内科

《亚急性甲状腺炎临床路径（2016年版）》摘要该临床路径适用于第一诊断为亚急性甲状腺炎（ICD10：E06100）的患者。诊断依据包括急性起病、颈前疼痛、发热等临床表现；单侧或双侧甲状腺肿大、质韧硬、触痛等体征；红细胞沉降率显著增快、血清甲状腺激素水平增加等实验室检查；甲状腺静态扫描摄取能力下降、甲状腺超声提示片状低回声或虫蚀样改变。治疗方案依据相关指南旨在减轻炎症反应、缓解疼痛甲状腺毒症明显者使用受体阻滞剂甲减期应用左甲状腺素治疗。临床路径标准住院日为7天进入路径需第一诊断符合编码且其他疾病不影响流程。住院期间检查项目包括血常规等多项常规及专项检查必要时行甲状腺细针穿刺。用药选择根据病情而定。出院标准为症状好转、病情改善相关指标下降且治疗方法明确。变异原因包括病情复杂不典型或伴有其他系统合并症导致住院时间延长、费用增加。

IILB-YJYA-002糖尿病酮症酸中毒的抢救流程图无上述情况或经处理解除危及生命的情况后紧急评估*有无气道阻塞有无呼吸　　*呼吸的频率和程度*有无脉搏，循环是否充分　*神志是否清楚不明原因的失水、休克、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷诊断补钾血钠升高有糖尿病病史有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、手术应激、妊娠和分娩血糖>33.3mmol/L动脉血Ph320mOsm/kg｛总渗透压=2（钠+钾）+糖+BUN）｝静脉补液胰岛素治疗根据脱水情况补充0.45%盐溶液（4～14ml/kg。h）酮症酸中毒血钠下降血钠正常评估纠正血钠值根据脱水情况补充生理盐水（4～14ml/kg。h...

晚期转移性前列腺癌内分泌治疗效果及生存预后分析摘要彭志霞、潘伟杰、李景丽对河南省许昌市中医院2009年02月2013年02月期间诊治的52例晚期转移性前列腺癌患者进行了研究旨在分析和探讨内分泌疗法对其的临床治疗效果及生存预后情况。52例患者年龄在3990岁之间平均年龄6845岁其中2例脏器转移50例单纯骨转移。所有患者均采用内分泌疗法其中1例采用单纯雄激素去除治疗51例采用雄激素阻断治疗平均随访24个月。结果显示总有效率达9615中位无进展生存时间约20个月。影响无进展生存预后的因素主要包括临床分期、基线PSA、治疗中PSA的最低值、PSA最低值的达到时间等。研究表明内分泌疗法治疗晚期转移性前列腺癌临床效果显著无进展生存时间较长是一种较为理想、有效的临床治疗方法值得临床应用和推广。

糖尿病学习与讲座摘要近期围绕糖尿病开展了系列学习与讲座活动。首先通过参与医院糖尿病专科护士培训收获颇丰。三个月紧张充实的学习在专家老师指导下丰富了专科理论知识提升了实践技能还增强了护理教育、管理与科研能力。当前我国糖尿病发病率攀升患病人数预计20XX年将突破6000万。学习中发现患者对糖尿病知识了解不足存在饮食运动治疗不坚持、胰岛素笔使用不正确、用药不规范、忽视并发症及血糖监测等问题。同时医务人员因工作繁忙难以对病人全程健康教育和跟踪随访导致病人病情控制不理想并发症发生率增加。未来将发挥专科护士作用加强对病人的全程指导教育。此外医院及卫生院还举办了糖尿病健康知识讲座。通过讲解糖尿病科普知识、诊断治疗及日常保健结合农村实际阐述病因、症状及注意事项提醒患者定期检查、坚持用药、注意饮食运动、遵医嘱调整药量等。系列讲座活动扩大了健康教育范围让村民及患者认识到防治重要性养成健康生活方式减少发病率和并发症受到普遍欢迎。

痛风诊疗规范摘要痛风是单钠尿酸盐沉积关节引发的晶体相关性关节病属代谢性风湿病。中国医师协会风湿免疫分会痛风专业委员会借鉴国内外经验与指南制定了《痛风诊疗规范》。其中降尿酸治疗有明确指征：一是痛风性关节炎发作达2次；二是痛风性关节炎仅发作1次但同时伴有以下任一情况如年龄因素（文中未完整表述具体年龄相关标准）、血尿酸水平480molL、存在痛风石、有尿酸性肾石症或是出现肾功能损害（通过估算肾小球滤过率eGFR评估）。该规范为痛风的临床诊疗提供了科学、规范的指导依据有助于提升痛风诊治水平改善患者预后。

