临床医学

脑出血临床路径摘要脑出血临床路径适用于第一诊断为脑出血（ICD10：I61）的患者。诊断依据包括急性起病、头痛伴或不伴意识障碍、局灶症状和体征以及头颅CT证实的脑内出血改变。治疗方案根据中国脑出血诊治指南（2014）制定涵盖一般治疗、控制血压、脑水肿、体温防治癫痫必要时外科手术及早期康复治疗。标准住院日为1421天。进入路径标准要求第一诊断必须符合脑出血其他疾病在住院期间不需特殊处理且不影响路径实施。住院后必需检查血常规、尿常规、肝肾功能等可选检查包括头颅MRI、CTA等。用药选择包括神经保护剂、脱水药物、降压药物等。监测神经功能和生命体征包括生命体征监测和NIHSS、GCS量表评分。出院标准为病情稳定且无住院治疗并发症。变异情况包括病情危重需转入ICU、辅助检查结果异常、病情加重出现并发症以及既往疾病加重等此时需退出路径。临床路径表单详细记录了轻症患者住院第1天至第1521天的诊疗工作、重点医嘱及病情变异记录。

脑出血临床路径表单摘要：适用对象为第一诊断为脑出血（ICD10：I61）的患者。住院首日需询问病史、完善病历进行医患沟通监测并管理血压气道管理预防误吸控制体温防治感染、应激性溃疡等合理使用脱水药物脑疝患者考虑手术。次日主治医师查房评价神经功能评估辅助检查结果继续防治并发症必要时多科会诊开始康复治疗需手术者转神经外科。第三日主任医师查房继续防治并发症必要时会诊康复治疗需手术者转神经外科。住院第4至12天各级医生查房评估辅助检查结果评价神经功能状态继续防治并发症必要时相关科室会诊康复治疗。第13至20天准备出院通知患者及家属明日出院交代出院后注意事项预约复诊日期。第14至21天患者办理出院手续出院医嘱包括通知出院、给予出院带药及建议。重点医嘱包括神经内科疾病护理常规、低盐低脂饮食、安静卧床、基础疾病用药等依据病情下达临时医嘱如复查异常化验、头颅CT等。护理工作包括正确执行医嘱、观察病情变化、出院带药服用指导、特殊护理指导等。

脑出血量的计算在临床上有重要意义主要有三种方法：第一种是头颅CT成像后将资料导入电脑精确计算每一层血肿的面积后进行叠加从而得出出血体积此为体积计算的“金标准”但因其操作复杂、耗时较长很少在实际中运用。第二种方法是将血肿模拟为椭球体来计算体积公式为V43A2B2C2（为便于理解也可简写为V43ABC8其中A代表最大血肿面积层面血肿的最长径B代表最大血肿面积层面上与A垂直的最长径C为血肿的厚度若层厚为1cm则厚度计算为各层面系数的叠加）。第三种方法文中未具体展开描述。医生可根据实际情况和条件选择合适的方法来计算脑出血量以辅助诊断和治疗。

NICU脑出血临床路径摘要：一、标准住院流程：1适用对象：第一诊断为脑出血（ICD10：I61）。2诊断依据：急性起病伴头疼、意识障碍、局灶性症状和体征头颅CT可见出血改变。3治疗方案：一般治疗、吸氧、心电监护、控制血压、镇静、止血、防治血肿扩大、脱水降颅压、控制体温、防治并发症、营养支持、癫痫预防、微创治疗、早期康复、中药治疗。4住院日：1421天。5进入路径标准：第一诊断符合ICD10：I61其他疾病不影响路径实施。6检查项目：血、尿、大便常规生化全项凝血四项胸部CT心电图头颅CT等。7用药：脱水药物、降压、止痛、镇静、抗菌、缓泻、抑酸、补液、止血药。8监测：生命体征、神经功能。9出院标准：病情稳定出血吸收无住院治疗并发症。10变异分析：化验异常、病情加重、合并其他系统疾病可能延长治疗时间和增加费用。11疗效判断：根据神经功能缺损评分标准。二、临床路径表单：包括住院第1天至出院日的主要诊疗工作、重点医嘱和护理工作详细记录了患者的诊疗过程、医嘱调整和护理措施。

