冠心病患者健康管理服务规范

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杏林卫生院

冠心病患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内 40 岁以上冠心病患者。

二、服务内容

（一）冠心病筛查

1.对辖区内 40 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为

其做心电图。

2.对第一次发现休息时心肌明显缺血，并有下列三项其中两项：高血压、

高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病。包括可疑冠心病：有可疑心绞痛

或严重心律失常，无其他原因可解释并有下列三项中两项者：40 岁以上、高胆

固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。如有必要，建议转诊到上级医院确诊

2周内随访转诊结果，对已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理。对可

疑继发性冠心病患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量 1次血压，做一次心电图，并接受医务人

员的生活方式指导。

（二）对冠心病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）

每年要提供至少 4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg 和

（或）舒张压≥110mmHg；心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之

一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2周内主动随访转诊情

况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、

运动、摄盐情况等。

5.了解患者服药情况。

6.根据患者胸痛控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

（1）对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无

加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现胸痛控制不满意，即收缩压≥140 和（或）舒张压

≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药

物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现

新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2周内主动随

访转诊情况。

7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进

目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（三）冠心病患者每年应至少进行 1次较全面健康检查，可与随访相结合。

内容包括血压、心电图、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动

能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常

规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、Ｂ超等检查，老年患者建议

进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服

务规范》健康体检表。

四、服务要求

（一）冠心病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能

按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心

（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社

区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现冠心病患者。对于血压值为130～

139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量 1次血压。并做

心电图。

（四）积极应用中医药方法开展冠心病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标

（一）冠心病患者健康管理率=年内已管理冠心病人数/年内辖区内冠心病

患病总人数×100％。

辖区冠心病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人冠心病患病

率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期冠

心病患病率指标）。

（二）冠心病患者规范管理率=按照要求进行冠心病患者管理的人数/年内

管理高血压患者人数×100％。

（三）管理人群冠心病控制率=最近一次随访冠心病达标人数/已管理的冠

心病人数×100％。

六、附件

冠心病患者随访服务记录表

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摘要：

《杏林卫生院冠心病患者健康管理服务规范》摘要一、服务对象辖区内40岁以上冠心病患者。二、服务内容1筛查：40岁及以上常住居民首次就诊做心电图；依特定症状与条件初步诊断建议高危人群半年测血压、做心电图并接受生活方式指导。2随访：每年至少4次面对面随访。测量血压评估危急症状紧急情况处理后转诊2周内随访；非紧急情况询问症状、生活方式、服药情况等依胸痛控制等情况分类干预；开展健康教育制定生活方式改进目标。3健康检查：每年至少1次全面健康检查可与随访结合有条件地区增加检查项目老年患者增加认知和情感初筛。三、服务要求医生负责管理结合门诊服务主动联系未随访患者；多种随访方式；筛查发现患者正常高值人群半年测血压、做心电图；应用中医药方法；加强宣传；及时记录信息。四、考核指标包括健康管理率、规范管理率、控制率。五、附件为冠心病患者随访服务记录表含多项记录内容与填表说明。

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