骨质疏松案例-SOAP门诊教学病例本

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骨质疏松案例-SOAP

门诊教学病例

二、更年期妇女骨质疏松症案例

【案例摘要】

田女士，50 岁，已婚，大学本科学历，干部。

（一）主观资料（S）

腰背疼痛 2年，加重 1月。

患者近两年感腰背疼痛明显，以弯腰和下蹲时加剧，近一月腰背疼痛加重，

即来社区卫生服务机构妇女保健科就诊。

既往 3年前因子宫肌瘤、卵巢囊肿行子宫加双附件切除术，术前月经无异

“ ”常，术后曾间断服用利维爱半年，后自行停药。1年前滑倒后腕部骨折，后治

愈，无高血压、糖尿病等慢性病史，无遗传病及传染病史。家庭经济收入稳定，

夫妻关系和睦。生活习惯：每日饮咖啡一杯（约 200ml），每日喝牛奶 250ml，

每周运动<3 次。

（二）客观资料（O）

1.体格检查 T:36.3℃，P:96 次/分，R:18 次/分，BP:110/70mmHg。身高

162cm（原来 164cm），体重 54kg，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，

查体合作。心肺未闻及异常，腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛。四肢关节无

红肿及变形，脊椎无畸形，无压痛及叩击痛。

2.辅助检查一月前在外院体检，血钙、血磷无异常。双光能 X线骨密度检

查（DXA）：L1-L4 骨密度 T-2.7（即低于正常 2.7 个标准差）。X摄片无明显

异常。

（三）问题评估（A）

1.目前诊断

严重骨质疏松症

2.目前存在的健康问题

⑴危险因素：绝经后妇女，缺乏运动，喜欢喝咖啡。

⑵患者 1年前滑倒后出现腕部骨折，提示已经有骨质疏松症的存在，再次

骨折风险明显增加，要积极控制危险因素，治疗骨质疏松症，避免再次骨折的

发生。

⑶患者经济收入稳定，文化水平较高，依从性较好。

（四）问题处理计划（P）

1.诊断计划

患者既往有脆性骨折史，DXA 检查 T<-2.5，严重骨质疏松症诊断明确。如

怀疑继发性骨质疏松症可酌情选择性进行以下检查：血沉、性腺激素、

25OHD、1，25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、肿瘤标志物

等。

2.治疗计划

⑴非药物干预：①加强锻炼：每周 3-5 次，每次 30 分钟以上，运动方式可

以选择快走、慢跑、跳舞、健身操、游泳等。②每日晒太阳 30 分钟，因患者尚

未退休，不能坚持，故给予维生素 D药物补充。③饮食指导：除牛奶外，增加

其他富钙食品的摄入，如豆制品、虾皮等。④戒除不良生活习惯：改变每日饮

咖啡的不良生活方式。⑤预防跌倒，避免二次骨折的发生。

⑵药物治疗①骨健康补充剂：碳酸钙D3 600mg 口服 qd；维生素 D（骨化

三醇软胶囊）0.25ug，口服 qd。②抗骨质疏松症治疗：阿伦磷酸钠 70mg，口

服每周一次

3.全科医生建议纳入社区规范化管理，继续在社区卫生服务机构随诊。

【评价】

（一）流行状况和危险因素

1.流行状况：

骨质疏松症是一种退化性疾病，随着年龄增长，患病风险增加。随人类寿

命的延长和社会老年化的到来，骨质疏松症已成为人类重要的健康问题。目前

我国 60 岁以上的人口约1.73 亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。

2003-2006 年一次全国性大规模的流行病学调查显示，50 岁以上以椎体和股骨

颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。60 岁以

上的人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。按调查估算全国

2006 年在 50 岁以上的人群中约有 6944 万人患骨质疏松症，约 2亿1千万人存

在低骨量现象。估计未来几十年，中国人髋部骨折率还会明显增长。女性一生

发生骨质疏松症性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总

和。骨质疏松的严重后果为发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，即在受到轻微创

伤时或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折常见部位是脊柱、髋部、

前臂远端。骨质疏松性骨折的危害性很大，导致病残率和死亡率的增加。如发

生髋部骨折后的 1年内，死于各种并发症者达20%，而存活者中约50%致残，生

活不能自理，生命质量明显下降。而且，骨质疏松及其骨折的治疗和护理，需

要投入巨大的人力和物力，费用昂贵，造成沉重的家庭、社会和经济负担。

2.危险因素

（1）不可控的危险因素人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑

人)、老龄、女性绝经、母系家族史。

（2）可控的危险因素低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、

体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食、钙和(或)维

生素 D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。

本病例患者具有女性绝经、体力活动缺乏、饮过多咖啡等危险因素。

（二）生物医学评价

1.骨质疏松症临床表现

疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多

骨质疏松患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经 X线或骨密度检查时

才发现有骨质疏松。

（1）疼痛

患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严

重时翻身、起坐及行走有困难。

（2）脊柱变形

骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性

骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，引

起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。

（3）骨折

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骨质疏松案例SOAP门诊教学病例摘要S（主观资料）：田女士50岁已婚大学本科学历干部腰背疼痛2年近1月加重弯腰和下蹲时疼痛加剧故来社区卫生服务机构妇女保健科就诊。3年前因子宫肌瘤、卵巢囊肿行子宫加双附件切除术术后曾间断服用利维爱半年后自行停药。1年前滑倒后腕部骨折现已治愈。无高血压、糖尿病等慢性病史无遗传病及传染病史家庭经济收入稳定夫妻关系和睦。生活习惯方面每日饮咖啡一杯（约200ml）每日喝牛奶250ml每周有一定运动量（文中未详述具体运动情况）。

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