医技科

原发性肺癌放射治疗临床路径一、原发性肺癌放射治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为原发性肺癌（ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101）。2.符合根治性放疗指征。3.符合术前/术后放化综合治疗指征。4.符合姑息性放疗指征。（二）诊断依据。根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部《原发性肺癌诊断标准（2010年版）》等。1.高危因素：吸烟指数＞400年支，年龄＞45岁，肺癌家族史等。2.临床症状：早期可无明显症状。常见的症状有：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。...

放射科影像报告质量控制评估表用于规范影像报告质量涵盖多方面评估内容。评估表包含影像号、患者姓名等基本信息以及检查部位、日期、类型、技术、报告医生与等级等。评估主要问题涉及：1一般信息及报告及时性：患者信息、临床表现等应完整报告需按规定时间签署。2检查技术：要求检查部位与方法准确。3影像描述：描述应全面条理病灶部位、数目、大小等准确测量与描述密度、信号及强化程度准确重要阴性征象不遗漏。4影像诊断：需回答临床问题定位诊断明确典型病例明确诊断不典型病例给出规范可能诊断肿瘤分期准确遵循诊断规范结论主次分明建议明确规范与之前检查比较准确文字描述无错别字、标点正确医学术语准确规范。最后由质控医师填写质控日期。

工程影像图文资料管理需在项目经理领导下由项目技术负责人牵头建立资料收集岗位责任制确保资料完整准确。工程准备阶段项目技术部负责领取施工图纸与变更技术质量部编制招标技术文件项目工程师与资料员负责定位放线资料收集与归档。施工过程中资料收集整理应遵循《工程资料管理规程》实行技术负责人负责制由专职资料员负责各分包单位需提供分包范围内工程资料真实记录施工全过程。工程竣工时资料员整理全部资料与竣工图报公司技术质量部审核后归档至少制作三套两套交建设单位一套归公司存档。归档文件需为原件内容真实准确符合技术规范采用耐久书写材料。文件需完整、准确、系统分类整理成案卷立卷遵循自然形成规律保持文件有机联系便于保管利用。同时项目设局域网配备设备制成电子文件设计科学高效的文件信息管理系统保障信息顺畅安全。

蕉岭县中医医院影像科医学影像质量管理与持续改进自查摘要蕉岭县中医医院影像科为加强质量管理、规范医疗行为根据等级医院评审要求对3月份医疗质量控制进行总结：工作人员无违规违纪出勤率100但存在机器故障（CT机、CR机）、老化（X光机）问题且B超室有助理医师单独值班情况；人员紧张致排班困难依法执业有欠缺；医疗设备维修更新不及时防护设施及标识不到位治疗室问题仍存；科室成员对核心医疗制度不熟执行也不好工作积极性也不高。为此提出建议：以创等级医院为契机开展相关管理活动强化管理、优化人员素质；落实核心制度加强学习与抽查；健全报告书写规范落实审核制度；加强政治、医德医风等学习提高积极性；加强业务、人文及礼仪知识学习；及时上报科室问题购进防护材料。医疗质量及安全关乎群众利益科室人员需转变观念为患者提供优质服务。

影像诊断报告单摘要本报告为XXXXXXXX医院出具的影像诊断报告。报告包含患者基本信息如姓名、性别、年龄、门诊号等不过具体内容未详细列出。摄片日期、报告日期、核片日期均有记录但未明确具体时间。检查由特定检查设备完成摄片医生负责操作检查名称与方法、临床诊断均未详细说明。影像表现部分未给出具体描述。诊断结果也未明确写出此报告明确标注仅供临床医生参考。报告还包含医院地址、邮编、电话、传真等信息以及摄片序号、病床、病区、科别、门诊住院号等内容不过这些项目大多未填写具体信息整体报告关键诊断信息缺失需结合实际检查情况进一步分析。

医院医学影像（含放射、CT、核磁、超声等）质量管理考核标准涵盖八大方面：一是科室质量管理要求有质控小组、计划、活动记录等检查质控记录等一项不达标扣2分共20分；二是依法执业需严格执行相关法律法规依法取得许可证落实人员、技术准入制度等检查相关制度及落实情况一项不达标扣1分共5分；三是专业设置等服务项目要满足临床需要提供24小时急诊检查服务一项不达标扣1分共5分；四是执行技术操作规范要有质控标准医务人员按规程工作有操作规程等检查组织系统等一项不达标扣2分共20分；五是医学影像资料质量要满足临床需求保证资料质量有阳性率等要求一项不达标扣2分共10分；六是医学影像诊断报告要规范、准确有审核制度规定报告时限一项不达标扣2分共15分；七是环境保护与个人防护要达到标准有防护培训等一项不达标扣2分共10分；八是医疗安全管理要有危急值管理等一项不达标扣2分共15分。

