外科

《股骨颈骨折中医诊疗方案（2019年版）》摘要一、诊断1中医诊断标准参照中医药行业标准及教材有明显受伤史；髋部疼痛、肿胀不敢站立行走特定部位压痛、叩击痛有移位时患肢有畸形且可扪及股骨大转子上移；髋关节正侧位X片可明确骨折情况。2西医诊断标准参照《外科学》第8版有摔倒受伤史；伤后髋部疼痛、下肢活动受限患肢有畸形；X线片显示骨折线早期阴性者需进一步检查。二、疾病分期及证候诊断1分期早期（伤后2周内血瘀气滞证）；中期（伤后24周营血不调证）；后期（伤后4周以上肝肾气血亏虚证）。2分型按骨折线部位分型有股骨头下骨折等；按骨折移位程度分型有Garden分型法。三、治疗方法1骨折早期复位固定法包括牵引复位等；辨证论治用桃红四物汤加减。2骨折中期辨证论治用舒筋活血汤加减。3骨折后期辨证论治用壮筋养血汤加减。4手术疗法GardenII型以上符合手术指征者可用闭合复位空心钉加压内固定等；高龄特定患者可选人工关节置换术。5康复疗法指导患者活动关节、进行肌肉收缩训练等逐步采用多种康复疗法。6西药治疗参照指南给予药物预防静脉血栓。7护理调摄要点做好心理护理指导生活方式。四、疗效评价采用Nagi股骨颈骨折疗效评

骨三科针对护理人员中医知识缺乏、技能薄弱的问题制定了2017年中医护理培训计划。计划目标包括了解中医理论知识掌握常见中医护理方案开展中医特色健康教育提高辨证护理能力并掌握中药熏蒸、耳穴压豆等中医护理操作。培训形式除参与护理部培训外科室还制定培训计划分别进行理论与操作技能培训。培训对象为骨三科各层级护士按N0N1、N2N3、N4三级分别设定培训内容涵盖中医基础理论、技能、护理常规、技术操作规程及危重病人抢救能力等。考核方式包括每季度理论考试与每月技术操作考核。此外还详细列出了中医护理技术与中医理论培训表包括培训时间、项目、对象及主持人等信息。

骨牵引护理常规包括护理评估与护理措施。评估包括：患肢末梢血情况、牵引状态及并发症。护理措施有：1观察肢端情况倾听病人主诉；2协助病人生活护理病情许可可教病人床上自理；3冬季注意肢体保暖；4做好心理护理丰富病人文化生活；5保持牵引设备状态良好确保牵引效果；6根据病情调节牵引重量不可随意增减不能擅自改体位；7指导病人练习深呼吸、定时拍背防肺炎保持床铺干燥防褥疮多饮水吃粗纤维食物防便秘保持牵引针眼干燥防感染。健康教育方面需向病人说明功能锻炼重要性早期进行肌肉等长收缩2周后开始关节活动用足底托板或沙袋保持踝关节功能位鼓励主动或被动活动病情许可时练习全身性活动以改善呼吸功能。

2011年骨科为加强队伍建设、提高护理水平制定了专科护士培训计划。计划目标为加深骨科疾病认识掌握知识更新技巧丰富临床护理手段提高解决问题能力。培训对象为全体护理人员分层次、分阶段进行。计划成立了以何平为组长的培训、监管小组采用理论知识讲授与临床实践相结合的授课方式每周组织一次2小时的专科知识培训。培训内容丰富涵盖手、腕、上肢受伤护理骨科术后下肢静脉血栓形成的预防护理干预胸腰处骨折的骨科舒适护理上肢、下肢血管、神经系统护理骨折病患舒适护理科学手段恢复肢体功能综合治疗腰椎间盘突出症护理断肢再植护理老年股骨颈预防压疮护理等多个方面。全年培训结束后将进行全方位能力评估考核并建立护理人员全员技术档案详细记录培训及考核情况。

