心血管内科

冠心病是严重影响日常生活的心脏类疾病患者无法进行剧烈运动情绪也不能剧烈起伏。其临床表现多样：（1）典型胸痛多因体力活动、情绪激动诱发呈发作性绞痛或压榨痛可放射至左肩、臂等部位安静或夜间也可能因冠脉痉挛出现胸痛。胸痛性质变化、加剧、持续时间延长且不能缓解时可能为不稳定心绞痛。心肌梗死时胸痛剧烈且持久硝酸甘油不能缓解还伴有其他症状。心绞痛可分级。（2）部分患者症状不典型表现为心前区不适等某些患者可能无痛感。（3）约13患者首次发作表现为猝死。（4）还可能伴有全身症状合并心力衰竭的患者有相应体征心律失常时心律不规则。治疗包括生活习惯改变、药物治疗和血运重建治疗。药物治疗是基础能缓解症状、延缓病变发展等。常用药物有硝酸酯类、抗血栓药等。经皮冠状动脉介入治疗适用于药物控制不良的患者心肌梗死急性期首选急诊介入治疗且时间越早越好。

冠心病的危险因素中国医学科学院北京阜外医院武阳丰冠心病的危险因素是指在健康个体中发现的、并与随后发生的冠心病独立相关的因素，包括可改变的因素和不可改变的因素（表1）。当一个人已经发生了冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病，那些可改变的危险因素依然对疾病的进展和预后起作用。大量证据表明：改善生活方式或与之有关的危险因素能够降低随后发生或再次发生冠心病事件的危险。以下简要介绍冠心病的几种主要危险因素：表1冠心病的主要危险因素可改变的因素不可改变的因素生理或生化因素高血压血脂异常包括：总胆固醇过高（或低密度脂蛋白胆固醇过高）甘油三酯过高高密度脂蛋白胆固醇过低超重/肥胖高血糖/糖尿病年龄性别家族史：早发冠心...

《杏林卫生院冠心病患者健康管理服务规范》摘要一、服务对象辖区内40岁以上冠心病患者。二、服务内容1筛查：40岁及以上常住居民首次就诊做心电图；依特定症状与条件初步诊断建议高危人群半年测血压、做心电图并接受生活方式指导。2随访：每年至少4次面对面随访。测量血压评估危急症状紧急情况处理后转诊2周内随访；非紧急情况询问症状、生活方式、服药情况等依胸痛控制等情况分类干预；开展健康教育制定生活方式改进目标。3健康检查：每年至少1次全面健康检查可与随访结合有条件地区增加检查项目老年患者增加认知和情感初筛。三、服务要求医生负责管理结合门诊服务主动联系未随访患者；多种随访方式；筛查发现患者正常高值人群半年测血压、做心电图；应用中医药方法；加强宣传；及时记录信息。四、考核指标包括健康管理率、规范管理率、控制率。五、附件为冠心病患者随访服务记录表含多项记录内容与填表说明。

摘要附件2为冠心病分级诊疗服务技术方案。冠心病是供应心肌血液的动脉发生粥样硬化导致血管狭窄或堵塞引发心绞痛、心肌梗死等严重情况的疾病现已成为全球健康杀手。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的冠心病患者。一、我国冠心病现状：1患病率：城市地区159农村地区048且死亡率上升。2发病率：起病隐匿缺少简便筛查方法发病率逐年上升。3患者情况：心血管病患病率持续上升推进分级诊疗对保障患者健康权益意义重大。二、分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准：1目标：提供连续性诊疗服务降低发病率及死亡率减轻负担。2双向转诊标准：明确上转至二级及以上医院和下转至基层医疗卫生机构的标准。三、冠心病患者的筛查、诊断与评估：1筛查：包括机会性筛查和重点人群筛查。2诊断与评估：涵盖病史采集、体格检查、检查检验识别高危患者排除非心绞痛胸痛对冠心病分型和病情评估分类。

冠心病患者健康教育处方摘要冠心病是因冠状动脉粥样硬化致心肌缺血、缺氧或坏死引发的心脏病心绞痛是常见表现严重时可猝死。主要危险因素有高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖超重、吸烟、不合理饮食及心理因素等。健康指导建议：患者要立即戒烟、避免二手烟少饮酒；超重肥胖者减重BMI控制在24以下；少食高脂肪食物多吃蔬菜低盐饮食；康复期坚持慢跑等活动每周35次每次2030分钟急性期出院后逐步增加运动；保持心情舒畅、情绪稳定保证充足睡眠。治疗上要遵医嘱长期用药勿自行停药；随身携带急救药物；定期复查控制合并症指标。出现胸痛加重、活动喘息异常等症状应尽快就医。本处方主要用于患者健康生活方式指导需医务人员结合医疗处方及患者具体情况使用。

