股骨头坏死治疗指南解析

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股骨头坏死的治疗指南

概述

外伤导致股骨头坏死的原因在于供应股骨头的血管受损所致，如侧方骨骺血管受损。

这些血管受损后，股骨头全部或部分失去血运，伤后血运阻断 8 小时后即可造成缺血坏死。

由此可见，在有移位的股骨颈骨折中，骨坏死很早即可发生。股骨头缺血坏死占股骨颈移

位骨折的 85%和无移位骨折的 15%—25%。

有报告称，在粗隆间骨折穿针后也有股骨头缺血坏死发生，这是由于股骨头穿针所致，

因为在穿针过程中可能伤及外侧骨骺血管（穿针由股骨头侧上方或后方进入股骨头）。这

个血管的损伤可造成股骨头局部缺血坏死，最后在股骨头上部负重部位发生塌陷。

另外，有时对髋部的直接打击也会造成股骨头缺血性坏死，急性髋关节脱位也可以造

成股骨头缺血性坏死。

股骨头坏死的原因：

（1）药物导致是发生股骨头坏死的原因。

（2）酒精刺激导致：由于长期大量的饮酒而造成体内的蓄积，导致血脂增高和肝功能

的损害。

（3）创伤导致。如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。

（4）风、寒、湿导致。临床表现为髋关节疼痛、寒湿为甚、下蹲困难。

（5）肝肾亏虚导致股骨头坏死。

（6）骨质疏松导致。临床表现为下肢酸软无力、困疼、不能负重、易骨折。

（7）扁平髋导致。临床表现为行走鸭子步、下肢短、肌肉萎缩，行 50 米左右疼痛逐渐

加重，功能受限等。

（8）骨髓异常增生导致骨坏死。表现为患肢寒冷、酸痛、不能负重、易骨折等。

（9）骨结核合并骨坏死。表现为结核试验阳性，午后低烧、疼有定处、消瘦、盗汗、

乏力等。

（10）手术后导致。在临床中骨移植、血管移植三年后、骨血供应不足而发生骨坏死。

症状

① 疼痛。疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针

刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻

木感。

② 关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。

早期症状为外展、外旋活动受限明显。

③ 跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位

所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。

④体征。局部深压痛，内收肌止点压痛，4 字试验阳性，伽咖 s 征阳性，A11is 征阳

性TKdele 叻 uq 试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有

半脱位体征。有时轴冲痛阳性。

⑤X 线表现。骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。

类型

股骨头坏死的分型根据坏死部位的范围大小和形状分为六类，具体如下：

① 股骨头全部坏死。较少见，是指股骨头从关节边缘起全部坏死。头下型股骨颈骨

折常常可以引起全头坏死。

② 股骨头锥(楔)形坏死。最多见。正常股骨头分为中心持重区和内、外无压区。头

中心锥形坏死即为持重区骨坏死。

③股骨头顶半月状坏死。发生率很高，骨坏死发生于股骨头的前上方，死骨呈半月

状，髋关节蛙式外展位X 线照片显示最为清楚。

④股骨头灶性骨坏死，是最轻的。这一类型一般不发生股骨头塌陷。

⑤股骨头核心性坏死。

⑥ 非血管性骨坏死。

　骨坏死的发生，演变和结局，有其规律性病理过程，即坏死发生一死骨被吸收一新骨形

成。X 线表现不管坏死范围大小，单发或多发，都是这一过程的缩影。股骨头坏死的 X 线

分期方法很多，但我们一般采用 Arlet，Ficat 和Hageffard 的 5 期分法：

　 Ⅰ期(前放射线期)此期约有 50％的患者可出现轻微髋痛，负重时加重。查体：髋关节

活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。X 线显示：可为阴性，

也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。

　 Ⅱ期{坏死形成，头变扁前期)临床症状明显，且较 I 期加重。X 光片显示：股骨头广

泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，骨小梁紊乱、中断，部分坏死区，关节间隙正常。

　 Ⅲ期(移行期)临床症状继续加重。X 光片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在 2mm 以内，关

