颈椎骨折病人护理查房

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中医护理查房记录

科室：骨伤科主持人：吴琼报告人：陈其会 2013 年 11

月 26 日

参加人：

患者姓名：刘世琴性别：女年龄：45 岁床号：30

床住院号：

一、病情介绍：

患者刘世秀,女,45 岁,因车祸致昏迷约 10 分钟，头颈部疼

痛 1 小时于 2013 年 12 月 3 日 15 时 53 分平车入院。立即通

知管床医生项江骊。测 T37.1℃ P84 次/分 R20 次/分 BP

130 /80mmHg。入院症见：急性痛苦病容，面色苍白无华，

颜面部血污，伤口活动性出血，颈部疼痛，活动困难，双

上肢有麻木感，拒动，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。入院

后中医诊断：头颈部损伤

血瘀气滞证

西医诊断： 1、枢椎椎体骨折

2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折

3、脑震荡

4、左侧颞部软组织挫裂伤

即予颈椎牵引、耳穴埋豆、输液等对症治疗，嘱患者颈部制动，

遵医嘱观察颈部疼痛及四肢感觉活动情况。经过治疗，患者病

情好转已于 2013 年 12 月 12 日 15 时 30 分申请出院，住院期间

无护理并发症。

根据患者入院时的情况，在我科住院期间主要提出了以下护理

问题、采取了以下护理措施：

中医辨证：患者以"车祸致昏迷约 10 分钟，头颈部疼痛 1 小

时"为主证，属中医外伤昏厥范畴。患者因外力所伤致脑挫裂伤，

伤及脑组织血脉，血脉损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之

血则成瘀，瘀血闭窍不通则昏迷。故本病淤血闭窍。同时外力致

伤全身多处，外力所伤致骨折筋断，伤及经脉，经脉损伤则气血

溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血阻络不通则痛，故

痛甚。根据中医辩病辩证理论指导，辩病为骨折，辩证为血瘀气

滞证。

辅助检查：CT 提示 1、枢椎椎体骨折 2、枢椎右侧椎弓及棘

突骨折 3、颅脑颅底未见明显外伤性改变。肝功能,肾功能,葡萄

糖(血清 ):ALT 9.16 U/L、AST 18.22 U/L、 T-Bil-V 9.87

μmol/L、D-Bil-V 2.38 μmol/L、CREA-J 61.85 μmol/L，血常

规五分类 ( 血液 ):WBC 5.65 10^9/L、 RBC 5.45 10^12/L、 HCT

38.40 %、 HGB 125.00 g/L、 PLT 235.00 10^9/L、NEU# 3.74

10^9/L。

专科检查：颜面部稍肿胀，血污，左侧颞部见长约 3cm皮肤

挫裂口，活动性出血，压痛，双眼未见熊猫眼征，双侧耳道、鼻

孔无流血流液，双侧瞳孔圆形，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，

颈部压痛，活动受限，未扪及骨擦感及骨擦音，双上肢痛觉减退，

双下肢活动不受限，肌力肌张力正常，感觉对称存在。生理反射

存在，巴氏征、克氏征、奥喷汉姆征、征等病理反射未引出。

治疗原则：1、完善相关检查：三大常规、心电图、凝血常规、肝

肾功能、电解质、血糖、传染病五项等。

2、密切观察瞳孔、神志变化，心电监护，上氧，卧床

休息，头部外伤清创。密切监测生命征。颈部制动，颈颌带行颈

部牵引，观察双上肢感觉活动情况。

3、予以抗感染，甘露醇+地塞米松控制颅内压，消肿，

保护神经，抗破伤风，止血，对症支持治疗。中医活血化瘀，消

肿止痛。治则：口服中药以活血祛瘀，消肿止痛。拟方：活血止

痛汤加减。

4、睡前耳穴：心、神门、交感，穴位贴敷：中脘、天

枢、足三里、阳陵泉。

5、中医调护：保持心情舒畅，避免情绪激动；多吃新