冠心病是冠状动脉粥样硬化引起的心脏病。早期发现冠心病需留意：劳累或紧张时胸骨后闷痛并向左肩放射；体力活动时胸闷、心悸休息后缓解；与运动有关的疼痛；饱餐、寒冷或受惊吓时胸痛心悸。易患人群包括：抽烟者、高血脂者、高血压或糖尿病人、有冠心病家族史者、绝经后女性、中老年人、压力大的人。突发心肌梗死应拨打120并做心肺复苏可舌下含服硝酸甘油。检查方法有：血管造影是金标准但有风险；静息心电图简便但敏感性不高；动态心电图可连续记录心脏彩超可靠CT可预测冠状动脉狭窄程度和部位。治疗包括药物和非药物两类药物有改善缺血和预防心肌梗死的药物非药物则包括改变生活方式如戒烟限酒、控制血压、调节血脂、合理膳食等。

本记录表为冠心病患者随访服务摘要。表中涵盖患者基本信息包括姓名、性别、出生日期等以及冠心病类型如稳定型、不稳定性心绞痛等。随访以门诊、家庭电话等方式进行记录了患者目前症状如无症状、胸痛、胸闷等体检情况包括身高、体重、体质指数、心率、血压等还有空腹血糖等辅助检查结果以及心电图、冠状动脉造影等辅助检查情况。同时还记录了患者生活方式如日吸烟量、日饮酒量、运动次数等用药情况包括药物名称、用法用量及服药依从性以及特殊治疗如手术、介入治疗等和非药物治疗方式。根据患者情况表中还给出了此次随访分类包括控制满意、不满意及不良反应并发症等并给出了下次随访日期建议及随访医生签名。

《冠状动脉粥样硬化临床路径（县医院适用版）》摘要如下：1适用对象：第一诊断为冠状动脉粥样硬化（ICD10：I2510）的患者。2诊断依据：临床常无症状心电图通常正常心肌损伤标记物不升高。负荷超声心动图和核素心肌显像无异常。64排或以上CT造影可显示冠状动脉近段解剖磁共振显像作用待研究。冠状动脉造影可明确病变腔内影像学检查可精确测定冠状动脉情况但不作首选。3进入路径标准：第一诊断符合要求且其他疾病在住院期间不需特殊处理不影响路径实施。4住院治疗：标准住院日34天。期间需进行血常规等必需检查根据病情可选冠状动脉造影等检查。治疗方案依相关指南包括抗血小板、调脂等药物治疗及改善生活方式。预防性抗菌药物使用依《指导原则》。手术日为入院第2天行冠状动脉造影术后恢复12天需检查心电图等项目出院标准为无住院处理的并发症和合并症。同时对变异及原因进行分析。

冠心病是威胁健康的重要疾病近年来发病率攀升且呈年轻化趋势需终生治疗。适时健康教育可降低发病率提高患者生活质量。冠心病全称冠状动脉性心脏病当冠状动脉及其分支发生粥样硬化或血管痉挛导致管腔狭窄或闭塞时会引发心肌供血不足出现心绞痛等症状完全堵塞时则会导致心肌梗死。早期发现冠心病应警惕劳累或紧张时胸痛、体力活动时心慌气短等症状。预防冠心病需“早防早治”守好防发病、防事件、防后果、防复发、防心力衰竭这5道防线。春季预防冠心病需注意保暖、防治上呼吸道感染、生活规律、加强锻炼、饮食调养并积极防治高血压等疾病。冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”可直观心脏血管狭窄情况。治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗其中介入治疗（PCI）具有简便、安全、无痛苦等优势已成为广大患者乐于接受的治疗技术。

《冠状动脉粥样硬化临床路径（2017年县医院适用版）》摘要1适用对象：第一诊断为冠状动脉粥样硬化（ICD10：I2510）的患者。2诊断依据：通常无症状静息心电图正常心肌损伤标记物不升高。负荷超声心动图和核素心肌显像无异常。64排或以上CT造影可筛选但判断狭窄病变及程度有限。冠状动脉造影可明确病变腔内影像学检查可精确测定冠状动脉情况但不作首选。3治疗流程：标准住院日34天。住院期间需做血常规、心电图等必需检查根据病情做冠状动脉造影等检查。治疗上无禁忌症患者长期服用阿司匹林等抗血小板药物和他汀类调脂药物改善不良生活方式。手术日为入院第2天（如需要）行冠状动脉造影局部麻醉术后即刻检查生命体征等。术后恢复12天继续观察。4出院标准：无住院处理的并发症或合并症。5表单：涵盖患者基本信息及各时间段诊疗、医嘱、护理工作等内容。

冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断摘要诊断冠心病病史极为关键。心绞痛诊断主要依赖症状典型心绞痛通过症状分析即可确诊需注意胸痛发作的诱因、性质、部位、持续时间四大要素。同时要确定冠心病危险因素如吸烟、高脂血症等并排除其他原因的胸痛。体格检查方面包括一般情况、心脏检查及全身检查。辅助检查手段多样静息心电图、负荷心电图各有适应证与判断标准；多层螺旋CT对冠状动脉狭窄检测敏感度与特异度较高；铊心肌灌注成像有静息、负荷两种方法可判断心肌情况；24小时监测有“111原则”；多巴胺负荷超声心动图可观察心肌收缩力变化；超声心动图与放射性核素心腔造影用于测量心室壁运动等；冠状动脉血管造影可明确病变位置及程度；放射性核素检查敏感性与特异性高。诊断要点涵盖人群特征、胸痛症状、心电图变化及造影确诊。此外冠心病还需与主动脉瓣膜性心脏病、原发性肥厚型梗阻性心肌病等疾病鉴别。

冠状动脉粥样硬化临床路径表单适用于ICD10编码为I2510的患者。标准住院日34天期间诊疗工作包括：住院首日采集病史、体格检查描记“18导联”心电图上级医师查房进行危险性分层明确诊断并制订诊疗方案；住院第二日完善术前检查复查异常结果向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险并签署知情同意书进行PCI术前准备；手术日（住院第3天）完成术前病程记录行冠脉造影检查术后严密观察；术后第1天（住院第4天）监测生命体征书写术后病程记录常规治疗。重点医嘱涵盖冠心病护理常规、低盐低脂饮食、阿司匹林及他汀类药物应用等。出院时向患者及家属交代出院后注意事项并预约复诊提供一级预防方案嘱定期复查。

《冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径（2009版）》摘要如下：1适用对象：第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD10：I251）且行冠状动脉旁路移植术（ICD9CM3：361）的患者。2诊断依据：病史（如心绞痛发作史）、临床表现（如体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷）、辅助检查（心电图、超声心动图、冠状动脉造影等）。3治疗方案：依据《临床技术操作规范心血管外科学分册》行冠状动脉旁路移植术。4住院流程：标准住院日1118天。进入路径需满足诊断明确、有手术适应证无禁忌证等条件。术前准备13天包括实验室检查、胸片、心电图等；预防性抗菌药物按《抗菌药物临床应用指导原则》使用；手术日为入院第24天采用全身麻醉；术后住院恢复914天转监护病房持续监测后转回普通病房复查相关项目。5出院标准：病人情况良好体温正常完成复查切口愈合好无并发症。6变异分析：包括术前需停用抗血小板药物、围手术期并发症、手术耗材选择差异、医师认可的变异原因、患者方面原因等。

《国家临床重点专科心血管内科评分标准（试行）》摘要本标准采用量化千分制涵盖五个部分：“基础条件”150分、“医疗技术队伍”120分、“医疗服务能力与水平”370分、“医疗质量状况”260分、“科研与教学”100分。申报国家临床重点专科医院应为三级医院落实医改任务开展对口支援、预约诊疗、单病种管理专科实力强、技术高、安全保障好病房开展优质护理且实施临床路径管理的患者达标。标准中的技术指标指上一年度数据部分指标可累积但不超过标准分。基础条件方面涉及发展环境、专科规模、支撑条件、科室管理。医疗技术队伍方面涵盖技术团队、学科带头人、学科骨干、医师护士队伍及人才培养。医疗服务能力与水平包括总体水平、亚专科建设、技术特色、诊治能力、创新能力及辐射能力重点评估技术开展、病例数量质量、创新及影响力等。

2017年12月23日综合病房开展过敏性休克应急预案演练。患者汪明87岁因肺部感染入院遵医嘱静滴头孢他啶。用药约5分钟后患者出现全身皮肤瘙痒、气短等症状。护士A巡视发现后立即关闭输液器并呼叫支援。护士B通知医生并准备抢救用物同时给患者吸氧安慰患者。医生黄燕飞到场查体考虑患者为过敏性休克此时患者神志淡漠、口唇紫绀、呼吸急促。医生下达医嘱护士A、B紧密配合执行了包括调氧流量、地塞米松静脉注射、肾上腺素静脉注射、面罩吸氧、多巴胺静脉泵入等一系列抢救措施患者情况逐渐好转休克基本纠正。操作后护士整理床单元进行健康宣教并在病历等位置做药物过敏标记。抢救结束后双人核对抢救记录整理抢救车及用物通知患者家属并补记抢救记录。

