三级中医骨伤医院评审标准实施细则(2018年版)

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附件 3
三级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018 年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医骨伤医院，民营中医骨伤医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指
标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
四、本细则中 2.1 部分关于人员配备的要求，三级中西医结合骨伤医院按照三级中西医结合医院的要求进行检查。
五、本细则所指的骨伤科为所有骨伤专业的临床科室，含骨伤科亚专科，检查评估骨伤专科时抽取两个骨伤亚专科。
六、本细则所指的临床科室是指骨伤专科之外的其他临床科室，检查评估时从临床科室中随机抽取两个科室。
第一部分 中医药服务功能（600 分）
第一章 发挥中医药特色优势的措施（30 分）
评审指标 评审方法 评审细则 分值
1.1 医院坚持以中医为主的发
展方向，明确医院发展战略，
有 医 院 中 长 期 发 展 规 划 并 落
实。（5分）
1.1.1 医院坚持以中医为主的发展方向,依
据医院功能与任务,确定医院发展战略。
查阅相关资料，实地考
查。
医院未确定发展战略，不得分；医院
发展战略不清晰，或未体现以中医为
主的发展方向，扣 1分。
2
1.1.2 医院有重在提高中医临床疗效的中
长期发展规划，并落实到位。
查阅相关资料,并抽查 2项
具体措施的落实情况。
医院未制定中长期发展规划，或发展
规划未体现以中医为主方向，不得
分；发挥中医药特色优势的措施缺少
可操作性,扣2分；规划未落实，每
项扣 1.5 分；部分落实，酌情扣分
3
（最少每项扣 0.5 分）；未提供相应
有效证据的原始资料，每项扣 1分。
1.2 围绕医院中长期发展规划
制定医院年度工作计划，有发
挥中医药特色优势和提高中医
临床疗效的具体措施，并按年
度定期评价。（10 分）
1.2.1 医院落实政府扶持中医药发展的保
障政策；执行医保、物价对中医药的倾斜
政策；中 医财政经费专款专 用，落实到
位。
查阅评审周期相关资料,并
实地考查。
未落实，每发现一处扣 0.5 分。
1
1.2.2 医院建立新形势下符合中医学术规
律、有利于发挥中医特色优势、方便群众
就医的中医诊疗模式，提高中医临床疗效
和中医医院服务水平,更好地满足人民群众
对中医药服务的需求。
不符合，不得分。
1
1.2.3 医院年度工作计划能够体现医院发
展战略和中长期发展规划的指导思想，有
发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效
的具体措施。
查阅评审周期相关资料。 医院未制定年度工作计划,或工作计
划中无具体措施，不得分；不能提供
原始资料，扣 1分。 2
1.2.4 有发展中医重点专（学）科和加强
中医药人才培养的具体措施和明确的资金
投入。
查阅评审周期相关资料。 无具体措施，每项扣 1分；无资金投
入，每项扣 0.5 分；措施未落实，每
项扣 1分；部分落实，酌情扣分（最
少每项扣 0.2 分）。
2
1.2.5 医院对影响中医药特色优势发挥和
提高中医临床疗效的关键问题有系统的调
研分析（至少每年一次），并制订针对性
措施。
查阅评审周期相关资料，
并抽查 2项具体措施的落
实情况。
未定期开展调研分析，或无针对性措
施，不得分；措施未落实，每项扣 1
分；部分落实，酌情扣分（最少每项
扣0.5 分）。
2
1.2.6 医院对中医药特色指标（包括中医
类别执业医师占执业医师总数比例、中药
人员占药学人员比例、中药处方占处方总
数的比例，中药饮片和医疗机构中药制剂
查阅评审周期相关资料，
访谈相关人员 2名。
未定期进行考核、分析，不得分；分
析不具体，扣 1分；结果未应用,或
无改进效果,扣0.5 分；人员不知
晓，每人扣 0.5 分。
2
处方占处方总数的比例、住院患者非手术
治疗的比例等）定期（至少每年一次）进
行考核、分析。
1.3 医院管理体系中建立引导
发挥中医药特色优势和提高中
医临床疗效的考核和奖惩激励
机制，科室综合考核目标中将
发挥中医药特色优势和提高中
医临床疗效作为重要指标。
（8分）
1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提
高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
查阅评审周期相关资料，
并访谈有关人员 3名。
未制定发挥中医药特色优势和提高中
医临床疗效的鼓励和考核制度，不得
分；制度不完善（如制度不系统，分
散在各种相关制度中），扣 1分；已
制定，未实施，扣 1分；部分实施,
扣0.5 分；人员不知晓，每人扣 0.3
分。
2
★1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医
药特色优势和提高中医临床疗效的相关指
标。
查阅评审周期相关资料，
随机抽查科室人员 3名。
科室综合考核目标中无中医药特色优
势和提高中医临床疗效指标，不得
分；指标不具体,或未实施，扣 3
分；部分实施,扣1分；人员不知
晓，每人扣 0.3 分。
4
1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医
药特色优势和提高中医临床疗效情况的考
核结果体现在科室分配方案中。
查阅评审周期相关资料，
随机抽查 2个科室 3个月
绩效分配明细,并访谈相关
人员 3名。
未实行绩效工资管理，不得分；考核
结果未体现在科室分配方案中，每个
科扣 1分；部分体现,每个科室扣
0.5 分；人员不知晓，每人扣 0.2
分。
2
1.4 积极开展中医对口支援工
作，并制定鼓励措施。（7
分）
1.4.1 将对口支援县中医医院、乡镇卫生
院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入
院长目标责任制与医院年度工作计划，并
有相关鼓励措施。
查阅评审周期相关资料。 未纳入院长目标责任制，扣 1分；未
纳入医院年度工作计划，扣 1分；无
确定的对口支援单位，扣 1分；无鼓
励措施，扣 0.5 分；措施未落实，扣
0.5 分。
2
1.4.2 承担政府培养县级中医医院和基层
医疗卫生机构卫生技术人员的指 令性任
未承担政府指令性任务，或无相关制
度、培训方案，或无具体措施，不得 2
摘要：

附件3三级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医骨伤医院，民营中医骨伤医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。四、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，三级中西医结合骨伤医院按照三级中西医结合医院的要求进行检查。五、本细则所指的骨伤科为所有骨伤专业的临床科室，含骨伤科亚专科，检查评估骨伤专科时抽取两个骨伤亚专科。六、本细则所指的临床科室是指骨伤专...

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