骨科医院针对骨筋膜室综合征制定了应急预案及流程。应急预案包括：及时通知医生为患者建立静脉通路补充血容量必要时输血并准确应用药物；密切观察病情变化监测生命体征；对患肢用石膏固定的患者适当松解石膏协助医生处理创口并包扎注意不可抬高患肢或冰袋降温；做好患者心理护理专人陪伴病情危重者解答疑问减轻恐惧和焦虑；严密观察并记录病情变化；积极为患者做好术前准备进行手术治疗。处理流程为：患者发生骨筋膜室综合征时立即通知医生观察生命体征和局部体征松解石膏等外固定处理创口并包扎了解全身情况给予心理护理严密观察并记录完善术前准备进行手术治疗。

《骨科锁骨骨折诊疗指南》指出锁骨是连接上肢与躯干的唯一骨性支架易受外力发生骨折多见于儿童及青壮年多由间接暴力引起。临床表现包括局部肿胀、压痛、畸形等幼儿青枝骨折时头多向患侧偏斜、颌部转向健侧这有助于诊断。直接暴力引发的骨折可能刺破胸膜导致气胸或损伤锁骨下血管和神经。辅助检查主要为影像学检查X线可确诊并显示骨折移位CT多用于复杂骨折。诊断时需结合外伤史、临床表现和X线片。鉴别诊断包括病理性骨折、关节脱位及血管神经损伤。治疗上根据骨折类型和移位程度选择相应方法如“8”字绷带固定、手法复位加石膏固定或手术内固定。入院标准包括移位明显需手术、合并血管神经损伤等。出院时需确保一般情况良好、骨折固定稳定并给出生活、饮食、功能锻炼及复查等指导。

本文为建水县中医医院康复科骨科康复治疗病历摘要。病历记录了患者基本信息（姓名、性别、年龄等）及住院详情。内容涵盖骨科康复多方面评估：包括客观检查（观察、触诊、感觉检查、关节活动度测量）、主诉、现病史、既往史以及加剧和减轻疼痛的动作等。此外还记录了患者的社会工作史、24小时生活模式、特殊问题、肌力评测和特殊检查结果。治疗方面病历明确了短期与长期康复目标并制定了详细治疗计划。最后病历需由主管医生、责任治疗师、责任护士及病人或家属签字确认以确保治疗方案的共识与执行。

骨科康复范围广泛主要针对骨骼、肌肉等运动系统损伤致肢体运动功能障碍的患者如人工关节置换术、四肢创伤骨折术后等患者。康复内容分为五个方面：一、肌力恢复包括平衡评定及训练系统、肢体智能康复工作站等设备；二、步态平衡功能障碍采用平衡评定及训练系统、三维步态与运动分析系统等；三、骨折延迟愈合使用脉冲磁治疗仪、超声波治疗仪等；四、疼痛肢体肿胀通过自动脉冲冷敷系统、微波治疗机等治疗；五、关节活动范围受限利用多功能筋膜治疗床、关节锻炼运动器等。康复方法包括消除水肿炎症、慢性疼痛治疗、预防血栓肌肉萎缩等。新技术方面体外冲击波疗法对骨不连等有良好效果等速肌力训练仪则用于骨科康复早中期的肌力训练可有效避免肌肉功能恢复不平衡促进肌肉早期康复。

进修护士培训计划摘要：本计划针对进修护士培训贯穿整个进修期采用不间断、不定时的理论或床边讲解方式。目标是使进修人员熟悉心骨科常见疾病及相关理论。培训方式上每位进修人员将由经验丰富的带教老师进行一对一指导并结合集中理论授课。要求进修人员积极参与科室的专科讲座、业务学习及教学查房主动学习。考核方式包括每月的一对一考核和集中理论考试。培训内容按周划分首月熟悉病房环境、流程、职责、规章制度及仪器使用；次月了解骨科护理常规、药物作用、外固定支具使用及骨科疾病护理要点；最后一个月掌握骨科病人特用体征护理、术后体位及翻身注意事项、康复护理及功能锻炼并参与相关教学查房等活动完成学习考核。