【摘要】入院指导方面急性期病人应给予高蛋白、高维生素、高热量饮食限制钠盐摄入食物温度适宜喂饭喂水不宜过急昏迷病人需鼻饲流质。恢复期病人应吃清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物多食蔬果戒烟酒保持大便通畅。急性期应绝对卧床休息46周不宜长途运送及过多搬动神志不清者需加护栏并适当约束抬高床头1530度昏迷病人平卧头侧位取下活动性假牙。生命体征平稳后应开始主动训练不可过度用力或憋气。出院指导方面病人需避免情绪激动保持心情舒畅饮食清淡多吃含水分、含纤维素的食物生活有规律避免重体力劳动坚持康复训练循序渐进持之以恒并定期测量血压、复查病情及时治疗可能并存的动脉粥样硬化。

脑出血患者应急预案及程序摘要：病房接急诊电话后值班护士通知责任护士备好相关设备并通知医生做好准备。患者入病房后护理分两组进行：一组安置患者使其头部抬高1530度昏迷者取仰卧位头偏向一侧给予氧气吸入监测生命体征并记录；二组立即建立静脉通路遵医嘱快速滴入药物。及时吸出呕吐物及痰液保持呼吸道通畅必要时行气管插管或切开术。若患者出现呼吸异常应协助医生做好气管插管或人工辅助呼吸。观察呕吐物性质记录大、小便情况定时测量血压、脉搏、呼吸等病情变化时及时抢救。体温高时头部置冰块或冰帽降温病情危重者禁食按医嘱静脉补液。急性期绝对卧床休息减少搬动协助翻身、叩背。病情稳定后协助康复师进行康复训练并做好心理护理、饮食护理及健康指导。

脑出血患者随访服务记录表是医生为脑出血患者随访时填写的表格包括患者基本信息、随访日期、方式、症状、体征、生活方式指导、心理调整、遵医行为、辅助检查、服药依从性、药物不良反应、用药情况、转诊原因、下次随访日期及医生签名等。症状选项有无症状、头痛头晕、恶心呕吐、偏瘫失语等；体征包括血压、面瘫舌瘫等；生活方式指导含日吸烟量、日饮酒量、运动情况医生需与患者共同制定下次随访目标；心理调整与遵医行为分良好、一般、差；辅助检查记录患者上次到本次随访间的检查情况；服药依从性分规律、间断、不服药；药物不良反应需记录具体药物及反应；用药情况需开具处方并写明用法；转诊需写明机构、科别及原因；随访完毕医生需核查无误后签名。此表每年综合评估后还需填写居民健康档案的健康体检表。

患者XXX女52岁因“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余加重3天”于2017年4月10日入院。2年前患者因脑出血致右侧肢体不灵及言语不清经县人民医院对症处理后病情稳定但症状持续。3天来症状加重为进一步诊治来我院。患者病程中伴有心悸无咳血、胸痛等其他症状精神、睡眠、饮食尚可二便正常。查体显示患者神志清楚体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内右侧肢体肌力5级左侧肢体肌力4级生理反射存在病理反射未引出。初步诊断为脑出血后遗症及高血压2级（很高危）。鉴别诊断考虑脑肿瘤及脑出血需通过CT或MRI等辅助检查进一步确认。诊疗计划包括内科护理常规、扩血管改善脑循环、活血化瘀、康复治疗、对症治疗及检查血、尿常规和生化全项等。