医院放射事故应急预案摘要为有效处理放射性事故依据相关法规要求医院特制定本放射事故应急预案旨在强化应急处理责任最大限度降低事故危害保护人员、设备安全并减少财物损失。医院成立应急救援领导小组由放射防护委员会领导职责包括组织应急救援、启动预案（放射源泄漏污染、丢失、人员受超剂量照射等情况时）、报告事故、研究确定并组织实施处理方案等。责任划分上组长负责组织指挥及人员物资调配上报；副组长协助组长并安抚家属；放射工作部门保护现场、协助调查；救援人员服从指挥；安全责任人做好治安保卫。应急救援遵循迅速报告、主动抢救、生命第一、科学施救控制危险源、保护现场收集证据等原则。处理程序为：事故后当事人通知人员离开并上报队长制定方案在负责人领导下处理防护检测人员确定辐射情况、指导防护、估计剂量等。事故后要分析原因、吸取教训。发生重大事故后成立调查等小组遵循实事求是原则调查配合编写上报事故报告书协助相关部门调查处理。

医院放射工作人员剂量监测制度摘要如下：1组织管理：由医院辐射安全与防护委员会指定监督员负责全院个人剂量监测科室也设监督员检测由有资质机构承担。2监测范围：涵盖使用放射性设备、受电离辐射照射、参与放射活动受训医师及放射科室相关员工。3评价原则：年受照剂量不同有不同的记录和调查要求每季度超125mSV及时查因并观察血常规年超20mSV要估算剂量、查因并改进防护。4佩戴要求：均匀辐射场剂量计佩戴在左胸前；穿铅围裙场所通常佩戴在围裙里面左胸前。5剂量限值：任何一年有效剂量不超50mSv连续五年年均不超20mSv10个连续年年均不超20mSv。6个人剂量计管理：个人保管科室建记录丢失损毁申请配置更换不超90天。7检测质量控制：开展宣传教育遵守操作规程非工作期避免辐射异常增高说明原因。8记录、分析及上报：记录利于多方使用准许工作人员查询剂量计异常确定名义剂量；个人剂量档案由医务部管理；科室和医院监督员分别负责数据整理分析和上报。

医院放射科有九大核心制度：一是首诊负责制度首诊医生负责病人检查诊断需仔细核对信息、书写报告积极抢救急重症病人及时通知危急值等情况。二是疑难病例讨论制度每周科主任组织集体读片讨论首诊医师准备资料必要时邀请其他科室人员参加紧急情况随时讨论并指定专人记录。三是会诊制度遇到疑难病例可申请其他科室讨论邀请外院专家参与做好病例介绍和记录。四是查对制度登记、检查、报告等各环节均需查对病人信息特殊造影检查还要查对用药等情况。五是值班、交接班制度实行24小时值班制值班医生坚守岗位做好检查登记和报告认真交接班。六是报告制度报告医师核对信息结合临床书写报告按时发出报告。七是审核制度审核医师核对报告信息审核格式内容一般需集体读片签名审核。八是随访制度对疑难病例随访记录内容定期分析总结。九是医患沟通制度强调沟通技巧注重医德及时解决沟通问题。

医学影像质量安全管理与持续改进评价标准摘要该项目从质量管理、工作规范、医疗安全及服务品质调查四个维度进行考核总分90分。1质量管理（20分）：科主任负责质量管理与改进需建立管理小组、制度及标准定期评价。缺陷包括管理内容不了解、计划性差、小组制度缺失等。每月需召开质量与安全会议每半年召开临床联席会。需制定全员及专业人员继续教育计划更新知识。2工作规范（48分）：涵盖24h急诊服务、报告签发复核、诊断报告书写、影像资料质量、临床随访咨询及法律法规执行等方面。缺陷包括服务清单缺失、报告制度未落实、书写不规范等。3医疗安全（22分）：医护人员需熟悉医疗事故处理条例制定差错事故报告处理制度履行告知程序尊重患者权益严守工作岗位。4服务品质调查（10分）：通过门诊患者满意度、等候时间、急诊服务及时性进行随机调查。

医学影像科诊断报告审核制度与流程摘要：审核制度方面要求医学影像报告内容准确、描写简明确切结论客观。急诊报告由进修或轮转医师书写经值班住院医师、主治医师审核后签发疑难急诊片则先发临时报告次日由高级医师审核或集体讨论后签发并换回临时报告。一般报告流程类似但无需发临时报告。疑难报告需经多级医师审核或集体讨论。值班医师应挑选典型及疑难病例次日早交班时汇报并提出初步诊断经讨论后由主任医师总结得出最终诊断。若疑难病例讨论后无明确结论需专人记录并追踪结果。每月组织专人追踪影像报告分析正误原因。审核流程上急诊、一般、疑难报告分别遵循不同审核路径均强调多级医师审核与集体讨论的重要性。

