外科

附件3三级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医骨伤医院，民营中医骨伤医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。四、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，三级中西医结合骨伤医院按照三级中西医结合医院的要求进行检查。五、本细则所指的骨伤科为所有骨伤专业的临床科室，含骨伤科亚专科，检查评估骨伤专科时抽取两个骨伤亚专科。六、本细则所指的临床科室是指骨伤专...

人工膝关节置换术临床路径摘要本临床路径规范了人工膝关节置换术的全流程管理。1门诊病人选择：适应症包括退行性等各类非感染性膝关节炎；绝对禁忌症有关节感染等相对禁忌症包括严重关节失稳等。2入院病人接诊及处理：询问病史包括现病史、既往史等；体格检查包括全身、局部及潜在感染病灶检查；进行化验、影像等常规检查评估手术禁忌症。3术前准备及处置：进行X线片模板测量；预送手术通知单选择麻醉与手术方式；进行术前教育、内科疾病治疗等患者管理；下达术前医嘱进行术前讨论与谈话签字。4手术实施：术前核对患者情况控制手术间人员数量与活动频次按规范完成手术。5术后处理：下达术后医嘱包括护理、补液等；预防术后并发症包括使用抗生素、镇痛泵等；管理引流与切口；制定康复治疗计划。6术后复查：包括X线、化验检查和功能评分。7出院安排：包括按期、延迟、提前出院及转科治疗进行出院宣教。8质控指标：平均住院日18天平均住院费用53000元。

人工全膝关节置换术手术步骤摘要：手术切口需谨慎选择初次置换常用膝关节正中纵切口有既往切口应选相同或最外侧切口。伸膝位时需完成外侧皮下软组织剥离、髌骨内缘切开、部分切除髌下脂肪垫和髌上滑囊、胫骨髁内侧骨膜剥离等操作若髌骨周围骨赘增生严重需做髌骨周围松解并切除骨赘。屈膝位时需极度屈曲并外旋胫骨髁切除半月板、骨赘和后交叉韧带对膝内翻病人切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离可达内侧软组织平衡。之后在胫骨髓外定位杆帮助下切骨股骨髁间窝开髓插入髓内定位杆后切除股骨远端关节面清理关节后方软组织。使用关节间隙测块测量屈伸间隙试模复位后观察下肢轴线、胫骨平台中心点、膝关节伸直度、髌骨轨道及内侧副韧带情况。最后松解髌骨内侧支持带清理髌骨上下方软组织。

人工全髋关节置换术的疗效评估可通过Harris评分表进行该表满分100分内容涵盖疼痛、功能及活动范围强调疼痛与功能的重要性。评分细则包括：疼痛程度分为无至病废六级；功能评估涉及上下楼、交通、坐姿、穿袜系鞋及步态等日常活动；行走辅助器使用情况与行走距离也被纳入评分；畸形程度和活动范围则通过具体度数与指数乘积来评分。此外还提及了Charnley髋关节功能评分分级、髋关节骨性关节炎严重度指数评分、Lysholm和Gillquist膝关节评分标准、Insall膝关节评分标准、HSS改良膝关节评分、JOA膝骨性关节炎治疗效果判定标准及Barthel指数等评估工具它们各自从不同维度对关节功能及患者生活能力进行综合评价。

北京大学人民医院人工髋关节置换术知情同意书摘要患者因髋关节病变（退变性骨关节炎、股骨头坏死等）需行人工髋关节置换术以缓解疼痛、改善功能、矫正畸形提升生活质量。据资料术后约90的关节假体可有效使用20年。手术存在一定风险包括麻醉意外（药物过敏、呼吸抑制等）、心脑血管意外、血管或神经损伤、大出血、脂肪栓塞、骨水泥中毒等术中风险以及术后切口感染、深静脉血栓形成、关节功能不良、假体松动等术后风险。若患者有高血压等疾病或吸烟史风险可能加大。患者已知悉手术方式、并发症和风险及其他治疗方法同意术中医生依病情调整手术方式理解手术需多位医生协作且无百分百成功承诺授权医师处置病变器官等。患者授权亲属与医生均已签名确认。

人工关节置换术后常见问题包括：伤口周围“麻木感”或“过电样”窜痛由神经皮支再生所致半年后自行消失；患膝关节肿胀和发热因身体对假体反应或功能训练刺激引起半年内逐渐消失明显症状需及时咨询医生；夜间患膝疼痛或酸胀、晨起发僵为康复正常反应疼痛明显可服药物；患膝关节周围“发紧”因术后瘢痕形成功能锻炼后可消除；走路发僵或不自然多属正常68周缓解3个月基本恢复正常；膝关节内“咯啦声”因假体周围软组织松弛会逐渐消失症状明显需咨询医生。术后晚期感染是严重并发症发现患膝局部红、肿或“红包”突起等感染症状需立即就医。总之上述现象多为正常反应患者应及时咨询专业医生。