痛风性关节炎临床路径一、痛风性关节炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为痛风性关节炎（ICD-10：M10.002）（二）诊断依据。1.常先有某种诱因，如有饮大量啤酒史等诱因。2.发作性关节炎，常在半夜突然发生。3.必须伴有血尿酸测值高(男性和绝经后女性血尿酸＞420umol/L、绝经前女性血尿酸＞350umol/L)或关节炎的滑囊液或痛风石查见针状尿酸结晶。4.秋水仙碱有快速疗效可助诊断。（三）治疗方案的选择。1.一般治疗。2.终止急性关节炎的发作，控制高尿酸血症，处理痛风石所致病变。（四）标准住院日为≤10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合痛风性关节炎ICD-10编码：...

痛风诊疗规范（2020完整版）痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。除关节损害，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。痛风属于全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。欧洲的患病率为0.9%～2.5%，美国的患病率也逐年增长，从1988-1994年的2.64%升至2007-2010年的3.76%。我国尚缺乏全国范围的流行病学调查资料，根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风的患病率为1%～3%，并呈逐年上升趋势。男性多见，女性大多出现在绝...

近些年痛风性关节炎患者增多但许多患者对其发病原因感到困惑。痛风性关节炎发病原因主要有三方面：一是创伤原因日常中的长途步行、关节扭伤、穿鞋不适及过度活动等都可能诱发痛风性关节炎这与局部组织损伤后尿酸盐脱落有关特别是第1趾关节在步行中受力最大；二是乙醇原因嗜酒习惯会促使血乳酸浓度增高抑制肾小管分泌尿酸降低尿酸排泄同时促进尿酸合成增加从而引发痛风性关节炎急性发作；三是药物原因误服如维生素B1、B12、胰岛素及青霉素等药物或长期使用利尿剂都可能成为痛风性关节炎的发病诱因。了解这些原因有助于积极预防避免疾病伤害。

痛风问题严重影响健康了解痛风尿酸参考值及治疗方法十分必要。血尿酸正常值男性为23793569molL（46mgdL）女性为17842974molL（35mgdL）。临床上血尿酸超过390molL可诊断为高尿酸血症超过420molL则高尿酸血症明确易导致痛风发作。痛风诊断可通过关节穿刺和滑膜液结晶物分析确定也可结合症状史、特征性部位、多关节发病特点及血尿酸水平升高来诊断。科学治疗方法注重整体恢复组织和器官功能与代谢平衡尿酸合成酶与尿酸抑制酶降低血尿酸。饮食方面应限制脂肪摄入禁酒尤其是啤酒多饮水每天尿量至少保持在2000毫升以利尿酸排泄保护肾脏。

痛风多发于中老年人属代谢性疾病严重且不易治疗。部分患者反映西药治疗无效且中药有副作用因此很多人寻求中草药治疗痛风的方法。文中介绍了几种中药偏方如川乌汤可快速缓解痛风引发的疼痛；山慈菇熏蒸方通过熏蒸和泡脚来治疗；三气饮用水煎服或用烧酒浸泡后服用；鲜玉米须煎煮后服用可防止肾结石、利尿。但需注意不同类型痛风病人用药和药量有别需专业人士指导。治疗痛风需及时发现病情到正规医院医治谨慎用药禁食高嘌呤食物保持良好心态注意劳逸结合避免过度劳累。肥胖者需控制体重多饮水少饮酒。痛风不能单纯靠饮食治疗及时接受专业治疗才是最佳方法。

痛风及高尿酸血症临床路径摘要（2016年版）一、适用对象第一诊断为痛风（ICD10：M10991）和高尿酸血症的患者。二、诊断依据1疾病诊断：痛风参照2015年ACR和EULAR制定的分类标准；高尿酸血症参照2013年中国专家共识。2疾病分型：痛风分期包括急性期、间歇期、慢性期；高尿酸血症分型包括尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型、混合型。三、治疗方案1非药物治疗：限酒、减少高嘌呤食物摄入、防止剧烈运动或受凉、减少果糖饮料摄入、大量饮水、控制体重、增加蔬菜摄入、规律作息和运动、禁烟。2药物治疗：急性发作期推荐NSAIDs、低剂量秋水仙碱或糖皮质激素；频繁发作或慢性痛风推荐降尿酸治疗药物包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆；合并慢性肾病者需评估肾功能后选择药物；降尿酸初期建议用低剂量秋水仙碱预防复发；尿pH