节间隙轻度变窄。

　 Ⅳ期(塌陷期)临床症状较重。下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。

X 光片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断，有半月征，塌陷大于 2mm，有死骨形成，

头变扁，关节间隙变窄。

　 Ⅴ期(骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围严重受限。

X 光片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位。正确的诊断

和分期，对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。早期治疗可防止骨坏死的股骨头塌陷。

如果在X 线上发现或怀疑有骨坏死，可继续做磁共振 (MRI)或CT 扫描。但以上两种检查费

用较高，故一般建议患者拍骨盆正位X 线片即可，或加拍双侧髓部 X 线片，屈髋至90°外

展位髋关节片。

诊断标准

一、主要标准 1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，

髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。2、X 线片改变：股

骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透 X 线带（新月征，

软骨下骨折）。3、核素扫描示股骨头内热区中有冷区。4、股骨头 MRI 的T1 加权相呈带状

低信号（带状类型）或 T2 加权相有双线征。5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于

50%，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。

二、次要标准 1、X 线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点

状硬化，股骨头外上部变扁。2、核素骨扫描示冷区或热区。3、MRI 示等质或异质低信号

强度而无 T1相的带状类型。

符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4（至少包

括一种 X 线片阳性改变），则可能诊断。

各诊断方法要点

可通过询问病史、临床查体、X 线摄片、（公立医院检查费用腰椎是 70 元左右）；

私立医院检查费用在 80 元左右。

磁共振成像（MRI）、（公立医院 1200 元左右，私立目前没有），核素扫描、计算

机体层成像（CT）（公立医院 CT 检查费用 152-180 元左右），私立医院 CT 检查费用在 170

元左右），等方法对股骨头坏死进行诊断。

一、临床诊断应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。

对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。

股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后，

可出现髋关节活动范围受限。体征 :局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈

阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas 征、4 字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱

位、 Allis 征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，

患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有 Nelaton线上移，

Bryant三角底边小于 5cm，Shenton线不连续。

二、X 线摄片 X 线片对早期（0、I期）ONFH 诊断困难，对 II 期以上的病变则可显示

阳性改变，如硬化带、

透 X 线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双髋后前位（正位）

和蛙式侧位进行 X 线摄片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。

三、MRI 典型 ONFH 的T1 加权相改变为股骨头残存骨骺线，临近或穿越骨骺线的蜿

蜒带状低信号区，以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2 加权相可出现双线征

（double line sign）。专家建议的扫描序列为T1 及 T2 加权，对可疑病灶可另加 T2抑脂

或短 T1反转恢复（STIR）序列。一般采用冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体

积，以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增强 MRI 对早期 ONFH 检测特别有效。

四、核素扫描核素扫描诊断早期 ONFH 敏感性高而特异性低。采用 99 锝二磷酸盐扫

描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。

此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像（SPECT）可增强敏感

性，但特异性仍不高。

五、CT 对于 II、III 期病变，CT 检查可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、

病灶自行修复及软骨下骨等情况。CT 显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI 及X 线片，

加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT 扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。

鉴别诊断

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标签： #股骨头坏死

摘要：

股骨头坏死治疗指南指出外伤致股骨头坏死多因供应血管受损导致血运丧失进而引发缺血坏死尤其在有移位的股骨颈骨折中更易发生。股骨头坏死原因多样包括药物、酒精刺激、创伤、风、寒、湿、肝肾亏虚、骨质疏松、扁平髋、骨髓异常增生、骨结核及手术后等。临床表现主要为髋关节疼痛、关节僵硬、活动受限及跛行。X线表现包括骨纹理细小或中断、股骨头囊肿等根据坏死部位和范围可分为六类。诊断标准涵盖临床症状、体征、病史、X线片、核素扫描、MRI及骨活检等多个方面。治疗需综合考虑分期、坏死体积、关节功能及患者情况非手术治疗包括保护性负重、药物治疗和物理治疗手术治疗则涵盖髓芯减压术、植骨术、截骨术及人工髋关节置换术等。不同分期治疗选择各异后遗症与股骨头外形破坏程度相关。治疗时还需重视精神调养、房事有节及保健养身。

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