脑出血患者病情告知书摘要患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号及住院号信息已记录。为便于患者及家属了解病情现告知如下：一、临床特点：多在动态、情绪激动或用力时急性起病出现神经功能缺损症状伴头痛、呕吐、血压增高病情可能逐渐加重甚至危及生命。脑水肿35天达高峰持续710天后逐渐消退。二、检查：包括平扫头脑CT、胸片、CTA、MRI等影像学检查以及血糖、肝肾功能等生化检查。三、病因：主要为高血压性脑出血还包括脑血管畸形出血、脑淀粉样血管病等。四、并发症：包括颅高压症、肺炎、高血糖等。五、治疗：包括一般治疗、调控血压、降低颅内压、止血治疗、亚低温治疗及康复治疗等。六、预后：脑出血死亡率及致残率高预后差的因素包括大量脑出血、出血部位关键、出现严重并发症等。患者或家属可选择请上级医院教授会诊或转诊。如理解病情内容请签名确认。

脑出血后遗症临床路径摘要：本临床路径针对第一诊断为脑出血后遗症（ICD10编码：I69101）的患者。诊断依据参照2010年《中国急性脑出血诊治指南2010》疾病分期包括急性期（发病2周以内）、恢复期（发病2周至6个月）和后遗症期（发病6个月以上）。治疗方案选择中西医结合治疗标准住院日为28天。进入路径标准包括第一诊断符合脑出血后遗症其他疾病诊断不影响本路径实施且排除由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑血管病患者。入院检查项目包括必需检查项目如血常规、尿常规、心电图等以及根据病情需要的可选择检查项目。治疗方法涵盖静脉滴注脑代谢改善及神经营养药、中药注射液、口服中药、针灸、推拿等同时注重内科基础治疗、康复训练和辨证施护。临床路径表单详细记录了患者住院期间的诊疗工作、重点医嘱和护理工作包括三级医师检诊、康复治疗方案的制定、医嘱执行、病情观察、康复训练指导及出院注意事项等。变异记录用于记录治疗过程中的特殊情况。

随着我国经济快速发展人口老龄化加剧脑血管病已成为危害中老年人健康的主要疾病其中脑出血是急性脑血管病中最严重的一种起病急、病情凶险、死亡率非常高。脑出血发生的原因主要与脑血管病变有关如高血脂、糖尿病、高血压等早期死亡率很高幸存者多数留有后遗症。脑出血的常见病因包括高血压病、脑血管淀粉样变、颅内动脉瘤和脑血管畸形、颅内恶性肿瘤、血液疾病、抗凝剂和纤溶剂等。高血压病人、糖尿病人、心脏病人、血脂代谢紊乱者、吸烟与酗酒者、长期疲劳、精神紧张者易患脑中风。当突然出现运动和语言障碍、呕吐、意识障碍或抽搐、眼部症状、严重头痛头晕等症状时要警惕脑出血的发生。突发脑出血时应立即拨打急救电话采取措施保持呼吸通畅安抚病人情绪注意病情变化不擅自给病人服药。脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压等康复治疗宜尽早进行。预防脑出血要控血压、调情志、避劳累、择饮食、戒烟限酒、防便秘、适冷暖、降体重。食疗方面中风患者主食以五谷杂粮、蔬菜为主多食含维生素C、钾、镁、纤维素等食物控制食盐摄入量。

脑出血合并急性心肌梗死2例摘要本文报道2例脑出血合并急性心肌梗死（AMI）病例。急性脑血管病可侵犯植物神经中枢引起体液调节功能紊乱导致心脏活动改变引发“脑心综合征”其中AMI较为罕见。例1患者69岁突发头痛伴左侧肢体无力诊断为右侧丘脑出血入院时心电图正常入院第15天突发AMI抢救无效死亡。例2患者61岁突发意识不清诊断为左侧颞顶叶脑出血及蛛网膜下腔出血入院第9天突发AMI抢救无效死亡。脑出血合并AMI发生机制主要与植物神经功能障碍有关包括迷走神经及有关区域病变、电解质失调及心肌营养障碍、儿茶酚胺分泌增加等。此类患者临床症状常不典型易被脑出血症状掩盖。因此对脑出血患者必须常规行心电图检查并持续心电监护。治疗时需兼顾脑出血与AMI适当掌握脱水药物用量禁用溶栓药。此2例患者病情发展快虽积极治疗仍死亡。

