外科

青年女性患者主因“布加氏综合征9年发现肝癌3年余多次射频消融术后”于2013年4月7日入院拟行肝移植术。患者9年多前因血小板减少在日本东京接受血管造影检查确诊为布加氏综合征。此后患者定期进行腹部CT检查。3年前患者腹部CT发现肝脏占位性病变经穿刺活检确诊为肝癌。为治疗肝癌患者分别于3年前和1年前接受了3次肿瘤射频消融术。2004年患者曾行下腔静脉造影2013年7月腹部CT提供了诊断示意图。针对患者当前病情拟采取肝移植术作为治疗方案以期达到更好的治疗效果。

作为医生我介绍几种适合肝病患者的食疗方法：一是白术蒸桂鱼取桂鱼250500克配以白术片、生姜、葱等调料旺火蒸制15分钟即可；二是鲫鱼汤鲫鱼500克配陈皮、荜拨装袋与葱姜一同放入鱼腹煎熟后加水煮至乳白色；三是枸杞蒸全鸡母鸡约1000克配枸杞子加调料后隔水蒸2小时分23次食用；四是杞子冬麦蛋丁取枸杞子、瘦猪肉、蛋蒸熟后炒匀；五是陈皮鸭鸭配陈皮、淮山药煮熟后加料再煮15分钟；六是苡仁红枣粥苡仁、红枣、糯米同煮至米烂。肝病患者需重视饮食调理食疗不仅调养身体还能辅助治疗。但需按中医理论辩证选用以促进病情恢复。

肝硬化病人饮食需遵循高热量、高蛋白质、高维生素及易消化的原则并根据病情变化及时调整。充足热量可减少蛋白质消耗减轻肝脏负担利于组织蛋白合成每日热量以25002800千卡为宜糖类每日300500克。适量蛋白质对保护肝细胞、修复损坏肝细胞有重要意义一般每日100120克病情严重时应严格限制。维生素直接参与代谢过程对保护肝细胞、促进再生等有重要作用应多食用新鲜蔬菜水果。肝硬化患者需限制水钠摄入有腹水者食盐每日不超1220克饮水量在1000毫升以内。此外应避免损伤曲张静脉避免腹内压骤增多卧床休息禁止饮酒宜少量多餐选择清淡细软易消化无刺激的食物。

作为医生现就相关传染项目及临床意义做如下摘要：传染项目检测中乙肝五项是重要检查内容它包含五项具体指标对于判断个体是否感染乙肝病毒、感染的具体状况（如是大三阳还是小三阳等）、体内乙肝病毒的复制活跃程度以及机体对乙肝病毒的免疫反应等具有关键意义是临床上诊断乙肝、评估病情及制定治疗方案的重要依据。丙型肝炎检测同样不可忽视丙型肝炎病毒感染后可能引发慢性肝病检测有助于早期发现感染及时干预治疗防止病情向肝硬化、肝癌等严重方向发展。此外艾滋病毒检测流程规范且严谨通过特定检测方法确定是否感染艾滋病毒对防控艾滋病传播、保障公众健康意义重大。

本文聚焦肝癌细胞凋亡探讨了西黄丸在肝癌治疗中的多方面作用。研究表明不同浓度西黄丸对Bel7402细胞增殖有抑制作用（P

患者39岁男性有长期饮酒史体检发现肝功异常。查体显示腹软肝肋下5CM质软无压痛。临床印象诊断考虑为酒精性脂肪肝。可选影像检查方法包括腹部B超、CT、MRI其中首选腹部B超。影像学表现方面腹部平扫显示肝包膜紧绷圆钝全肝脏密度降低且较脾脏低肝内血管呈相对高密度影；增强CT则显示肝脏强化较脾脏差肝内血管显现更清晰。影像学诊断为弥漫性脂肪肝。诊断主要依据包括患者长期饮酒史、查体结果及影像学表现。此病变需与肝硬化鉴别肝硬化CT表现为肝轮廓凹凸不平、肝门干裂增宽且CTA可显示门脉高压继发的侧支循环增粗扭曲。

