冠心病患者随访服务记录表

2025-10-14 999+ 58KB 2 页 海报
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冠心病患者随访服务记录表
姓名： 性别： 出生日期： 住址： 电话：
冠心病类型 □稳定型心绞痛 □不稳定性心绞痛 □急性心绞痛 □陈旧性心绞痛 □猝死型 □其他不确定型
随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
随访方式 □门诊□家庭□电话 □门诊□家庭□电话 □门诊□家庭□电话 □门诊□家庭□电话
目前症状
□无症状□胸痛□胸闷
□心悸 □上腹痛
□心动过速或过缓
□肩背等部位放射性疼
痛
□无症状□胸痛□胸闷
□心悸 □上腹痛
□心动过速或过缓
□肩背等部位放射性疼
痛
□无症状□胸痛□胸闷
□心悸 □上腹痛
□心动过速或过缓
□肩背等部位放射性疼
痛
□无症状□胸痛□胸闷
□心悸 □上腹痛
□心动过速或过缓
□肩背等部位放射性疼
痛
体
检
情
况
身高（cm）
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
心率
血压
辅
助
检
查
空腹血糖
甘油三酯
胆固醇
心肌酶（u/l）
高密度脂蛋白
低密度脂蛋白
心电图结果
冠状动脉造影
运动负荷试验
心脏彩超
生
活
方
式
日吸烟量
／
／
／
／
日饮酒量
／
／
／
／
运 动 次 / 周 分钟 / 次
次/周 分钟/次
次 / 周 分钟 / 次
次/周 分钟/次
次 / 周 分钟 / 次
次/周 分钟/次
次 / 周 分钟 / 次
次/周 分钟/次
用
药
情
况
药物名称 1
用法用量 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg
药物名称 2
用法用量 每日 次每 次
mg
每 日
每次 mg 每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
mg
药物名称 3
用法用量 每日 次每 次
mg
每 日
每次 mg 每 日
次
每 次
mg
每 日
次
每 次
mg
服药依从性 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药 □规律□间断□不服药
特殊治疗 □手术治疗□介入治疗
□起搏器
□手术治疗□介入治疗
□起搏器
□手术治疗□介入治疗
□起搏器
□手术治疗□介入治疗
□起搏器
非药物治疗
□
限盐□减少吸烟量和
戒烟□减少饮酒量和戒
酒□减少膳食脂肪□减
少体重□有规律运动□
放松精神□心理指导□
□
限盐□减少吸烟量和
戒烟□减少饮酒量和戒
酒□减少膳食脂肪□减
少体重□有规律运动□
放松精神□心理指导□
□
限盐□减少吸烟量和
戒烟□减少饮酒量和
戒酒□减少膳食脂肪
□减少体重□有规律
运动□放松精神□心
□限盐□减少吸烟量和
戒烟□减少饮酒量和戒
酒□减少膳食脂肪□减
少体重□有规律运动□
放松精神□心理指导□
此次随访分类 □
控制满意□控制不满
意□不良反应□并发症
□
控制满意□控制不满
意□不良反应□并发症
□
控制满意□控制不满
意□不良反应□并发
□控制满意□控制不满
意□不良反应□并发症
此次随访建议
下次随访日期
摘要：

本记录表为冠心病患者随访服务摘要。表中涵盖患者基本信息包括姓名、性别、出生日期等以及冠心病类型如稳定型、不稳定性心绞痛等。随访以门诊、家庭电话等方式进行记录了患者目前症状如无症状、胸痛、胸闷等体检情况包括身高、体重、体质指数、心率、血压等还有空腹血糖等辅助检查结果以及心电图、冠状动脉造影等辅助检查情况。同时还记录了患者生活方式如日吸烟量、日饮酒量、运动次数等用药情况包括药物名称、用法用量及服药依从性以及特殊治疗如手术、介入治疗等和非药物治疗方式。根据患者情况表中还给出了此次随访分类包括控制满意、不满意及不良反应并发症等并给出了下次随访日期建议及随访医生签名。

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