患者为56岁男性宿迁市宿城区龙河镇人因“左侧肢体活动受限一月”入院。一月前患者突发左侧肢体活动受限及言语不清市人民医院头颅CT示右侧基底节区脑出血诊断为“脑出血、高血压病3级极高危、2型糖尿病”手术治疗后好转出院。今到我院就诊查随机血糖183mmolL。患者有十年余高血压病史血压最高达170100mmHg血压控制欠佳。入院查体见左侧肢体肌力1级肌张力减低活动受限左侧巴氏征阳性。辅助检查示头颅CT右侧基底节区脑出血随机血糖183mmolL。初步诊断为脑出血、高血压病3级极高危、2型糖尿病。鉴别诊断需考虑脑梗死及脑部占位性病变。治疗计划包括完善检查、营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等。治疗期间患者症状稍有好转但血脂偏高予辛伐他汀片降脂。患者出现胸闷心慌查心电图提示T波改变考虑冠心病建议上级医院进一步检查。后续治疗继续对症支持患者病情平稳但胸闷心慌反复出现与患者及家属交代病情后建议转上级医院进一步诊治。

脑出血患者住院宣教摘要：入院第一天向患者家属进行入科介绍包括病区环境、住院安全指导等并解释相关检查内容及大小便留取方法。指导患者禁食禁水讲解脑出血相关知识及与高血压的关系进行心理护理。入院后二至三日解释术后吸氧及心电监护原因指导患者保持头高脚低位绝对卧床休息。继续禁食禁水说明用药目的包括控制血压、防止继续出血等。教育患者避免颅内压升高的措施使用床栏、约束带的安全防护措施保持肢体功能位置保持病房安静。入院后四日至出院前一天解释治疗、护理目的及配合要点说明主要用药目的指导患者进食易消化吸收的流食或半流食进行床上被动活动以防止下肢静脉血栓形成并预防并发症。出院当日给出院指导包括避免情绪激动、保持心情舒畅、注意劳逸结合等强调康复训练的重要性并建议定期测量血压及时治疗相关疾病。

脑出血是非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血发病率和死亡率极高。病因方面最常见的是高血压和动脉硬化其他少见病因包括脑梗死出血、先天性脑血管畸形等好发于5060岁人群。治疗上可采取内科或外科治疗。内科治疗急性期主要是防止再出血减轻并控制脑水肿维持生命机能和防治并发症包括保持呼吸道通畅、稳定血压、降低颅内压和控制脑水肿、头部降温、过度换气、使用脱水剂、保证营养等。手术治疗旨在清除血肿降低颅内压解除脑疝改善脑血液循环。饮食指导上发病12小时内禁食急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量饮食恢复期患者饮食清淡、低盐、低脂。活动指导方面急性期应绝对卧床休息生命体征平稳后应开始主动训练。此外需警惕脑疝和消化道出血等并发症。出院后病人及家属应掌握防治脑出血的知识定期复查坚持服药保持良好生活习惯一旦发现脑出血先兆应立即就诊。

面瘫（面神经炎）诊疗方案2016年摘要面瘫中医称面瘫病西医称面神经炎特征为口角歪斜、目不能闭合。中医认为主要由脉络受损或痹阻所致西医则认为由感染、特发性等多种原因引起面部神经痉挛麻痹。本病好发于成年人以单侧患病多见。中医诊断参照《针灸学》西医诊断参照《神经病学》。疾病分期分为急性期（发病15天以内）、恢复期（发病16天至6个月）和联动期、痉挛期（发病6个月以上）。证候诊断包括风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证。鉴别诊断方面中医需与中风病、面痛病区分西医则需鉴别周围性与中枢性面瘫及三叉神经痛。治疗方案包括：1西医治疗：早期改善局部血液循环消除炎症和水肿后期促进神经机能恢复。急性期使用激素、抗病毒药物神经营养代谢药物配合理疗和护眼措施。2中医治疗：辨证选择口服中药汤剂如麻黄附子细辛汤、大秦艽汤等。3针灸治疗：采用循经与面部局部三线法取穴根据不同分期和证候调整取穴和刺法。4其他疗法：电针、灸法、拔罐、穴位贴敷、耳穴压豆等。疗效评价分为痊愈、显效、有效和无效四级。