今日消化疾病中心C区组织全科医生及护士进行过敏性休克应急预案演练旨在让医护人员熟悉预案程序提升实际工作中的应急处理能力。角色包括护士A、B、C值班医生A、B及旁白、患者。物资准备了输液器、生理盐水等。人员分工明确护士A发现患者输液反应后停止输液并呼叫协助护士B通知相关人员并测生命体征等护士C协助医生通知家属并报相关部门值班医生判断病情并实施抢救。演练中护士A给患者A输注PC后患者10分钟内出现口唇发绀、呼吸困难等症状护士A立即停止输液并换上生理盐水同时呼叫护士B和值班医生A。随后医护人员按预案有序抢救包括心电监测、给药、心肺复苏、电除颤等最终患者生命体征平稳。总结认为本次演练基本符合预案流程和要求全体人员对预案有了了解和认识强调今后工作中需详细询问过敏史、及时巡视病房医护间紧密合作以更好完成医疗服务。

过敏性休克应急预案演练摘要本次演练模拟妇产科患者输入注射用头孢呋辛钠约5分钟后出现胸闷、气紧等过敏性休克症状的场景。演练开始护士牛志芳发现患者不适查看输液情况后立即停止输液按铃呼叫主班护士郭真通知值班医生张秀萍同时将抢救车推入病房。抢救小组到场后值班医生询问病情护士告知患者静点头孢呋辛钠后出现的症状。医生查体后下达口头医嘱包括更换液体、保留余液、测血压、吸氧等。护师郭真和护士李婷莉执行更换氯化钠静滴操作。医生判断为药物过敏性休克通知上级医师并下达静推地塞米松、心电监护、血氧饱和度监测、保暖等医嘱。上级医师霍燕到场后询问病情并查体因症状缓解不明显给予肾上腺素肌注嘱继续观察并与家属沟通。之后又肌注盐酸异丙嗪、建立第二路静脉通路扩容、调滴多巴胺等。15分钟后患者血压回升、不适症状缓解休克基本纠正、抢救成功。最后护师双人核对、保留安瓿医生填写不良反应报表、补开抢救医嘱、做好交接班及标记封存余液及输液器演练结束。

过敏性休克虽罕见但发病严重甚至威胁生命。本病大都突然发生约半数患者在接触抗原5分钟内出现症状仅少数在半小时后或连续用药时发病。其特点包括休克表现（血压急剧下降至8050mmHg以下伴意识障碍）及过敏相关症状。症状包括：1皮肤黏膜表现如潮红、瘙痒、荨麻疹等；2呼吸道阻塞导致窒息死亡；3循环衰竭表现为心悸、出汗、血压下降等少数可并发心梗；4意识改变如恐惧、烦躁、意识不清等；5其他症状如刺激性咳嗽、连续打嚏、恶心、呕吐等。本病发生迅速诊断一般不难。遇此情况需就地抢救避免搬运保留病人体温及正确姿势并立即通知医疗人员给予抗过敏和抗休克药物根据反应及时抢救。

XXXX医院过敏性休克抢救应急预案摘要：在日常诊疗中基层医生常遇过敏反应及过敏性休克其中药物过敏是常见原因且注射给药时发病急、危险大强调就地及时抢救。过敏性休克症状包括两大特点：休克表现如血压急剧下降、意识障碍；过敏相关症状如皮肤潮红、瘙痒、呼吸道阻塞、循环衰竭等。抢救步骤主要依赖病史、临床表现和体征争分夺秒抢救：发现过敏性休克后除立刻拨打120急救电话外需迅速脱离过敏原将患者置于休克体位高流量吸氧及时给予肾上腺素（首选药物紧急情况下先肌内注射）积极液体复苏使用抗组胺制剂、H2阻滞剂必要时吸入肾上腺素能药或支气管扩张剂早期静脉输注大剂量糖皮质激素应用阿托品、高血糖素等并寻找致敏原使用拮抗剂。预后观察需反复评估患者症状、体征部分病人症状可能复发反应严重或存在其他问题者需延长观察时间。

发生过敏性休克时医生需立即停药并保留静脉通路更换液体及输液器让患者去枕平卧、头低脚高松解衣扣以保持呼吸道通畅同时注意保暖。迅速皮下或静脉注射肾上腺素515分钟可重复给药直至脱离危险并拨打120。必要时吸入沙丁胺醇配合气管插管或切开并静注氨茶碱、洛贝林、尼可刹米等药物。严密观察患者生命八征及其他病情变化加强与患者沟通平稳后安抚患者及家属做好心理护理准确记录病情及抢救过程继续观察48小时。告知患者及家属过敏药物嘱其今后避免使用。若出现肺水肿、极度烦躁等症状立即拨打120并给予相应治疗。患者呼吸心跳骤停时立即进行心肺复苏术并拨打120同时做好患者家属的沟通及安慰工作。