作为医生我认为骨科病人的功能锻炼与康复指导至关重要。功能锻炼通过主动与被动活动旨在防止肌肉萎缩、关节僵硬促进血液循环预防畸形并最大程度恢复功能、降低致残率。康复锻炼需科学积极进行遵循轻柔、循序渐进原则。其临床作用包括促进肿胀消退、减少肌肉萎缩、防止关节粘连及促进骨愈合。针对每位患者需制定个体化运动方案考虑运动能力、损伤性质等因素。骨折早期以肌肉静力练习为主；中期在医护人员帮助下进行肢体活动逐步恢复关节活动；后期强调全面肌肉与关节锻炼恢复肢体功能。注意事项包括：向患者解释康复目的在医护人员指导下进行循序渐进注意安全以恢复生理机能为主避免剧痛与疲劳。同时制定详尽训练计划医护配合详细指导确保功能锻炼有效进行。

《肢体骨折术后康复临床路径（2016年版）》摘要该路径适用于第一临床诊断为肢体骨折且已行手术治疗的患者。诊断依据包括临床表现（疼痛、肿胀、运动及感觉障碍）和X线等影像学检查。康复评定方面入院3天内进行初期评定住院415天进行中期评定出院前进行末期评定内容涵盖骨折愈合、关节活动范围等多项情况。治疗方案有物理因子、运动、手法、作业治疗及矫形器使用等。标准住院日1421天。进入路径需满足第一诊断明确、病情稳定有康复需求等条件。住院期间有必查（血常规等）和可选（肌电图）检查项目。康复方案含临床常规与康复治疗。出院标准为病情稳定、肢体功能恢复良好且掌握患肢安全活动方法。变异退出路径原因包括严重基础疾病、再次骨折等并发症、关节挛缩严重等。路径表单详细记录了各住院时间节点的主要诊疗工作、医嘱及护理工作内容。

《骨折术后内固定取出临床路径（2016年版）》摘要该临床路径标准住院流程如下：1适用对象：第一诊断为骨折内固定术后（ICD10Z47003）行内固定拆除术（ICD10CM786002）。2诊断依据：参考《临床诊疗指南外科学分册》有外伤史、手术史患处有手术疤痕、活动正常X线检查显示骨折骨性愈合。3治疗方案选择依据：16岁以上考虑伤前生活质量及活动水平全身状况允许手术。4标准住院日：7天。5进入路径标准：第一诊断符合编码骨折骨性愈合合并其他疾病但不影响流程实施。6术前准备：术前评估12天必需检查项目包括血常规等多项检查及患处X光片可选检查如腹部超声等。7预防性抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》执行推荐第一、二代头孢菌素头孢曲松等明确感染可根据药敏试验调整。

骨质疏松案例SOAP门诊教学病例摘要S（主观资料）：田女士50岁已婚大学本科学历干部腰背疼痛2年近1月加重弯腰和下蹲时疼痛加剧故来社区卫生服务机构妇女保健科就诊。3年前因子宫肌瘤、卵巢囊肿行子宫加双附件切除术术后曾间断服用利维爱半年后自行停药。1年前滑倒后腕部骨折现已治愈。无高血压、糖尿病等慢性病史无遗传病及传染病史家庭经济收入稳定夫妻关系和睦。生活习惯方面每日饮咖啡一杯（约200ml）每日喝牛奶250ml每周有一定运动量（文中未详述具体运动情况）。

《骨质疏松防治专科医联体工作方案》旨在发挥医科大学附属妇女儿童医院及省医疗行业协会骨质疏松防治基地的平台优势构建“政府鼓励、学会指导、基地诊治、社区防治、家庭参与、个人重视”的骨质疏松防治专科医联体。方案主要目标包括：建立防治基地与社区卫生服务中心的专科联盟提升诊治水平；规范诊疗秩序建立标准化诊治流程；教育引导群众预防骨质疏松降低患病率。组织架构上成立联盟专委会、办公室和专家组统筹协调工作。工作措施包括：构建以防治基地为核心的医联体实现资源共享加强培训如定期学术讲座、规范化治疗培训等；积极干预如规范诊治制度、抓好基础服务；加强宣传引导提高防预意识；联动促进如加强工作联动、构建信息共享平台、定期组织召开医联体工作会议等提高服务效率和质量更好服务群众健康。

