麻醉学

疼痛科有创操作资格授权制度主要包括手术及有创操作分级、手术医师级别、各级医师手术权限及手术审批程序。手术依据技术难度、复杂性和风险度分为四级一级至四级手术难度和风险度递增。手术医师级别根据卫生技术资格、受聘技术职务及工作年限划分包括住院医师（低年资、高年资）、主治医师（低年资、高年资）、副主任医师（低年资、高年资）和主任医师。各级医师手术权限明确低年资住院医师可在上级指导下主持一级手术高年资住院医师可逐步开展二级手术依此类推主任医师可主持四级手术及新技术、新项目手术。手术审批程序要求手术科室带组教授确定术者和助手名单科主任审批并确保医师级别与手术分类对应原则上不允许越级手术特殊情况需有上级医师在场指导。

疼痛科质量检查评分标准涵盖多个方面总分100分。检查内容包括：1）资料保管完好每月自查有记录否则扣分；2）专业人员需持证上岗有继续教育监管记录否则扣分；3）为患者提供知情同意及个性化疼痛教育并记录否则扣分；4）建立疼痛评估制度记录评估结果否则扣分；5）有疼痛治疗并发症预防规范、紧急处理预案及科室监管记录否则扣分；6）制定疼痛治疗风险防范程序文件有监管及持续改进记录否则扣分；7）规范书写疼痛诊疗病历评估疗效并有监管记录否则扣分；8）对员工进行培训教育并记录否则扣分；9）质控小组需具备资质知晓职责且有工作记录否则扣分；10）有保证医疗服务质量的相关文件及培训记录否则扣分；11）全程监控管理疼痛诊疗质量有持续改进记录否则扣分；12）临床科室医务人员满意度需达90；13）医疗废物管理需符合流程否则扣分。

为确保医疗安全与质量控制疼痛科制定了详细的质量与安全管理工作制度涵盖门诊、住院病区及医师分级管理。门诊制度强调首诊负责、详细病史询问、规范病历书写、合理检查与用药、处方合格、知情同意书签署及上级医师会诊或住院建议。住院病区制度包括及时检查与处理、急危重病人即刻处理、按时完成病历书写与检查、制定诊疗方案、定期查房、详细记录医疗活动、及时汇报病情变化、遵守消毒隔离规定、出院审批与注意事项交代。医师分级管理制度明确了高级医师对下级医师的审核与指导、急重症病人处理、病历质量把关、科内或科间会诊、合理使用药物与手术管理、并发症抢救、病例讨论、术前与重要治疗前讨论、审批出院与转科病历等。此外制度还附有河南省医疗核心制度涉及首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、急诊会诊、危重患者抢救、手术分级管理、术前讨论、死亡病例讨论、查对、医生交接班、新技术准入、病历管理、分级护理等内容。

作为医生现将疼痛评估纪录表相关内容摘要如下：此疼痛评估涵盖患者基本信息（性别、年龄及看诊类型）及多项疼痛相关评估。评估内容包括：患者是否同意参与评估；当前是否感觉疼痛；圈选疼痛身体部位如前胸、后背腰等；圈选过去24小时内“疼痛最严重”程度从“没有疼痛”到“剧烈疼痛”分6档；圈选一天中最痛时段如早晨起床、上午等；记录疼痛持续时间从刚开始到三个月以上；询问睡觉时因“疼痛”痛醒次数；了解疼痛对心情、走路能力等的影响；评估服药遵从度包括照时服用、经常服用等；最后询问患者对目前疼痛治疗的满意度从“非常满意”到“非常不满意”分5档。

上海市第一康复医院采用数字分级法评分表来评估患者疼痛等级。该评分表记录了患者的基本信息如姓名、性别、年龄等以及诊断、入院与出院时间和疼痛等级评定时间。评分表将疼痛细分为无痛、轻度、中度、重度四个等级并详细描述了各等级下的具体表现：无痛为0分；轻度疼痛涵盖翻身、咳嗽、深呼吸时产生的不同疼痛程度分值在轻度范围内；中度疼痛表现为安静平卧时疼痛影响睡眠或持续疼痛等分值在中度范围内；重度疼痛则包括翻转不安无法入睡、全身大汗、剧烈疼痛无法忍受等症状分值在重度范围内。最后由评定者给出具体评分。