鲜蔬菜、水果，忌辛辣、油腻、燥热之品，保持大便通畅。。

二、护理问题及相关因素：

一、低效型呼吸型态与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼

吸道无效致分泌物存留有关

护理措施：

1、床边备气管切开包及吸痰盘、吸痰器，密切观察意识、呼

吸频率及节律和深度,如发现呼吸费力,呼吸深慢,咳嗽无力,吞

咽困难时应备好气管插管,机械通气设备,随时准备配合抢救。

2、持续监测血氧饱和度，脉氧低于90%应及时报告医生，必要

时测血气分析，观察缺氧状况是否得到改善。

3、持续低流量吸氧 2升/分，床边备简易呼吸气囊，鼓励病人

鼓励病人咳嗽,深呼吸,必要时吸痰。

4、翻身时动作协调一致，保持头颈躯干成一直线，防止神经

系统继续损伤。

5、遵医嘱使用脱水、止血等药物治疗。

6、加强巡视,及时给予帮助。

7、指导患者行呼吸操训练。

二、潜在并发症：心跳、呼吸停止的危险

护理措施：

1、床边备吸痰盘、吸引器，其他急救药品及物品处于良好备

用状态。

2、急性颈髓损伤后未固定 2w内严禁翻身，患者睡气垫床，颅

骨牵引或手术内固定后给予翻身，翻身或搬运时注意一人固定

头颈部，头颈和躯干保持一条直线，颈部两侧用沙袋固定制动，

严禁颈椎扭曲或前屈，翻身时密切注意观察患者面色、呼吸、

心率的变化，重视患者的主观感受。

3、遵医嘱给予病危护理、持续心电监护、指脉氧监测及持续

低流量吸氧，注意观察患者呼吸、心率。心率<40 次/分、脉氧

低于90%应及时报告医生。

4、提高警惕，消除诱因，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，

及时清除气道内分泌物，注意吸痰的技巧，一次吸痰时间不能

超过 15S。

5、如果心跳、呼吸骤停可疑，应停止一切相关护理操作，迅

速评估判断：要在短时间内作出准确判断，常用一摸二视三听

法，即摸颈动脉有无搏动，看胸部有无呼吸运动，听有无心音。

6、一旦确诊，立即床边心肺复苏，同时请家属通知医生。查

找心跳、呼吸骤停原因，保持呼吸道通畅。注意心肺复苏开放

气道时注意避免颈部过伸损伤颈髓。

7、急请麻醉科行气管插管，接人工呼吸气囊或呼吸机。

8、迅速建立两条有效静脉通道，一般选择近心大血管，必要

时行深静脉穿刺或静脉切开。遵医嘱合理应用复苏药物如：盐

酸肾上腺素、阿托品、利多卡因等。

9、当心跳骤停时，遵医嘱尽早使用非同步电流除颤。当心跳

恢复后严密观察心率、心律、血压等各参数，注意病人的面色、

意识状态、瞳孔、尿液颜色、性质和量的变化，并每10 分钟

记录一次。

三、清理呼吸道无效的危险与卧床咳痰不易、水分摄入不足

有关

护理措施：

1、床边备吸痰盘、吸痰器，密切观察呼吸频率、深浅度、指

脉氧及痰鸣音情况，病情允许定时翻身叩背每 2 小时一次，及

时吸痰，吸痰时加大氧流量。

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标签： #骨折

摘要：

2013年11月26日骨伤科吴琼主持中医护理查房报告人陈其会针对45岁女性患者刘世琴的病情进行介绍与讨论。患者因车祸致昏迷、头颈部疼痛入院中医诊断为头颈部损伤血瘀气滞证西医诊断包括枢椎椎体骨折等多项损伤。治疗上予以颈椎牵引、耳穴埋豆、输液等对症治疗患者病情好转后申请出院。护理方面针对患者情况提出多个护理问题并采取相应措施包括低效型呼吸型态、潜在心跳呼吸停止、清理呼吸道无效、体温异常、脊髓损伤加重、焦虑、营养失调、皮肤受损、脑疝、便秘等问题的护理。同时应用中医传统技术如穴位敷药和耳穴压豆。护理评价显示患者对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位但专科知识宣教指导方面有待加强。查房小结指出此次查房对存在问题进行了总结并整改将促进今后护理工作。

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