骨质疏松（OP）是以低骨量和骨组织微结构破坏为特征的全身性骨代谢疾病常见于老年人但各年龄段均可发病可分为原发性和继发性两类。该病早期无症状依靠骨密度检查发现常常在不知不觉中发生椎体压缩骨折。治疗方面应尽早治疗尤其是女性围绝经期（45岁）开始男性可推迟10年；需重视特定病因治疗缓解疼痛应合理选择方法如止痛药、热疗等；要重视基础治疗如运动、饮牛奶、晒太阳等；严重病例应联合应用钙剂、维生素D和骨吸收抑制药。钙剂临床应用需计算摄入量、注意服药时间、提倡牛奶供钙、大剂量时分次服药。食疗方面推荐黄豆猪骨汤、桑葚牛骨汤、虾皮豆腐汤、猪皮续断汤等。预防护理上高危人群（如绝经后妇女）和普通人群都应预防注意均衡饮食、多运动、减少跌倒危险。检查方法包括生化检查和骨密度测量。并发症主要为病理性骨折原发性骨质疏松症尚无有效方法使骨骼完全恢复正常预防应从青春期开始继发性骨质疏松症应治疗原发病并早期预防治疗。

骨质疏松风险评估涉及多方面。评估量表需记录患者姓名、性别、年龄等基本信息。测定骨密度的临床指征多样包括特定年龄段人群、有脆性骨折史或家族史者、性激素水平低下者、X线显示骨质疏松者、接受治疗需监测疗效者等。骨质疏松危险因素分为固有和非固有两类前者包括人种、老龄、女性绝经、母系家族史等后者涵盖低体重、性腺功能低下、不良生活习惯等。药物干预有明确适应症骨质疏松症患者（骨密度：T25）无论有无骨折、骨量低下且有危险因素者均需考虑治疗。无骨密度测定条件时发生过脆性骨折、OSTA筛查为“高风险”等情况也需治疗。国际骨质疏松症基金会（IOF）一分钟测试题包含10个问题一题为“是”即为阳性。亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）可通过公式或图表评估。

中华医学会骨科学分会指出骨质疏松症是以骨量低下、骨微结构破坏导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松性骨折是老年人患骨质疏松症后受到轻微暴力甚至日常活动中即可发生的脆性骨折常见于脊柱、髋部等部位。罹患骨折并卧床后将发生快速骨丢失又会加重骨质疏松症形成恶性循环。且骨质疏松性骨折愈合缓慢致残率、致死率高严重威胁老年人身心健康。其临床表现包括骨折的一般表现和特有表现以及脊柱变形。诊断上通过临床表现、影像学检查（如X线片、CT、MRI）和骨密度检查（双能X线吸收法）进行综合判断实验室检查也有助于病情评估。鉴别诊断时需注意与骨肿瘤等骨病导致的骨折区分。同时低骨密度、脆性骨折史等是主要危险因素。建议65岁女性、70岁男性等进行骨密度检测患者也应坚持预防、戒烟限酒、减肥、增加肌力运动、预防跌倒等自我管理。

《骨质疏松性骨折诊疗指南》由中华医学会骨科分会发布为骨质疏松性骨折的治疗提供了重要参考。骨质疏松症是以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、易骨折为特征的全身性骨病可分为原发性和继发性。骨质疏松性骨折（脆性骨折）是骨质疏松症最严重的后果常见部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。其治疗难点在于患者卧床后快速骨丢失骨折部位骨量低、质量差复位困难内固定稳定性差易发生并发症致残率、致死率较高。骨质疏松性骨折治疗既要重视骨折本身也要积极治疗骨质疏松症。治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗。脊柱是骨质疏松性骨折最常见部位约85有疼痛症状诊断主要依靠年龄、病史和影像学检查。髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折可根据患者情况采取非手术或手术治疗。同时特别强调在治疗骨质疏松性骨折外科的同时要积极治疗骨质疏松症如补充钙剂和维生素D使用降钙素、活性维生素D3、双膦酸盐、SERMs等药物。自我预防措施包括戒烟限酒、适度锻炼、增加日照、防止跌倒等。