本文档为痛风中医临床路径说明专为西医诊断为痛风的患者设计。路径标准住院流程适用对象为中医、西医均诊断为痛风的患者。诊断依据包括中医和西医标准并参照相关指南进行疾病分期和证候诊断。治疗方案选择参照国家中医药管理局及中华中医药学会发布的痛风诊疗方案要求诊断明确且患者适合并接受中医治疗标准住院日为14天。进入路径标准要求第一诊断必须符合痛风且其他疾病不影响路径实施。入院需进行多项必需检查治疗方法包括基础治疗、电针、艾灸、口服中药、中药注射液、外治法等并根据证型辨证施治同时强调护理的重要性。出院标准包括病情稳定、相关指标好转、无住院治疗并发症。变异及原因包括病情加重、发生严重并发症、合并其他系统疾病病情加重及患者或家属意愿影响路径执行。文档还包含住院表单详细记录了患者从入院到出院的整个流程。

痛风及高尿酸血症临床路径摘要一、适用对象第一诊断为痛风（ICD10：M10991）和高尿酸血症的患者。二、诊断依据1疾病诊断：痛风参照2015年ACR和EULAR制定的分类标准；高尿酸血症参照2013年中国专家共识。2疾病分型：痛风分急性期、间歇期、慢性期；高尿酸血症分尿酸排泄不良型、生成过多型、混合型。三、治疗方案1非药物治疗：限酒、减少高嘌呤食物摄入、防止剧烈运动等。2药物治疗：急性发作期推荐24h内抗炎止痛治疗；频繁发作或有慢性痛风关节炎者进行降尿酸治疗抑制尿酸生成用别嘌醇或非布司他促进尿酸排泄用苯溴马隆；降尿酸治疗初期用低剂量秋水仙碱预防复发；适当碱化尿液；积极治疗相关代谢及心血管危险因素。四、住院与检查标准住院日715天。检查项目包括血常规、血尿酸等必须的检查项目以及电解质等根据病情可选的检查项目。五、出院标准症状体征好转相关指标改善无住院治疗并发症经医师判断可出院。六、变异分析病情加重、出现合并症、合并其他系统疾病、节假日、患者不同意出院等会导致变异。

痛风是常见疾病多因饮食不合理引发如长期吃海鲜时喝啤酒。疾病一旦产生对身体损害大需积极治疗。痛风的病症主要有：1急性痛风性关节炎：发作前可能无明显征兆深夜常因关节痛惊醒疼痛剧烈受累关节及周围组织红、肿、热、痛且功能受限多于数天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节部分患者伴有全身症状血常规等指标可能升高。2间歇发作期：痛风发作缓解后进入无症状间歇期可历时数月至十余年后复发且复发频率、受累关节可能增多症状持续时间变长少数患者无间歇期初次发病后呈慢性关节炎表现。3慢性痛风石病变期：长期高尿酸血症致大量尿酸盐晶体沉积形成皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍慢性期也可能急性发作。治疗痛风需根据病症进行同时饮食上要避免高嘌呤食物。

关于痛风患者与高尿酸血症的膳食指导需明确“高尿酸血症”与“痛风”的定义及关系。高尿酸血症是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病是多种疾病的独立危险因素其诊断基于血尿酸值；痛风则是由单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病与高尿酸血症直接相关。二者不等同但密切相关高尿酸血症期是痛风前期。痛风发作有四个阶段从无症状高尿酸血症到慢性痛风关节炎与痛风石症状逐渐加重。对于膳食存在“这不能吃、那不能吃”的误区患者应弄清吃什么、吃多少、怎么吃。膳食指导目标在于减少外源性嘌呤摄入降低痛风风险等。总体原则是个体化建立合理饮食习惯及生活方式。建议避免高嘌呤动物内脏等食物限制高嘌呤动物性食品等鼓励选择低脂乳类、蛋类、新鲜蔬菜等。同时患者应管理体重保持良好饮食习惯。