1979年国际疼痛学会将疼痛定义为一种不愉快的感觉和情绪上的感受伴随组织损伤具有主观性。因此世卫组织将疼痛列为第五生命体征但因其主观性至今没有客观的生物学仪器能检测和描述疼痛程度。疼痛的测量不仅依赖生理反应还需考虑心理感受。为量化疼痛加拿大神经生理学家麦尔扎克1971年建立了麦吉痛觉调查表（MPQ）记录疼痛的性质、特点、强度等但项目繁多不够便捷。简便易行的视觉模拟评分法（VAS）应运而生病人通过“痛尺”说出010之间的数字表示疼痛程度0分表示无痛10分代表最剧烈的疼痛此法现今成为最常用的疼痛测量方法。此外还有数字疼痛评分法（NPRS）、口述分级评分法（VRSs）、多因素疼痛调查评分法、痛阈测定、行为疼痛测定法等多种方法。疼痛还常伴有生理变化可通过生理或生化测定法辅助评估。

第三节疼痛护理操作流程摘要：疼痛护理首先需全面评估包括确定评估时机（疼痛发生时、干预后30分钟、评分3分或接受治疗时每24小时评估一次）选择合适的评估方法与工具（如面部表情分级法、数字分组法、口述词语描述法）并评估疼痛部位、持续时间、程度、性质及用药效果同时观察伴随症状。随后向患者及家属说明疼痛可缓解介绍疼痛评估工具、当前疼痛程度及舒缓目标疼痛评分达5分需立即告知医生。护理实施包括非药物处理（心理支持、选择舒适体位、分散注意力、物理疗法）和药物治疗（遵循三级止痛阶梯原则按时正确给药）。疼痛情况需详细记录近年来疼痛评估结果常被记录于生命体征记录单。同时需严密观察药物疗效及不良反应再次评估疼痛情况未缓解则提醒医生处理并做好随访记录。

疼痛评估记录表涵盖患者姓名、性别、年龄等基本信息及入院、出院日期与主要诊断等内容。疼痛评估标准采用NRS与WONGBAKER评分法从无痛到最痛分为010级。记录表详细列出疼痛原因（创伤、手术等）、性质（刀割样痛、绞痛等）、类型（持续性、阵发性等）、部位（切口、头颈部等）及对患者的影响（影响睡眠、情绪低落等）。护理措施包括非药物治疗（心理疏导、冷敷等）和药物治疗（口服塞来昔布、注射曲马多等）。疼痛治疗模式依评分给出建议3分建议用塞来昔布和心理疏导46分建议用弱阿片类药物等7分建议用强阿片类药物等并辅助镇静、抗焦虑药及心理疏导。评估要求明确入院8小时完成评估不同分值评估频率与处理措施不同术后即刻与6小时后也需评估。

市人民医院疼痛评估量表涵盖患者住院信息、疼痛评估及治疗等内容。疼痛强度采用视觉模拟评分法0为无痛13为轻度疼痛46为中度疼痛710为重度疼痛。疼痛性质多样包括刀割痛、酸胀痛等多种类型同时记录伴随症状如恶心、呕吐等及其他疾病诊断、简要病史与查体情况查体可用斜线阴影标示疼痛部位。治疗方面列出了三阶梯止痛用药第一阶梯为非甾体类药如塞来昔布胶囊、布洛芬缓释胶囊等；第二阶梯为弱阿片类药如盐酸曲马多等；第三阶梯为强阿片类药如盐酸哌替啶、吗啡控释片等。WHO疼痛治疗有5个主要原则强调按阶梯给药口服、按时给药用药个体化并严密观察患者用药变化。

作为医生现对疼痛评估相关内容进行摘要：疼痛强度可用视觉模拟评分法范围从0（无痛）到10（重度疼痛严重影响睡眠）其中13为轻度疼痛46为中度疼痛710为重度疼痛。疼痛性质多样包括刀割痛、酸胀痛、闷胀痛等。评估时还需关注伴随症状如恶心、呕吐、便秘等以及其他疾病诊断和感觉障碍部位。评分标准规定每个疼痛区无论大小均得1分用不同记号表示不同疼痛强度最后计算疼痛占体表面积百分比。注意事项包括测痛前需向受试者讲清步骤老年人可能难以准确涂盖皮肤疼痛区域涂盖受情感和疾病长期性影响且该方法不适用于头痛病人。

作为医生对于疼痛管理需全面掌握。疼痛强度通过视觉模拟评分法量化0为无痛13为轻度46为中度710为重度影响睡眠程度不同。疼痛性质多样包括刀割痛、酸胀痛等伴随症状如恶心、呕吐等也需关注。三阶梯止痛用药是核心非甾体类如塞来昔布、双氯芬酸钠等用于轻中度疼痛；弱阿片类如盐酸曲马多用于中度疼痛；强阿片类如吗啡、芬太尼用于重度疼痛。WHO疼痛治疗五原则强调非甾类抗炎药辅助、口服给药、按时给药、个体化用药及严密观察。护理上根据患者情况选择合适评估工具如数字疼痛强度量表、面部表情量表评估后采取心理安慰、卧床休息、镇痛泵等措施并记录于疼痛护理单。出院与门诊患者均需随访指导护理与治疗确保疼痛得到有效控制。

