冠心病分级诊疗服务技术方案

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附件 2

冠心病分级诊疗服务技术方案

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）亦称为缺

血性心脏病，涉及供应心肌血液的动脉发生冠状动脉粥样

硬化，从而导致血管腔狭窄或斑块形成甚至破裂、完全堵

塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞

痛、心肌梗死等一系列严重的临床情况。冠心病早已成为

发达国家人们健康的主要杀手，随着全球化进程的加速，

心脑血管病已经在发展中国家开始蔓延。充分认识冠心病

以及该病带来的巨大疾病负担，对进一步研究防治策略意

义重大。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的冠心病

患者。

一、我国冠心病的现状

（一）患病率。据《中国心血管病报告 2014》数据显

示：我国城市地区冠心病的患病率为 15.9‰，农村地区为

4.8‰，城乡合计为 7.7‰。2002 年到 2013 年冠心病死

亡率总体上呈现上升态势。2013 年城市居民冠心病死亡率

为100.86/10 万，农村居民为 98.68/10 万，与 2012 年

(93.17/10 万、68.62/10 万)相比均有所上升。城市冠心

病死亡率高于农村，男性高于女性。

（二）发病率。冠心病起病隐匿，缺少简便易行的筛

查方法，国内外冠心病的发病率的研究仅限于急性冠心病

事件（包括致死性和非致死性心肌梗死事件、冠心病猝死

和慢性冠心病死亡）。世界卫生组织开展的 MONICA 研究

（多国心血管疾病发病率、死亡率和决定因素的监测研

冠心病筛查和评

估

疑似冠心

病

稳定冠心

病

冠心病急

症

维持治疗病情稳定后转回基层

医疗卫生机构

可直接到二级以上医院，检

查、治疗；需要介入治疗的到

具有介入治疗技术能力的医院

救治

究）显示，80 年代后期，我国安徽、山东等 16 个省市

35-64 岁人群的急性冠心病事件发病率，男性为 3/10 万至

109/10 万，女性为 1/10 万至 40/10 万，地理分布差异较

大，且发病率逐年上升。

（三）冠心病患者情况。根据《中国心血管报告

2014》数据显示，中国心血管病患病率处于持续上升阶段。

目前，估计全国有心血管病患者 2.9 亿，其中卒中患者至

少700 万，心肌梗死患者 250 万。每年冠状动脉经皮介入

治疗接近 50 万例，其中绝大部分患者经过血运重建治疗病

情平稳后可以在基层医疗机构进行观察和管理。推进分级

诊疗制度建设，为冠心病患者提供连续性诊疗服务，对于

保障患者健康权益具有重要意义。

二、冠心病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准

（一）目标。充分发挥分级诊疗的作用，指导患者合

理就医和规范遵嘱治疗，为患者提供连续性诊疗服务，使

患者疾病得到有效控制和治疗，提高患者生活质量，降低

疾病及其并发症的发病率及死亡率，减轻患者家庭和社会

负担。

（二）路径（如下图）。

（三）双向转诊标准。

1.上转至二级及以上医院的标准。

（1）社区初诊或者社区管理的冠心病患者，出现以下

情况之一，应及时上转至二级及以上医院救治：

①首次发生心绞痛；

②无典型胸痛发作，但心电图 ST-T 有动态异常改变；

③稳定性心绞痛患者出现心绞痛发作频率增加，胸痛加

重，持续时间延长，硝酸甘油对胸痛缓解效果不好，活动

耐量减低或伴发严重症状；

④反复心绞痛发作，心电图有或无ST 段压低，但有明

显心衰症状或合并严重心律失常；

⑤胸痛伴新出现的左、右束支传导阻滞；

⑥首次发现陈旧性心肌梗死；新近发生或者可疑心力衰

竭；

⑦急性冠脉综合征患者；

⑧不明原因的晕厥、血流动力学不稳定；

⑨出现其他严重合并症，如消化道出血、脑卒中等需要

进一步检查者；需要做运动试验、核素成像检查、超声心

动图、冠脉 CT、冠状动脉造影等检查者。

对于病情较严重、风险较高的患者应当在维持生命体

征稳定条件下，及时转诊至有冠心病急症救治能力的二级

以上医院救治。

（2）社区管理的冠心病患者，出现以下情况之一应当

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摘要：

摘要附件2为冠心病分级诊疗服务技术方案。冠心病是供应心肌血液的动脉发生粥样硬化导致血管狭窄或堵塞引发心绞痛、心肌梗死等严重情况的疾病现已成为全球健康杀手。本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的冠心病患者。一、我国冠心病现状：1患病率：城市地区159农村地区048且死亡率上升。2发病率：起病隐匿缺少简便筛查方法发病率逐年上升。3患者情况：心血管病患病率持续上升推进分级诊疗对保障患者健康权益意义重大。二、分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准：1目标：提供连续性诊疗服务降低发病率及死亡率减轻负担。2双向转诊标准：明确上转至二级及以上医院和下转至基层医疗卫生机构的标准。三、冠心病患者的筛查、诊断与评估：1筛查：包括机会性筛查和重点人群筛查。2诊断与评估：涵盖病史采集、体格检查、检查检验识别高危患者排除非心绞痛胸痛对冠心病分型和病情评估分类。

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