常 2增高 □
检查日期： 月
日
1正常 2增高 □
检 查 日 期 ： 月
日
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
□
1规律 2间断 3不服药
□
1规律 2间断 3不服药
□
1规律 2间断 3不服药
□
药物不良反应
1无 2有
□
1无 2有
□
1无 2有
□
1无 2有
□
此次随访分类
1控制满意 2控制不满
意3药物不良反应 4并
发症 □
1控制满意 2控制不满
意3药物不良反应 4并
发症 □
1控制满意 2控制不满
意3药物不良反应 4并
发症 □
1控制满意 2控制不满
意3药物不良反应 4并
发症 □
用
药
情
况
药物名称 1
用法用量 每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
药物名称 2
用法用量 每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
药物名称 3
用法用量 每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
药物名称 4
用法用量 每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
转
诊
原 因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名

标签： #类风湿关节炎 #关节炎

摘要：

类风湿关节炎病患者随访服务记录表用于跟踪患者病情与治疗情况。记录表涵盖患者基本信息及多次随访详情包括随访日期、方式（门诊、家庭或电话）。每次随访记录患者症状（如关节痛、肿、畸形等）及关节外症状体征（心率、血压、体重及类风湿结节情况）生活方式指导（日吸烟量、运动频率与时间）心理调整及遵医行为状态。辅助检查部分记录血常规、肝肾功能、血沉、X线、类风湿因子及C反应蛋白结果。同时记录服药依从性、药物不良反应及此次随访分类（控制满意、控制不满意、药物不良反应或并发症）。用药情况详细列出药物名称、用法用量。此外记录转诊原因、机构及科别并确定下次随访日期最后由随访医生签名确认。

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