影像科告核制度与核流程医学诊断报审要求如下：核制度方面一是报告内容需准确描述明了结论客观且紧密结合临床；二是报告审核分急、一般、疑难三类。急诊报告先经修改再由值班医师、主治医师审核疑难急诊则发临时报告次日由副主任、主任审核或集体阅片后签发。一般报告流程类似疑难报告需更多层级审核及集体讨论。三是每日值班医师应选典型及疑难病例备读次日早交班汇报集体讨论得出最终诊断意见并记录。四是疑难病例若无法明确需经讨论并专人记录追踪结合病理结果在每月疑难病例讨论会上审阅。五是每月专人追踪影像报告组织专人对记录的疑难病例分析报告正确与错误原因。核流程方面急诊、一般、疑难报告审核层级不同疑难报告需副主任、主任审核或集体阅片讨论。

宗仁卿纪念医院医学影像（放射、CT、超声、心电图、胃肠镜参照）质量管理考核标准考核项目考核标准考核方法扣分标准得分一、科至质里管理工作（20分）1•科室有质量与安全管理小组。2.质量与安全管理小组有质控计划。3.质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4.质控工作能体现质量持续改进。5.按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6.科室质控资料记录齐全。7•科室管理规范、符合标准。8.认真开展“三基三严”培训及考核工作。1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2.是否按时参加医院及科室会议。3.是否及时传达会议内容。4.科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。5.三基三严...

放射科岗位职责摘要：一、DR室：在科主任领导下工作人员需爱护影像设备定期保养并调整机房环境确保x线检查正常运行；遵守操作规程不得擅自更改设备参数；根据临床要求摄片造影及时反馈质量信息；讲奉献坚守岗位妥善处理医患纠纷；加强防护意识最小化患者照射。二、CT室：在科主任领导下专人负责设备维护与检修保证CT机正常运转；CT工作人员相对固定扫描前审阅申请单扫描后准确填写条件并签名诊断医师及时阅片发报告；增强扫描前确认无禁忌症扫描后观察15分钟以防碘迟发反应；保持机房清洁符合温湿度要求填写工作日志。三、科室管理：主任负责医疗、教学等全面管理制订计划科学分工定期阅片改进工作；主治医师参加各项工作着重疑难病例诊治；医师负责诊断治疗参加会诊；技师负责投照及机器管理；技士、技术员负责技术工作及机器保养。

宗仁卿纪念医院医学影像质量管理考核摘要宗仁卿纪念医院针对医学影像（含放射、CT、超声等）制定了质量管理考核标准总分100分涉及八大方面：1科室管理（20分）：要求设立质控小组制定质控计划每月至少活动一次体现持续改进同时规范会议记录与“三基三严”培训未开展三基工作扣10分其余每项不达标扣2分。2依法执业（5分）：需遵守相关法规确保部门设置、设备合规依法取得相关许可证人员及技术准入严格每项不达标扣1分。3专业设备（5分）：服务项目应满足临床需求提供24小时急诊服务设备定期保养维修每项不达标扣1分。4技术操作与质控（20分）：实行科学质控标准按规程操作有病例讨论等制度并开展随访每项不达标扣2分。5影像质量（10分）：确保影像资料质量满足临床需求每项不达标扣2分。6诊断报告（15分）：要求报告及时、准确、规范有审核制度每项不达标扣2分。7环境保护（10分）：环境、个人防护需达标员工接受放射防护培训每项不达标扣2分。8医疗安全（15分）：建立危急值管理等制度及时报告每项不达标扣2分。考核与绩效挂钩问题已反馈科室需一周内提交整改措施。

《医疗卫生机构放射诊疗安全防护管理规范化建设工作实施方案》摘要为强化我市医疗卫生机构放射诊疗安全防护管理保障相关人员健康权益特制定本方案。工作目标是按“培育试点、建立规范、示范推广”思路督促试点单位健全自主管理机制落实责任与措施实现“六个规范化”“七个100”和“三个90”成为全市标杆并推动全面实施。“六个规范化”涵盖管理体系、档案管理、人员管理、设备管理、场所管理及放射诊疗技术应用和行为；“七个100”涉及管理组织建立、法规培训知晓、防护用品配备等多方面达标；“三个90”指放射工作人员职业健康检查等达90以上。工作方法上采取机构自主建设、监督机构引导的模式。确定三家医院为试点单位试点单位自主开展工作包括成立领导小组、宣传培训、落实工作、自查自纠、保障经费等监督机构适时检查督促。实施分培育试点、自查完善、检查提升、示范推广四步。工作要求加强组织领导、沟通监督指导推动试点经验示范推广。

