疼痛诊疗知情同意书

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疼痛科诊疗知情同意书

姓名性别年龄岁科室门诊(住院)号

诊断：

拟施治疗：□臂丛神经阻滞；□肩关节松解；□关节腔内注射；

□局部注射；□神经阻滞；□星状神经节阻滞；□硬膜外(骶管)阻滞；

□其它：

医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且已说明各治

疗方案的利弊。患者(家属)选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。

医师做好治疗前准备及防范措施，严格按规范操作，仍可能出现一些

意外情况及并发症，特告知患者：

1. 治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否

存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师，配合作相应的检查

及准备，制定防范措施。

2. 患者对药物过敏或高敏反应，迷走神经反射，晕针，晕血，或

局麻药中毒等情况，导致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳骤停，心律

失常，脏器功能损害等，采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。

3. 治疗过程中可能诱发、加重已有(或潜在未知)疾病，导致重要

脏器功能衰竭等情况。

4. 穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等，造成血肿，

气胸，神经功能障碍等情况，必要时可能需要手术及其它相应的后续

治疗。

5. 局部注射镇痛复合液或神经阻滞后，可能引起暂时性的头昏、

胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等，需要卧床休息，家属陪护，

防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。

6. 肩关节松解可能引起关节脱位、骨折，可能需要手术治疗。

7. 治疗中可能因穿刺困难，出现异常情况，或患者不能耐受等情

况，需终止治疗。

8. 有创治疗后可能发生感染，需应用药物积极防治，术后保持局

部清洁、干燥。

9. 治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养，并及时反馈异常情

况。

10. 治疗效果可能不理想，有残余症状，或病情反复，需进一步治

疗或调整诊治方案。

11. 其它难以预料及防范的意外情况，如心脑血管栓塞，恶性高热，

惊厥等。

12. 其它：

医师签名：时间：201 年

月日时

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标签： #疼痛

摘要：

疼痛科诊疗知情同意书摘要患者姓名性别年龄岁诊断后拟接受臂丛神经阻滞、肩关节松解、关节腔内注射等治疗。医师已向患者及家属说明可行治疗方案及其利弊患者家属选择并同意承担风险。治疗前患者需如实告知过敏史、外伤史等情况配合检查及准备。治疗可能出现药物过敏、休克等危及生命的情况；可能诱发、加重疾病致脏器功能衰竭；穿刺或损伤血管、神经等必要时需手术；局部注射或神经阻滞后可能暂时性头昏、乏力；肩关节松解或致关节脱位、骨折；治疗中或因穿刺困难等终止治疗；有创治疗后可能感染；治疗后需遵医嘱锻炼休养；效果或不理想需进一步治疗；还可能出现心脑血管栓塞等难以预料的意外。患者及家属已知情并同意治疗患者及家属分别签名确认。

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