遵义市第一人民医院制定了人工关节置换技术的管理制度包括：1术前功能评估：全膝关节置换术需评估适应症、手术耐受性及关节角度涉及影像学检查、内科合并症评估、评分及手术适应症评估。全髋关节置换术前评估包括内科疾病耐受性、下肢血管评估、药物调整、感染治疗、外展肌力检查、下肢情况记录及假性疼痛排除等同时需进行影像学检查、评分及手术适应症评估。2预防性抗生素应用：术前052小时或麻醉时给药确保手术切口暴露时药物浓度足够覆盖整个手术及术后4小时总用药时间不超72小时。3术后深静脉血栓预防：使用低分子量肝素、足底和下肢静脉泵、踝部运动和主动下肢肌肉收缩练习等措施。4手术输血管理：尽量减少出血和输血对预计出血量多的病人建议预存式自体输血或自体引流血回输。5术后康复、原有疾病治疗、并发症防治：提供术后康复治疗治疗内科原有疾病防治深静脉血栓等并发症。6健康教育、刀口管理：72小时内提供健康教育严格术后切口换药。7住院管理：力争住院1421天出院控制住院费用。

《附件4：髋、膝关节置换技术管理规范（试行）》旨在规范人工关节置换技术临床应用保证医疗质量和安全。规范要点如下：1医疗机构要求：原则上在三级医院或骨科床位150张以上的骨科专科医院实施需有卫生行政部门核准登记的骨科诊疗科目骨科床位、手术量需达标手术室布局、洁净度、器械、C臂X线机等需符合要求有相关科室或人员具备全身并发症抢救能力具备康复设备设施有CT等设备至少有2名有资质的医师。2人员要求：术者需有执业证书10年以上骨科经验5年以上置换经验副主任医师以上职称经培训考核合格且有临床经历；手术室护士需专业培训；功能康复人员至少2名1名接受过专业培训且有中级以上职称。3技术管理：开展手术应与医院功能任务相符合理掌握适应证使用合格假体并建立档案手术需有适应症并经认定制定合理方案告知患者并签署同意书建立随访制度医院和医师每年完成一定手术量并接受评价二级甲等以上医院可开展创伤方面手术翻修手术应在三级甲等以上医院开展。4培训与基地：新申请资质人员需在基地接受至少3个月培训基地有严格条件对医师和基地有相应培训要求。5其他要求：规范实施前已从事手术且符合条件的医师可获资质严格执行物价政策。

遵义市第一人民医院针对人工关节置换技术制定了详细管理制度。在手术前需进行全面功效评定包括影像学检查、内科合并症评估、Harris评分及手术适应症评估确保患者适合手术。对于全髋关节置换术还需特别评估内科疾病、下肢血管情况并做相应处理。预防性抗生素在术前052小时内使用确保手术切口无菌。为预防术后深静脉血栓采用低分子量肝素、足底和下肢静脉泵等措施。手术中尽量减少输血鼓励预存式自体输血。术后提供康复诊疗严格管理内科原有疾病防治并发症。同时为患者提供健康教育确保刀口良好愈合住院时间控制在1421天并努力控制住院费用在合理范围内。

人工股骨头置换术后护理要点：术后3月内避免侧卧、交叉腿、坐矮凳、蹲及爬陡坡保持患肢轻度外旋6个月内避免内收内旋动作抬臀时需托起整个髋关节；术后34周可持拐下地半年内持拐行走并辅以理疗避免患肢单腿直立；进行足踝主动、被动环转运动；饮食方面多晒太阳多食高蛋白、易消化食物多食蔬果多饮水少食脂肪食欲不佳可加助消化药早期宜清淡软食后期多食高蛋白营养食物及粗纤维食物防便秘多食含钙食物防骨质疏松；弃拐后避免过度活动疼痛或炎症应及时随诊；严格定期随诊每23个月1次定期摄X线片检查观察有无并发症；预防切口感染保持敷料清洁遵医嘱用抗生素完全康复后每年复诊1次淋浴洗澡避免髋关节过度弯曲等。