疼痛性疾病的脐针疗法摘要目的：提高脐针治疗疼痛性疾病的疗效。方法与结论：脐针治疗疼痛性疾病方便高效。为获取更大疗效医生应在易经与医学知识上深入钻研。内容概述：1疼痛与疼痛性疾病：疼痛是主观感觉反映机体功能异常是常见症状严重疼痛影响生活。疼痛性疾病指因疾病产生疼痛的病症消除疼痛即为最佳治疗。中医认为“通则不痛”传统针灸通过刺激腧穴疏通经脉、行气活血来止痛。2脐针疗法：针刺脐部利用其特殊结构和解剖关系调节人体阴阳指导理论为易医理论特点包括一穴多针、定位治疗、操作简便等。3脐针治疗疼痛性疾病：方法：通过“脐洛书全息”找压痛点或结合“脐内八卦全息”与压痛点治疗。分类治疗：根据部位、与五脏关系、病因、易医学原则分类。4病例举例与分析：列举7例膝关节疼痛病例采用不同脐针治疗方法如“脐洛书全息”法、“脐外八卦全息”法、“脐内八卦全息”法等分析不同病情的治疗方法强调掌握易经和医学知识对治疗的重要性。

疼痛科诊疗知情同意书摘要患者姓名性别年龄岁诊断后拟接受臂丛神经阻滞、肩关节松解、关节腔内注射等治疗。医师已向患者及家属说明可行治疗方案及其利弊患者家属选择并同意承担风险。治疗前患者需如实告知过敏史、外伤史等情况配合检查及准备。治疗可能出现药物过敏、休克等危及生命的情况；可能诱发、加重疾病致脏器功能衰竭；穿刺或损伤血管、神经等必要时需手术；局部注射或神经阻滞后可能暂时性头昏、乏力；肩关节松解或致关节脱位、骨折；治疗中或因穿刺困难等终止治疗；有创治疗后可能感染；治疗后需遵医嘱锻炼休养；效果或不理想需进一步治疗；还可能出现心脑血管栓塞等难以预料的意外。患者及家属已知情并同意治疗患者及家属分别签名确认。

省县人民医院疼痛诊疗专用病历摘要本病历适用于需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛及慢性中、重度非癌痛患者。就诊时患者须持疼痛专用门诊病历并提供二级以上医院诊断证明、患者及代办人有效身份证明文件复印件留存于病历中。开具麻醉、精神药品前患者需阅读并签署使用知情同意书明确自身权利与义务包括在医师指导下用药、获得用药常识、委托代领药品、投诉权利以及遵守法规、如实说明病情、停止用药时交回剩余药品、不转让贩卖药品等义务。取药时患者需凭专用病历、专用处方及HIS系统取药信息至门诊药房取药。取药后病历留存门诊药房下次就诊前取回。长期用药患者需每3个月复诊或随诊。

疼痛治疗中的不良反应及并发症随着疼痛医学的发展，疼痛治疗越来越受到广大医生和患者的重视。疼痛临床医学采用神经阻滞配合其他治疗了许多用传统方法治疗效果不理想的疼痛病人，为广大患者解除了痛苦，但在治疗过程中也出现了一些不良反应及严重的并发症，甚至造成病人死亡。疼痛治疗中常见的不良反应一、局部麻醉药的不良反应在疼痛临床中局麻药的应用治疗很多，发生不良反应的几率也很大。不良反应的发生和药物身的毒性强度、注射部位和途径及单位时间内注入人体内局麻药的药量有着密确的关系归纳起来，临床上常见的有中毒反应、过敏反应和高敏反应等三大类，这三大类不良的性质虽不尽相同，但在临床表现中却有许多相似之处，尤其当突然出现严...