骨科常见疼痛的处理专家建议摘要本文是中华医学会骨科学分会发布的骨科常见疼痛处理专家建议内容涵盖疼痛定义、分类、评估、处理原则及方法。一、疼痛分类按时间性质：分为急性疼痛（3个月内）和慢性疼痛（超3个月）。按病理学机制：分为伤害感受性疼痛（与组织损伤有关）和神经病理性疼痛（由神经系统损伤或疾病引起）。二、疼痛评估评估需确认是否存在肿瘤、感染等严重情况及影响康复的精神和职业因素并同时进行干预处理。三、处理原则及目的目的：解除或缓解疼痛、改善功能、减少药物不良反应、提高生活质量。原则：重视健康宣教、合理评估、尽早治疗、多模式镇痛、个体化镇痛。四、处理方法非药物治疗：包括患者教育、物理治疗等。药物治疗：局部外用药物：如NSAIDs乳胶剂等缓解肌筋膜炎等疾病疼痛。全身用药：对乙酰氨基酚、NSAIDs、阿片类镇痛药、复方镇痛药等。封闭疗法：类固醇激素与局麻药混合注射。辅助药物：镇静药、抗抑郁药等。五、围手术期疼痛处理目的：减轻术后疼痛、提高生活质量、促进康复、降低并发症。方法：包括术前、术中及术后三个阶段多模式镇痛、个体化镇痛关注特殊人群。六、疼痛强度评估方法数字评价量表：010代表不同程度疼痛。

骨性关节炎是常见关节疾病病理特征为关节软骨退行性病变及软骨下骨质增生发病机制不明。针刀治疗虽有效但仅针对软组织对骨高压治疗有限。30年前骨内高压症的提出为骨关节疼痛治疗开辟新途径骨内压升高在骨性关节炎发病中极为重要一旦形成将加重病变进程。骨高压症的发病机制包括：1骨内静脉淤滞是骨高压产生的主要原因；2骨内血管活性反应降低；3交感神经兴奋；4血液流变学、血流动力学改变。对于骨高压症可通过测量IOP进行诊断但界定值不统一也可用止血带加压进行检查影像学检查则需待病变部位出现组织结构改变才能诊断。20世纪90年代初骨内高压症概念的提出为骨关节疼痛治疗开辟新途径防治方法主要有手术、物理和药物治疗三种推荐骨内压测定及髓腔钻孔减压术作为早期诊断及预防措施。王自平发明的骨减压针治疗骨内高压机制多样能有效防治骨关节炎对针刀治疗骨性关节炎（中晚期）是重大突破。

骨关节炎临床路径摘要本文介绍了骨关节炎（OA）的临床路径标准住院流程。1适用对象：第一诊断为骨关节炎（ICD10：M19991）的患者。2诊断依据：参考《临床诊疗指南风湿病学分册》（中华医学会编著人民卫生出版社2010年）。膝骨关节炎依据1995ACR临床标准上个月大多数时间膝痛、活动时有骨磨擦感、晨僵30min、年龄38岁、有骨性膨大等条件满足即可诊断；手关节炎同样依据1995ACR标准上个月大多数时间手痛、发酸、发僵10个指间关节中骨性膨大者2个、指定关节肿胀2个等条件满足可确诊；髋关节炎依据1995ACR临床标准上个月大多数时日髋痛、髋内旋等条件作为诊断参考。

股骨头坏死治疗指南指出外伤致股骨头坏死多因供应血管受损导致血运丧失进而引发缺血坏死尤其在有移位的股骨颈骨折中更易发生。股骨头坏死原因多样包括药物、酒精刺激、创伤、风、寒、湿、肝肾亏虚、骨质疏松、扁平髋、骨髓异常增生、骨结核及手术后等。临床表现主要为髋关节疼痛、关节僵硬、活动受限及跛行。X线表现包括骨纹理细小或中断、股骨头囊肿等根据坏死部位和范围可分为六类。诊断标准涵盖临床症状、体征、病史、X线片、核素扫描、MRI及骨活检等多个方面。治疗需综合考虑分期、坏死体积、关节功能及患者情况非手术治疗包括保护性负重、药物治疗和物理治疗手术治疗则涵盖髓芯减压术、植骨术、截骨术及人工髋关节置换术等。不同分期治疗选择各异后遗症与股骨头外形破坏程度相关。治疗时还需重视精神调养、房事有节及保健养身。