全髋关节置换术临床路径摘要（2016年版）一、适用对象1常见诊断：股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎、类风湿关节炎、股骨头缺血性坏死、髋关节继发性骨关节炎、强直性脊柱炎、部分粗隆间骨折患者。2首选治疗：全髋关节置换术（含股骨头置换术）。二、诊断依据1病史：髋关节疼痛、跛行或外伤史。2体检：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限等。3影像学：髋关节X片显示病变。三、治疗方案依据1关节炎保守治疗无效。2高龄、移位股骨颈骨折等。3髋关节继发性骨关节炎。4患者及家属同意。四、临床路径标准住院日714天。五、术前准备与用药1检查：血常规、尿常规、凝血功能等。2用药：抗生素（二代头孢、青霉素类）、抗凝药。六、手术与术后恢复1手术日：入院第25天椎管内麻醉或全麻使用人工髋关节假体。2术后恢复：310天复查血常规、髋关节X片等。3术后用药：同术前抗生素与抗凝药方案。七、出院标准1体温正常化验指标无异常。2伤口愈合好无感染。3术后X片证实假体位置满意。4无住院处理的并发症。八、变异及原因分析1并发症：深静脉血栓、肺栓塞、假体脱位等。2合并症：如糖尿病、高血压等需同时治疗。3其他因素：节假日、假体选择、交通事故等延长住

强直性脊柱炎（AS）是慢性进行性炎症疾病影响中轴骨导致骨性强直与畸形。AS病人易伴发脊柱骨折且后果严重。AS脊柱骨折在损伤机制、发生率等方面与一般脊柱骨折不同故常出现误诊、漏诊。其发生机制在于AS病人椎间盘和韧带骨化弹性及活动度减少加之骨质疏松轻微外伤或劳损即可致骨折。AS脊柱骨折特点包括：发生率比正常人高35倍最好发于下颈椎及颈胸交界处；多为三柱骨折易伴发脱位；易并发脊髓损伤；死亡率高。影像学上AS脊柱骨折可分为新鲜骨折和或脱位、假关节形成、椎体压缩骨折三类。由于引起AS脊柱骨折的创伤常较轻甚至无明显外伤因此临床很容易出现漏诊或误诊一旦漏诊或误诊常可导致严重的后果。诊断时应高度怀疑有AS病史且出现新近或加重的颈、胸、腰背痛的患者伴发脊柱骨折的可能通过X线、CT、MRI等辅助检查明确。治疗方面由于多为不稳定骨折应可靠固定骨折部位。早期多推荐保守治疗近年来主张手术治疗的学者越来越多。只要病人身体条件允许可行手术治疗目的在于减压及融合稳定。由于AS是全身性疾病骨折后并发症和死亡率均高于一般脊柱骨折因此应注意避免此类并发症的发生。

本文探讨了腰椎间盘突出的针刀治疗定位与操作技巧。腰椎间盘突出常因外伤、负重不当等致椎体力平衡失调突出物挤压神经根引发疼痛等症状。针刀治疗通过疏通、剥离、减压等松解粘连解除神经根压迫从而缓解症状。诊断时常见部位突出有定位意义的症状体征CT检查可辅助但需结合临床征象触诊精确定位是关键。治疗时病变部位常与中医经络循行一致可将二者结合治疗不同部位突出定点不同阿是穴也是重要参考。操作时严格执行小针刀四步进程分层次突破根据病人感觉调整进针方向与层次减少损伤。术后配合连续提腿按压复位手法治疗可松解残留粘连与疤痕复位关节错位。针刀治疗需辨准点、做到位以确保疗效。

看到因误诊误治导致的骨肿瘤医疗事件笔者深感痛心愿就骨肿瘤诊疗规范抛砖引玉。骨肿瘤发病率低诊断鉴别困难治疗方法各异故需规范诊疗。其包括原发性、继发性或转移性诊断需骨科、影像、病理、放疗及肿瘤内科医师多学科协作尤其对恶性疑难病例需联合会诊明确。诊断须临床、影像、病理三者结合不可“迷信”病理需在临床症状体征及影像学诊断一致时确诊。术前全面的影像学和实验室检查必不可少可提供肿瘤特点及对周围侵犯情况。活检分穿刺和切开均需避免肿瘤医源性扩散取样时需同时取肿瘤周围有软组织浸润的部位以提高准确率。骨肿瘤分期有助于制定治疗方案、判断预后良性用阿拉伯数字表示恶性用罗马数字表示。治疗上良性骨肿瘤主要影响局部骨骼强度一般局部手术治疗即可；恶性则需配合放化疗。手术是治疗原发性骨肿瘤的主要手段切除范围分四类刮除术是多数良性骨肿瘤首选。对于保肢还是截肢需结合患者意愿、病情及治疗效果综合考虑。

《普通X线、CT、MRI对骨巨细胞瘤的影像诊断分析》作者丁大明、胡元清、姜秀杰旨在分析普通X线、CT、MRI对骨巨细胞瘤的诊断特点提高影像诊断水平。文章搜集了11例经病理证实的骨巨细胞瘤病例分别进行普通X线、CT、MRI影像检查及诊断并与病理对照。结果显示11例X线均表现为囊状膨胀性溶骨性骨破坏；6例MRI出现液—液平面；2例CT病灶内出现骨性分隔3例CT表现骨皮质中断、骨包壳不完整。研究认为普通X线、CT、MRI对骨巨细胞瘤的诊断各具特征对这三种检查方法的认识及影像表现相互补充能为骨巨细胞瘤影像诊断提供更充分依据。

