脑出血的住院病历首次病程录

患者为56岁男性宿迁市宿城区龙河镇人因“左侧肢体活动受限一月”入院。一月前患者突发左侧肢体活动受限及言语不清市人民医院头颅CT示右侧基底节区脑出血诊断为“脑出血、高血压病3级极高危、2型糖尿病”手术治疗后好转出院。今到我院就诊查随机血糖183mmolL。患者有十年余高血压病史血压最高达170100mmHg血压控制欠佳。入院查体见左侧肢体肌力1级肌张力减低活动受限左侧巴氏征阳性。辅助检查示头颅CT右侧基底节区脑出血随机血糖183mmolL。初步诊断为脑出血、高血压病3级极高危、2型糖尿病。鉴别诊断需考虑脑梗死及脑部占位性病变。治疗计划包括完善检查、营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等。治疗期间患者症状稍有好转但血脂偏高予辛伐他汀片降脂。患者出现胸闷心慌查心电图提示T波改变考虑冠心病建议上级医院进一步检查。后续治疗继续对症支持患者病情平稳但胸闷心慌反复出现与患者及家属交代病情后建议转上级医院进一步诊治。