股骨头坏死人工髋关节置换临床护理路径摘要如下：1入院当天：评估患者神志、生命体征及疼痛情况；遵医嘱治疗进行必要检查正确使用药物；患者需卧床休息进食活血通络之品；同时做好心理护理、安全防护、日常协助及健康教育。2术前一天：遵医嘱使用抗生素及舒乐安定；进行必要检查指导病人正确留取大小便；饮食宜清淡易消化10pm后禁食禁饮；做好术区备皮、药物试验、备血及心理护理指导病人练习深呼吸等。3手术当天：遵医嘱做好术前准备及药物使用；术后禁食禁饮6小时后改普食；及时测量生命体征做好接手术工作予吸氧及心电监护；观察管道及病情加强巡视；落实基础护理指导患者正确使用镇痛泵。4术后第13天：预防感染使用抗菌素及中成药；卧床休息术肢保持外展中立位；做好基础护理密切观察病情；指导患者功能锻炼。5术后第412天及出院前：逐步进行坐位、行走练习注意安全；做好出院指导包括锻炼、饮食及复诊指导；出院随访至少3次。

股骨头坏死概况与治疗股骨头坏死是因多种原因致股骨头血运不良引发骨细胞缺血、坏死等的病变。自1888年被认识已从少见病转为多发病激素应用、交通事故增多及生活方式改变致患者剧增全球约3000万人患病我国约400万。其无明显性别差异3160岁居多有过激素应用史、髋部外伤史等情况者发病几率高会致髋关节功能障碍影响生活质量与劳动能力不及时治疗会致残。病因分创伤性与非创伤性。创伤性是髋部外伤致血管损伤缺血坏死；非创伤性包括长期大量用糖皮质激素、高压环境致气体栓塞等高血压、糖尿病等也可造成。发病机制复杂涉及血管病变、关节腔与骨髓腔压力增高、骨结构机械强度下降等多种因素是多种因素综合作用的结果。其临床表现早期疼痛为主且伴功能受限晚期功能障碍为主且伴疼痛。判断早期股骨头坏死可从疼痛放射、关节僵硬等多方面自我检查诊断标准有主要与次要标准。治疗方法上因其是进展性疾病应早治疗。保守治疗有避免负重、药物治疗、电刺激等多种方式；手术治疗分保留股骨头的治疗与关节成形术各有适用情况与疗效特点。

2015年11月20日三十七病区示教室进行了以“股骨颈骨折人工全髋关节置换的护理”为主题的护理查房由李海凤护士长主持王晓玲主讲。王晓玲介绍了股骨颈骨折的相关知识包括其定义、病因、分型、临床表现、医技检查及治疗原则。其中治疗原则包括无移位骨折治疗、移位骨折治疗、骨折不愈合治疗和人工髋关节置换术等。随后李海凤护士长介绍了患者孙汝贵的病史及诊疗过程。患者因外伤导致左股骨颈骨折入院后查体显示左下肢外旋缩短畸形后行全髋关节置换术。李海凤护士长介绍了患者住院期间出现的护理问题包括疼痛、焦虑、便秘、知识缺乏、生命体征改变、自理缺陷、皮肤受损、术后饮食及功能锻炼等并给出了护理措施及效果评价。患者经过护理后疼痛减轻情绪稳定掌握了相关训练及知识未出现压疮及潜在并发症对护理表示满意。