《男性骨质疏松症诊疗指南（2020完整版）》指出骨质疏松症已成为我国公共健康问题但公众认知不足医生重视不够男性骨质疏松症就诊率、骨密度检测率以及诊断和治疗率均非常低。指南介绍了男性骨密度和骨质疏松症风险的影响因素包括骨骼性别差异、增龄与激素水平降低、遗传因素、负荷与肌肉、继发因素等。骨质疏松症是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病危险因素分为不可控（种族、高龄、既往脆性骨折史等）与可控因素（不健康生活方式、低体质量、缺乏体力活动等）。实验室检查包括一般项目、性激素、骨转换标志物检测等特殊检查项目用于进一步鉴别诊断。风险评估方面建议5070岁男性选择IOF骨质疏松风险一分钟测试题高风险者进行骨密度检测70岁以上男性直接检测；脆性骨折风险评估建议选择FRAX工具。诊断依据病史、体格检查和其他临床相关检查基于脆性骨折或骨密度判定。治疗包括调整生活方式、保证充足的钙及维生素D摄入必要时进行抗骨质疏松症药物治疗。防治的监测建议评估治疗依从性、骨密度情况及BTMs变化。此外除了双膦酸盐以外其他药物不存在药物假期。目前男性骨质疏松症未受充分重视需加强宣传教育充实数据库制定更适合男性的相关标准加快药物临床

临床常用抗骨质疏松药物　　　　原文作者：吴曦　　摘要临床常用的抗骨质疏松药物种类很多，各有不同的特点。本文简述各类抗骨质疏松药物的作用机制、作用特点和不良反应。　　关键词骨质疏松症激素替代疗法选择性雌激素受体调节剂双膦酸盐类药物降钙素甲状旁腺激素维生素D　　中图分类号：R977文献标识码：A文章编号：1006-1533（20XX）09-0006-04　　Commonlyusedanti-osteoporosisdrugsinclinic　　TanWen1，WuXi2　　（1.DepartmentofEndocrinology，HuadongHospital，FudanUniversity，Sh...

类风湿关节炎健康宣教摘要类风湿关节炎是全身性自身免疫性疾病主要侵犯关节以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征。其症状包括四肢小关节多关节受累、对称分布、晨僵明显且持续6周以上表现为晨僵、痛与压痛、肿胀、关节畸形及功能障碍。诊断标准包括晨僵、多关节肿胀或积液、对称性关节肿等且前四项需持续6周以上。治疗方面急性期需卧床休息缓解期加强活动并功能锻炼。药物治疗包括非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药及肾上腺皮质激素。严重者可考虑关节置换或滑膜切除术。预防类风湿关节炎需加强锻炼、避免受风受潮受寒、注意劳逸结合、保持精神愉悦并预防和控制感染。保持正常心理状态对维持机体正常免疫功能至关重要。

补肾祛寒治尪汤源自焦树德1982年发表于《湖北中医杂志》的方剂组成为川断、熟地、补骨脂、淫羊藿、桂枝、赤白芍、制附片、骨碎补、独活、牛膝、知母、苍术、威灵仙、炙虎骨、防风、炙山甲、伸筋草、麻黄、松节等可去知母、独活加地鳖虫。用法为水煎服每日1剂日服2次。该方以桂枝芍药知母汤和虎骨散为基础加减功用为补肾祛寒、散风祛湿、活血通络主治尪痹肾虚寒盛证涵盖类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。加减方面上肢关节重者去牛膝加片姜黄、羌活；病程久或瘀血者加血竭、皂刺等；骨质疏松变形严重者去伸筋草加透骨草等；兼有低热或自觉关节发热者去淫羊藿加黄柏、地骨皮等。治疗尪痹32例总有效率87以上。注意事项包括附片用量大时需先煎虎骨可用替代品且本方以治本为主需服46周才出现疗效。

类风湿关节炎给患者带来巨大痛苦但并非无法治疗。治疗方法包括：1患者教育帮助患者正确认识疾病树立信心；2一般治疗关节肿痛明显时需休息及制动缓解后应进行功能锻炼辅以理疗、外用药等；3药物治疗方案需个体化主要包括非甾类抗炎药适用于各时期患者常用双氯芬酸等；抗风湿药如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等；云克一种非激发状态的同位素起效快且不良反应小；糖皮质激素不作为首选但在特定情况下如伴随类风湿血管炎等可选用总原则为短期小剂量应用；生物制剂如Infliximab、Etanercept等在难治性类风湿关节炎治疗中发挥重要作用；植物药如雷公藤、白芍总甙等部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定疗效。以上方法为类风湿患者提供了有效的治疗途径。