天麻素联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变51例临床观察摘要本研究旨在评价天麻素、甲钴胺联合治疗糖尿病周围神经病变（DPN）的有效性与安全性。研究选取102例DPN患者随机分为治疗组与对照组每组各51例。治疗组采用天麻素与甲钴胺联合治疗对照组则单纯应用甲钴胺治疗。通过观察比较两组患者的临床疗效、神经传导速度（NCV）以及血液流变学等关键指标来评估治疗效果。结果显示治疗组在接受联合治疗后临床疗效相较于对照组有显著改善。这表明天麻素联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变能有效提升治疗效果为DPN患者提供了一种更为有效的治疗选择。

1981年Malone提出确定最佳截肢平面需符合的原则：保留肢体、量化评估、最远端截肢利于假肢安装、缩短住院时间、节省资金及匹配医疗和假肢护理。糖尿病下肢大血管病变以膝以下血管胫动脉和腓动脉及其分支最严重。坏疽患者若病变广泛且不能手术应尽可能在膝以下截肢。因糖尿病主要累及下肢大、中动脉且病人多伴有并发症截肢平面不宜过低可选股部或小腿截肢术。膝关节附近有动脉网若侧支循环良好可行小腿截肢术。截肢前最好做血管造影以了解下肢血管闭塞程度、部位既可为决定截肢平面提供依据又可为血管旁路手术做准备造影过程中可进行微创治疗。彩色多普勒也可帮助确定截肢平面。有观点认为在动脉完全闭塞平面以近截肢安全经济以远10cm内相对安全以外则不安全。谷涌泉提出了DSA下肢动脉评分评估标准。

糖尿病足的诊断和护理摘要糖尿病足是糖尿病患者常见并发症其诊断与护理至关重要。诊断方面糖尿病足定义明确筛查对高危足病人意义重大可有效阻止足部发展为足坏疽降低截肢风险同时便于开展针对性健康教育。其发病机制基于糖尿病病人的血管病变和神经病变两大慢性并发症微循环障碍等使神经血管受损难修复感染难控最终发展为足溃疡、足坏疽。诊断需详细询问病史综合各项检查判断尤其重视高危足判断。足部神经病变检查包括温觉等多种测定SW尼龙丝检查是国际通用评价手段；循环障碍检查有血压指数踝肱比（API）等多种手段血压指数和多普勒检查无创且准确。护理方面足部皮肤护理和保养是预防关键要在控糖和纠正不良代谢基础上注意足部卫生、避免外伤做好皮肤擦伤护理选合适鞋袜适时合理局部清创换药治疗。

《糖尿病足继发下肢广泛严重坏死性筋膜炎的诊治》摘要本文报道一例54岁男性糖尿病足继发下肢广泛严重坏死性筋膜炎病例。患者有13年糖尿病史未规律服药1年前左足底胼胝破溃未愈2周前突发左足肿胀、破溃小腿红肿并迅速蔓延至腹壁伴全身发热。查体见左腹股沟肿痛淋巴结腰以下腹壁、双臀部、左下肢弥漫性高度凹陷性浮肿左腿广泛皮肤红肿热无痛有皮下捻发音及握雪感左足水肿多处皮肤破溃溢恶臭脓液。辅助检查示血象异常、低蛋白血症、贫血等CT、核磁共振示左下肢、左足皮下气肿、广泛软组织肿胀等。入院诊断为2型糖尿病等多种疾病。入院后立即切开引流剪除坏死组织持续换药冲洗后根据情况填塞不同药液纱布引流见肉芽生长后行植皮术术后皮肤全部成活。同时予全身治疗患者指标恢复正常坏疽创口愈合后出院。坏死性筋膜炎少见且凶险治疗关键是早期充分切开引流、清除坏死组织、应用有效抗生素及加强营养等。本例治疗成功源于早期确诊、有效切开引流、联合应用抗生素、及时植皮及全身支持治疗等。

作为医生对糖尿病足的鉴别诊断需细致考量。糖尿病患者与非糖尿病患者均可能遭遇血管病变故需结合临床特征、病史等多维度信息来鉴别。糖尿病周围血管病变相较于非糖尿病者出现更早且与动脉粥样硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等病症在下肢症状上相似但可通过发病年龄、病史、受累血管类型、病理变化及辅助检查来区分。坏疽作为糖尿病并发症之一也需与动脉粥样硬化性坏疽、血栓闭塞性脉管炎坏疽等区分鉴别要点包括性别、年龄、病因、起病部位等。此外神经性溃疡与血管性溃疡在发病年龄、溃疡部位等方面存在差异。当患者出现神经病变症状时还需区分是糖尿病导致的周围神经病变还是其他疾病引起的神经病变。诊断时必须详细询问病史进行相应检查以减少误诊、漏诊。