《面瘫（面神经炎）诊疗方案2016年》摘要如下：面瘫（面神经炎）是常见病中医称面瘫病西医称特发性面神经麻痹。中医认为由正气不足、脉络空虚风邪乘虚而入中络或气血痹阻所致西医认为由感染、特发性、肿瘤性、神经源性等多种原因形成面部神经痉挛麻痹所致。本病好发于成年人单侧患病多见。中医诊断标准参照《针灸学》西医诊断标准参照《神经病学》。疾病分期包括急性期（发病15天以内）、恢复期（发病16天至6个月）和联动期、痉挛期（发病6个月以上）。证候诊断有风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证和气虚血瘀证。需与中风病、面痛病、中枢性面瘫及三叉神经痛等鉴别。西医治疗早期以改善局部血液循环消除面神经的炎症和水肿为主后期以促进神经机能恢复为主包括激素治疗、抗病毒治疗、神经营养代谢药物应用、理疗和护眼等。中医治疗包括辨证选择口服中药汤剂如麻黄附子细辛汤、大秦艽汤、牵正散和补阳还五汤加减等。针灸治疗采用循经与面部局部三线法取穴不同时期采用不同治法。此外还有电针、灸法、拔罐、穴位贴敷和耳穴压豆等疗法。疗效评价分为痊愈、显效、有效和无效四级。

面瘫（面神经炎）诊断标准面神经麻痹又称为面神经炎、贝尔氏麻痹，亨特综合症，俗称“面瘫”、“歪嘴巴”、“歪歪嘴”、“吊线风”，是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，一般症状是口眼歪斜它是一种常见病、多发病，它不受年龄限制。患者面部往往连最基本的抬眉、闭眼、鼓嘴等动作都无法完成。一、分型1．中枢型为核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧），不能吹口哨和鼓腮等。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。2．周围型为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，...

面瘫（Facialparalysis）是一种复杂的面部疾病多由面部受凉、物理性损伤或病毒入侵引发表现为面神经发炎进而出现眼角下垂、口眼歪斜等症状。中医称其为面神经麻痹认为由风邪入中面部、痰浊阻滞经络所致；西医则认为由感染、特发性、肿瘤性、神经源性等多种原因引起。诊断包括中医和西医标准前者参照《针灸学》后者参照《神经病学》。疾病分期分为急性期（15天内）、恢复期（16天至6个月）、联动期和痉挛期（6个月以上）。证候诊断有风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证。鉴别诊断包括中风病、口僻、周围性与中枢性面瘫、RamsayHunt综合征等。治疗方案涵盖中药汤剂、针灸、电针、灸法、拔罐、刺络疗法、梅花针叩刺、理疗、穴位注射及自我训练。预防方面建议多食新鲜蔬果、减少光源刺激、多做功能性锻炼、坚持穴位按摩、热水泡脚、适当运动等。疗效评价标准包括HouseBrackmann面神经功能分级、中医症状疗效标准及面部残障（FDI）评分法。

面瘫疗效评价摘要：面瘫疗效评价参照《中医症状疗效标准》主要分为治愈、显效、好转和无效四个等级。治愈指临床症状和体征全部消失面部表情肌及动作恢复正常功能积分02分；显效为临床症状和体征基本消失大部分面部表情肌及部分动作恢复较好积分312分；好转指临床症状和体征有所改善面部表情肌及部分动作明显但不到位积分1323分；无效则指临床症状和体征无明显改善面部表情肌及动作无改善积分24分。评价方法采用面瘫自身健侧对照评分法对患者进入临床路径的第1天、15天、30天、60天分别进行中医症状评分积分评定。具体症状包括额肌运动、眼睑开合、鼻唇沟深浅、耸鼻运动、口角歪斜、鼓腮漏气、食物滞留、颈阔肌收缩功能、味觉障碍、听觉过敏、流泪不适以及下额角、耳部或乳突部疼痛等每项症状按03分进行评分最后根据总分评定疗效。