骨科常见疼痛处理专家建议

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骨科常见疼痛的处理专家建议

中华医学会骨科学分会

一、前言

世界卫生组织（WHO,1979 年）和国际疼痛研究协会（IASP,1986 年）定义疼痛

为：组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验[1]。1995 年，美国疼

痛学会主席 James Campell 提出将疼痛列为“第五大生命体征”。

疼痛是骨科医生面临的常见临床问题。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，

持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛有可能发展为难以

控制的慢性疼痛。慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验，常用会严重影响患者

的躯体和社会功能，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和

社交活动。近年来，随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求

也日益增加。因此，在明确病因、积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医

生亟待解决的问题。本建议所涉及的疼痛处理仅指对非恶性、肿瘤性的急、慢性骨

骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理，不涉及对其原发疾病的诊断和处理。

本文仅为学术性建议，具体实施时仍需根据患者以及具体的医疗情况而定。

二、疼痛的分类

根据疼痛持续的时间和性质，可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近

产生并可能短期存在（3个月以内）的疼痛[2，3]，持续3个月以上的疼痛即为慢性疼

痛[4]。

根据病理学机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛或包含两者的

混合性疼痛。伤害感受性疼痛是指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感

知与组织损伤有关。由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征称之为神

经病理性疼痛。

三、疼痛的判定及评估

在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确



认患者是否存在以下情况：（1）需要紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、感染、

骨折及神经损伤等；（2）影响康复的精神和职业因素，包括：对疼痛的态度、情

感、职业特点等。

对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理。

四、疼痛的处理目的及原则

（一）疼痛处理目的：（1）解除或缓解疼痛；（2）改善功能；（3）减少药

物的不良反应；（4）提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善。

（二）疼痛的处理原则：应包括五方面。

1. 重视健康宣教：疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对

患者进行健康教育，并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。

2. 选择合理评估：对急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。如需要量

化疼痛的程度，可以选择量化方法。

3. 尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期

治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛（preemptive analgesia），

即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。

4. 提倡多模式镇痛：将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的

协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性、

加快起效时间和延长镇痛时间。目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或

非甾体类抗炎药（NSAIDs）等的联合使用，以及 NSAIDs 和阿片类药物或局麻药

联合用于神经阻滞。但应注意避免重复使用同类药物。

5. 注重个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，

因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目

标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。

五、骨科疼痛处理的常用方法

(一) 非药物治疗：包括患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮

电刺激疗法）分散注意力、放松疗法和自我行为疗法等。非药物治疗对不同类型疼

痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。

（二）药物治疗：在使用任何一种药物之前，请参阅其使用说明书。

1．局部外用药物：各种NSAIDs 乳胶剂、膏剂、贴剂和非 NSAIDs 擦剂辣椒

碱等。局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎，腱鞘炎和表浅部位的骨

关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。

2．全身用药：（1）对乙酰氨基酚[5] 可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生

解热镇痛作用，日剂量不超过 4000mg 时不良反应小，过量可引起肝损害，主要用

于轻、中度疼痛。（2） NSAIDs [6]，可分为传统非选择性NSAIDs 和选择性COX-

2抑制剂，用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。目前，临床上常用的给药方

式包括口服、注射、置肛等。

选用NSAIDs 时需参阅药物说明书并评估 NSAIDs 的危险因素（表1）。如患

者发生胃肠道不良反应的危险性较高，使用非选择性NSAIDs 时加用 H2受体阻断剂、

质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇（misoprostol）等胃肠道保护剂，或使用

选择性COX-2 抑制剂。应用 NSAIDs 时，对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效

和安全性因素。

表1

应注意避免同时使用两种或两种以上 NSAIDs。老年人宜选用肝、肾、胃肠道

安全性记录好的NSAIDs药物。

NSAIDs 危险因素

部位不良反应危险因素：

上消化道

1．高龄（≥65 岁）；

2．长期应用 NSAIDs；

3．应用糖皮质激素

4．上消化道溃疡、出血病史；

5．使用抗凝药；

6．酗酒史；

心、脑、肾

1．高龄（≥65 岁）；

2．脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）；

3．心血管病史；

4．同时使用 ACEI 及利尿剂；

5. 冠脉搭桥围手术期禁用NSAIDs。

3．阿片类镇痛药[7]：主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用，

包括可待因、曲马多、羟考酮、吗啡、芬太尼等。阿片类镇痛药最常见不良反应包

括：恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等。

阿片类镇痛药用于治疗慢性疼痛时，应及时监测患者疼痛程度，以调整其剂量，

避免药物依赖。

4．复方镇痛药[8,9]：由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到协同镇

痛作用，目前，常用的复方镇痛药有对乙酰氨基酚加曲马多[10]等。在复方制剂中，

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摘要：

骨科常见疼痛的处理专家建议摘要本文是中华医学会骨科学分会发布的骨科常见疼痛处理专家建议内容涵盖疼痛定义、分类、评估、处理原则及方法。一、疼痛分类按时间性质：分为急性疼痛（3个月内）和慢性疼痛（超3个月）。按病理学机制：分为伤害感受性疼痛（与组织损伤有关）和神经病理性疼痛（由神经系统损伤或疾病引起）。二、疼痛评估评估需确认是否存在肿瘤、感染等严重情况及影响康复的精神和职业因素并同时进行干预处理。三、处理原则及目的目的：解除或缓解疼痛、改善功能、减少药物不良反应、提高生活质量。原则：重视健康宣教、合理评估、尽早治疗、多模式镇痛、个体化镇痛。四、处理方法非药物治疗：包括患者教育、物理治疗等。药物治疗：局部外用药物：如NSAIDs乳胶剂等缓解肌筋膜炎等疾病疼痛。全身用药：对乙酰氨基酚、NSAIDs、阿片类镇痛药、复方镇痛药等。封闭疗法：类固醇激素与局麻药混合注射。辅助药物：镇静药、抗抑郁药等。五、围手术期疼痛处理目的：减轻术后疼痛、提高生活质量、促进康复、降低并发症。方法：包括术前、术中及术后三个阶段多模式镇痛、个体化镇痛关注特殊人群。六、疼痛强度评估方法数字评价量表：010代表不同程度疼痛。

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