疼痛诊疗专用病历

2025-10-19 999+ 27KB 4 页海报

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编号：

×× 省 ×× 县人民医院

疼痛诊疗专用病历

The Medical Record of Pain Diagnosis and

Treatment for ×××× County People ’ s Hospital

姓名性别出生年月

（Name） (Gender) (Date of Birth)

民族职业婚姻状况

（Nationality） (Profession) (Marital Status)

单位或住址

（Work Unit/Home Address）

联系电话

（Telephone）

药物过敏

（Allergies）

使用说明

1.对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度

非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者

不需持“专用病历”。

2.持“专用病历”就诊时，须提供下列材料复印件：

（1）二级以上医院开具的诊断证明。

（2）患者身份证、户籍簿或者其他相关有效身份证明文件。

（3）为患者代办人员身份证明文件。

以上材料复印件均需留存于“专用病历”中，粘贴于“相关证明复印件粘贴

页”。

3.开具麻醉药品、第一类精神药品前，请先仔细阅读麻醉药品、第一类精神药

品使用知情同意书，签名同意后方可开具麻醉药品、第一类精神药品。

4.凭“专用病历”、“麻醉药品、第一类精神药品”专用处方（红色）、我院

HIS 系统取药信息至门诊药房取药，三者缺一不可。

5.取药后该“专用病历”留存于门诊药房，每天下午下班前由门诊药房专人收

集送至相应科室门诊分诊台专人保管，并进行交接登记统一归档。

6.下次就诊前请先至相应科室门诊分诊台取得本人“专用病历”。

7.长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性

疼痛患者，每 3 个月复诊或者随诊一次。

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标签： #疼痛

摘要：

省县人民医院疼痛诊疗专用病历摘要本病历适用于需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛及慢性中、重度非癌痛患者。就诊时患者须持疼痛专用门诊病历并提供二级以上医院诊断证明、患者及代办人有效身份证明文件复印件留存于病历中。开具麻醉、精神药品前患者需阅读并签署使用知情同意书明确自身权利与义务包括在医师指导下用药、获得用药常识、委托代领药品、投诉权利以及遵守法规、如实说明病情、停止用药时交回剩余药品、不转让贩卖药品等义务。取药时患者需凭专用病历、专用处方及HIS系统取药信息至门诊药房取药。取药后病历留存门诊药房下次就诊前取回。长期用药患者需每3个月复诊或随诊。

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