《外照射慢性放射病诊断标准及处理原则》（GBZ1052002）摘要如下：1标准性质与目的：本标准的第4、5章为强制性其余为推荐性。旨在规范外照射慢性放射病的诊断与治疗保障受照人员健康。本标准替代原标准GB82812000由中国卫生部提出并归口起草单位为中国医学科学院放射医学研究所等主要起草人为陈子齐等。2适用范围：适用于职业性放射工作人员非职业性受照人员也可参照。3诊断原则：无特异性指标需综合照射史、剂量档案、临床表现、实验室检查及健康档案分析排除其他因素后诊断。4分度标准：I度：有超剂量照射史出现无力型神经衰弱症状造血功能异常伴有免疫力降低、易于感染、生殖功能降低、肾上腺皮质功能降低、甲状腺功能降低、物质代谢紊乱中至少一个系统异常脱离射线及治疗后可减轻或恢复。II度：症状更顽固出血倾向明显白细胞持续低骨髓增生低下伴多系统异常恢复缓慢。5处理原则：根据分度采取脱离射线、中西医结合治疗、加强营养、定期随访等措施待遇按国家职业病规定办理。

医学影像质量管理与持续改进摘要1服务项目：影像服务需符合法规三级医院应具备X线摄影、CT等常规检查提供24小时急诊影像服务急诊30分钟内出诊断报告否则扣分。2人员准入：建立各级岗位职责人员配备合理、实行统一管理住院医师应轮转学习CT、MRI等技术人员需经上岗培训否则扣分。3技术操作：制定规章制度并执行定期校正设备每周开展图像质量评价并有改进措施否则评分降低。4诊断报告：由专业医师书写严格审核书写规范有疑难病例分析与读片制度否则扣分。5医疗安全：建立应急预案配备抢救药品器材相关人员需熟练使用使用对比剂前要签知情同意书否则酌情扣分。6辐射安全：有防护评价报告制定应急预案并演练配备防护器材机房设警告标志检查时屏蔽防护并告知否则扣分。7质量管理：科室组成质量控制团队医院有明确质量与安全指标对影像质量定期评价有持续改进记录否则评分降低。

肾上腺嗜铬细胞瘤是发生于肾上腺髓质的肿瘤多为良性但也可为恶性主要发生于肾上腺（约占90）约10位于肾上腺外约10为多发约10为恶性。肿瘤产生和分泌儿茶酚胺临床上2040岁多见典型表现为阵发性高血压、头痛、心悸、多汗。实验室检查见24小时尿儿茶酚胺代谢物显著高于正常值。病理上肿瘤一般较大易出血、坏死和囊变。影像学上超声、CT和MRI检查显示单侧或双侧肾上腺肿块呈圆形或椭圆形常较大实性部分低或中等回声、密度类似肾脏T1WI低信号T2WI非常高信号增强检查实体部分明显强化。恶性嗜铬细胞瘤与非恶性者影像学表现无显著差异但可查出肝、肺等转移灶。临床考虑嗜铬细胞瘤时若发现肾上腺较大肿块可诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤；若未发现异常应检查其它部位。

《乳腺癌术后放射治疗临床路径（2012年版）》摘要该路径适用于第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50伴Z51002）且行乳腺癌根治术、改良根治术或保乳术后的患者。对于局部和区域淋巴结复发高危患者及T1、T2伴有高危复发因素的患者保乳术后原则上需放疗70岁以上I期激素受体阳性患者可考虑单纯内分泌治疗。治疗方案依据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》等制定。保乳术后放疗照射靶区因腋窝淋巴结情况和高危因素不同而有所区别；乳腺癌根治术或改良根治术后放疗适应症包括原发肿瘤大、侵及皮肤胸壁、腋淋巴结转移多或有高危复发因素者照射靶区主要为胸壁、锁骨上下淋巴引流区等。临床路径标准治疗日为49天。进入路径需第一诊断符合编码合并疾病不影响流程。放射治疗前需完成血常规等必需检查可选电解质等检查治疗前后可用皮肤防护剂。治疗时患者仰卧于乳腺托架根据不同手术方式确定放射源、射野和照射剂量。放疗结束时复查血常规等。出院标准为一般情况良好、无严重皮肤反应、无并发症。单纯乳腺照射参考费用253万元合并区域淋巴结照射354万元。