股骨颈骨折是老年人常见损伤主要由绊倒等导致表现为髋部疼痛、下肢缩短畸形及不能活动。治疗方式视损伤部位及程度而定包括保守治疗和手术治疗。老年人骨折的内因是骨强度下降多由骨质疏松导致同时髋周肌群退变不能有效抵消髋部有害应力故易骨折。青壮年股骨颈骨折则多因严重损伤所致。临床表现包括髋部疼痛、畸形、肿胀及功能障碍等。康复指导方面饮食应多食含钙丰富食物多进高蛋白、高维生素食物少食多餐；卧位时保持患肢外展中立位；预防并发症需警惕意外情况经常扩胸、深呼吸保持口腔卫生卧气垫床预防褥疮多饮水预防泌尿系感染。功能锻炼主要为股四头肌等长收缩等以防肌肉萎缩和关节强直。内固定术后应早坐起进行髋关节和膝关节活动。出院后需注意饮食人工髋关节置换术后需避免增加髋关节负荷的运动。

《新技术新业务临床准入申请书》摘要申请书由武警宁夏总队医院骨二科于2014年12月3日提交技术名称为外固定架治疗骨感染技术负责人康志学。技术基本情况：手术采用Orthofix单边外固定支架结合清创、截骨及术后处理等步骤。仪器设备包括单边外固定支架及固定螺钉部分螺钉带有羟基磷灰石涂层。该技术操作简便、易于安装、针孔疤痕少且在治疗肢体合并感染或软组织缺如方面有独特优越性能降低手术难度、次数、费用及风险。必要性与可行性：慢性骨髓炎治疗困难且易复发新技术操作简单、创伤小、骨愈合快。科室收治相关病例多有开展必要。主要适应肢体骨折等病症设备需求简单人员已接受正规培训。科室承诺：获准后将严格遵守制度确保医疗质量安全及时总结汇报遇重大问题立即暂停并上报。

股骨干骨折髓内钉固定：争议与进展本文探讨了股骨干骨折髓内钉固定中的争议性问题。扩髓后行髓内固定是处理股骨干骨折的优秀手术方法对于闭合性和一、二级开放性骨折预期愈合率高达9599且能降低骨不连和感染发生率。对于多发性损伤患者24小时内行股骨骨折固定可降低死亡率和发病率。顺打钉是股骨干骨折外科处理的金标准愈合率高感染和骨不连率低但也存在并发症。倒打钉则适用于股骨远端骨折、同侧股骨颈和股骨干骨折、肥胖病人、孕妇等特定情况。倒打钉技术要求精确并发症中骨不连问题较突出但随着技术改进骨不连率已与顺打钉相当。关于是否扩髓扩髓虽破坏髓腔内膜血运但骨折愈合与皮质血流逆转有关且扩髓允许插入更大直径髓内钉利于骨折愈合。临床研究表明扩髓后骨折愈合更可靠、时间更短、并发症更少。对于扩髓是否增加肺并发症危险性目前存在争议。一般认为对于无胸部损伤且复苏良好的病人扩髓后髓内钉固定并无不利影响。但对于复苏不良且合并系统性炎症反应综合症的病人扩髓后髓内钉固定可能增加肺损害风险。因此在行扩髓后髓内钉固定前必须确保病人充分复苏。

股骨干骨折临床路径摘要本文概述了股骨干骨折的临床路径标准住院流程。适用对象为第一诊断为股骨干骨折（ICD10：S723）且行切开复位内固定术的患者。诊断依据包括外伤史、明确体征及髋关节X线片。治疗方案选择基于骨折AO分型、合并症情况、术前生活质量及患者同意。标准住院日为16天进入路径需满足单纯闭合性股骨干骨折等条件。术前准备3天包括多项常规及选择性检查预防性使用抗菌药物。手术日为入院第4天采用神经阻滞等麻醉方式行内固定术。术后住院恢复14天需复查血常规等项目并进行抗菌、预防静脉血栓、抗骨质疏松、镇痛及康复治疗。出院标准包括体温正常、伤口愈合良好等。变异原因包括围手术期并发症及内科合并症。费用标准为2250025000元（内外固定材料除外）。此外还提供了详细的医师表单涵盖患者基本信息、住院日期、诊疗工作、医嘱及护理工作等内容。