提高无痛分娩麻醉满意率摘要4月对25例无痛分娩镇痛效果分析发现病人总体满意但完全无痛率偏低且2例出现硬膜外出血。原因包括：医生穿刺技术、方法、用药量不同产科医生选病人指征有别；病人紧张、疼痛阈值低、不正确使用镇痛泵；物品方面左旋布比卡因效果差且硬膜外导管偏硬或置管动作粗暴致出血。解决办法有：对麻醉医生分批学习、统一技术召开讨论会；采用腰—硬联合麻醉先注入舒芬太尼或芬太尼第二产程加局麻药；用罗哌卡因（阿斯利康）替代现用药提高助产士作用做好产妇心理安慰。措施包括：人员经正规培训与助产士沟通做好产妇心理工作首选硬膜外镇痛。4月实施40例VAS评分01分占825无一例硬膜外出血满意率提高。总结认为调整用药、心理辅导可提高满意率可制定操作规程但满意率仍有提升空间需不断摸索学习。

无痛电子胃镜麻醉应急预案摘要无痛胃镜能在舒适无痛状态下完成检查治疗采用新型麻醉药物让病人在睡眠中完成全过程但存在不良反应和严重并发症。为及时发现、控制和消除麻醉带来的不良反应减少并发症发生特制订应急预案。胃镜室应配备多功能监护仪等监护设备以及吸氧设备、除颤仪等急救设备。病人检查前一天禁烟麻醉前空腹超6小时且要做常规心电图、血常规等检查术后完全清醒半小时内不宜进食、饮水、驾车等。无痛胃镜适应症广泛涵盖多种消化道症状、疾病及术后复查等情况。不过因镇静药物对循环和呼吸系统有抑制作用一些有严重心肺疾患、严重高血压和脑血管疾病、消化道梗阻、易窒息疾病、胃潴留、急性上消化道大出血的患者不宜进行无痛胃镜检查。

盛京医院为保障内镜麻醉安全制定了应急预案主要内容如下：1人员：主治医生负责制由5年以上主治医决定麻醉实施方法、评估风险。2设备和抢救药品：配备麻醉机、氧气、气管插管等设备及急救药品护士每天检查登记。3知情同意和术前评估制度：附件盛京医院11。4常见问题处理：呼吸系统：血氧饱和度下降单手托举下颌同时予面罩吸氧；舌后坠引起气道梗阻双手托举下颌角长时间不缓解用口咽通气道或紧急气管插管；气道不通畅负压吸引分泌物；喉痉挛面罩加压纯氧吸入等；支气管痉挛面罩加压纯氧吸入、加深麻醉、使用解痉药物；反流误吸停止手术操作、调整体位、清理分泌物、纯氧吸入。循环系统：低血压重新证实血压数值、停静脉麻醉药、补充血容量等；心律失常窦性心动过速去除病因加深麻醉窦性心动过缓加强检测。

肺泡最低有效浓度（MAC）指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时能使50病人切皮时无体动反应的最低肺泡浓度反映麻醉药效能。MAC越小麻醉效能越强。MAC值与油气分配系数有关系数越高麻醉强度越大MAC值越小。MAC受多种因素影响降低MAC的因素包括高PaCO、低氧血症、代谢性酸中毒、贫血、低血压、老年人、中枢神经抑制药物、麻醉药物、妊娠、低体温等；升高MAC的因素有体温升高、中枢神经儿茶酚胺增加的药物、脑脊液中Na增加、长期饮酒者、甲亢等；不影响MAC的因素包括性别、麻醉时间、昼夜变化、甲状腺功能减低、PaCO和PaO在一定范围内、酸碱代谢状态、等容性贫血、高血压等。第二气体效应指同时吸入高浓度和低浓度气体时低浓度气体肺泡和血中浓度提升更快。低流量吸入麻醉采用循环紧闭式麻醉机新鲜气流量低。小儿吸入麻醉药理学特点为肺泡通气量高功能残气量低使得吸入诱导时肺泡麻醉药浓度迅速上升诱导迅速。地氟烷对中枢神经系统抑制程度与用量有关麻醉后恢复迅速对循环功能干扰小适用于心血管手术麻醉但沸点低有刺激气味。氧化亚氮麻醉作用极弱但镇痛效果强麻醉诱导及苏醒迅速适用于各类手术麻醉但易导致弥散性缺氧。氟烷为

北京解放军总医院麻醉手术中心的张宏探讨了限制性呼吸功能障碍病人的麻醉管理。限制性肺病以肺总量减少、限制性通气不足为主要特征主要发病机制为呼吸肌活动障碍、胸壁和肺的顺应性降低导致肺泡扩张受限常伴有气体弥散障碍、肺泡通气与血流比例失调等病理生理改变。限制性肺病可由脊柱胸廓外伤、畸形、气胸、胸腔积液等多种原因引起典型表现为浅快呼吸肺容量指标如VC、FVC、FEV1等均成比例下降。围术期高龄、肥胖、麻醉药物、手术体位等因素均可能加重限制性通气功能障碍。由于限制性肺病患者功能余气量较小氧储备减少耐受窒息能力差因此围术期呼吸功能的维护尤为重要。麻醉前需正确评估及准备包括了解病史、术前检查对患者作出正确的病情估计分级并结合外科情况评定麻醉耐受力。