骨质疏松性骨折诊疗指南解析摘要骨质疏松症是以骨量降低、骨微结构破坏为特征的全身性骨病分为原发性和继发性。骨质疏松性骨折属病理性骨折是骨质疏松症最严重后果常见于脊柱、髋部等部位。其治疗难点在于患者卧床后骨丢失加速、骨折复位困难、内固定稳定性差、愈合缓慢、易发生再骨折且患者常伴发其他疾病治疗复杂风险高。骨质疏松性骨折女性、老年人多见多为轻微外伤所致。临床特征包括骨折一般和特有表现X线、CT、MRI等影像学检查对诊断有重要价值拟诊患者有条件可行骨密度检查。治疗原则包括复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗应遵循简便、安全有效原则。脊柱、髋部是骨质疏松性骨折常见部位。脊柱骨质疏松性骨折诊断主要依靠年龄、病史和影像学检查治疗分非手术和手术。髋部骨质疏松性骨折包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折根据患者情况选择非手术或手术治疗。治疗同时要积极治疗骨质疏松症包括补充钙剂、维生素D使用降钙素、双膦酸盐等药物。患者还需自我预防如戒烟限酒、适度锻炼、防止跌倒等。

《骨质疏松症诊疗规范》摘要骨质疏松症（OP）是以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加、易骨折为特征的全身性骨病骨强度下降、骨折风险增加是其骨骼系统特征。该病可发生于不同性别和任何年龄多见于绝经后妇女和老年男性分原发性和继发性两大类。原发性又分绝经后骨质疏松症（I型）、老年性骨质疏松症（II型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）3种。因骨质疏松症引起疼痛、运动功能下降乃至骨折影响日常生活时可住院康复。其典型症状为疼痛、脊柱变形和脆性骨折早期常无明显症状多在骨折后经检查才发现。专科体征常见脊柱弯曲变形、椎体压痛等。影像学检查包括骨影像学和骨密度检测骨密度检测是骨折预测指标WHO据此对骨质疏松症分级。药物治疗方面骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素D前者可减缓骨丢失、改善骨矿化后者促进钙吸收、降低骨折风险。药物干预的适应症为确诊骨质疏松者（骨密度：T25者）及骨量低下患者。

骨质疏松症的预防和治疗摘要本次考试围绕骨质疏松症的预防和治疗展开涵盖多方面内容。填空题涉及骨质疏松症的典型表现（疼痛、脊柱变形和脆性骨折）、严重后果（脆性骨折）、多发人群（绝经后妇女和老年男性）、抗吸收药物（双磷酸盐类、地舒单抗等）、激素替代治疗特点、诊断指标（骨密度测定）、饮食疗法（增加富钙饮食等）、成人每日钙摄入推荐量（800mg）、老年人维生素D推荐及治疗剂量（400800IU、8001200IU）以及双磷酸盐类作用（抑制骨吸收）。判断题表明骨质疏松症可防可治均衡饮食、充足日照有益预防早诊断早治疗受益大高龄低体重女性等是高危人群同时纠正了喝骨头汤防骨质疏松、治骨质疏松就是补钙、骨质疏松是老年人特有及宜静不宜动等错误观点。问答题要求阐述骨质疏松症定义、治疗原则、高危人群及预防措施。

骨肿瘤摘要：骨肿瘤有良恶性之分鉴别要点包括生长情况、局部骨质变化、骨膜增生及周围软组织变化。良性骨肿瘤生长缓慢不侵及邻近组织无转移局部骨质呈膨胀性破坏与正常骨界限清楚；恶性骨肿瘤则生长迅速易侵及邻近组织局部骨质呈浸润性破坏与正常骨界限模糊且多有骨膜反应。成骨性肿瘤中骨瘤好发于1130岁多位于膜化骨如颅骨、颌骨可分为致密型、疏松型和混合型X线、CT、MRI各有特征性表现需与骨岛、骨软骨瘤、骨旁骨肉瘤等鉴别。骨样骨瘤则多见于30岁以下青少年以胫骨和股骨多见起病缓慢以患部疼痛为主夜间加重服用水杨酸类药物可缓解疼痛。

关节骨膜炎是常见关节疾病上了年纪或日常不注重关节保护的人易患。为避免其影响、缓解痛苦需了解有效治疗方法。治疗关节骨膜炎的方法主要有三种：一是药物治疗分为口服与外用两大类外用药可消炎缓解症状口服药少有能对滑膜病变进行有效治疗患者选药时需仔细甄别且口服外用同时治疗坚持用药；二是固定与练功疗法早期卧床休息、抬高患肢、用弹力绷带加压包扎并禁止负重治疗期间可作股四头肌舒缩活动锻炼后期加强膝关节屈伸锻炼；三是中医膏药疗法主要是调理微循环系统积水期间尽量不劳累减少抽液注射频率。日常也需注重关节呵护保养以避免不利影响。