疼痛疗效评估表

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疼痛评估纪录表

性别：□男 □女年龄岁看诊别：□初诊 □

复诊

1. 您是否同意参与此疼痛评估? □是 □否

2. 您目前是否感觉疼痛？ □是 □否

3. 请圈出您目前觉得疼痛的身体部位

1.前胸 2. 后背(腰) 3. 腹部 4. 下肢 (膝盖)

5.上肢 6.头部 7.其他

4. 请在下列数字上圈选出最能代表过去 24 小时内「疼痛最严重」的程度。

没有疼痛稍微疼痛不太舒服很困扰很严重剧烈疼痛

5. 请圈出您在一天当中什么时候觉得最痛？

 1.早晨起床  2.上午  3.下午  4.晚上

 5. 就寝后  6.全天痛

6. 问您的疼痛已持续多久了?

 1. 刚开始  2.一周到一个月  3.一个月到三个月  4.三个月

以上

7. 您最近睡觉时是否因「疼痛」而痛醒？次数为何 ?

□A.无 □B.1~2 次 □C.3~4 次 □D.5 次以上

8. 疼痛对您的影响有哪些?

□A.心情 □B.走路能力 □C.工作 □D.睡眠 □E.生活

质量

9. 服药遵从度？

□照时服用 □经常服用 □偶而服用 □痛才吃

10. 请问您是否满意目前的疼痛治疗呢？

□非常满意 □满意 □普通 □不满意 □ 非常不满意

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标签： #疼痛

摘要：

作为医生现将疼痛评估纪录表相关内容摘要如下：此疼痛评估涵盖患者基本信息（性别、年龄及看诊类型）及多项疼痛相关评估。评估内容包括：患者是否同意参与评估；当前是否感觉疼痛；圈选疼痛身体部位如前胸、后背腰等；圈选过去24小时内“疼痛最严重”程度从“没有疼痛”到“剧烈疼痛”分6档；圈选一天中最痛时段如早晨起床、上午等；记录疼痛持续时间从刚开始到三个月以上；询问睡觉时因“疼痛”痛醒次数；了解疼痛对心情、走路能力等的影响；评估服药遵从度包括照时服用、经常服用等；最后询问患者对目前疼痛治疗的满意度从“非常满意”到“非常不满意”分5档。

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