脑出血的住院病历首次病程录
2025-08-19
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首次病程录
患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限
一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于
市人民医院查头颅 CT 示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病 3级
极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖
示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病 3级极高危，
2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困
难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正
常。既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达 170/100mmHg，平素为正规
口服降压药，血压控制欠佳。入院查体：T：36.5℃ P：87 次/分 R：20 次/分
BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入
病房，对答切题。查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝
掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、
下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。口唇
无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿
大。颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，
未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线
第五肋间区，心率87 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平
软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移
动性浊音，肠鸣音4次/分。双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌
力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，
生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。肛门及外生殖器未查。
辅助检查：查头颅 CT 示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：
18.3mmol/L。初步诊断：1、脑出血，2、高血压病 3级极高危，3、2型糖
尿病，诊断依据：1、患者为老年男性，56 岁，因“左侧肢体活动受限一月”入
院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达 170/100mmHg，
平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、 临床表现：左侧肢体活动受限，
言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌
力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。
5、辅助检查：查头颅 CT 示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：
18.3mmol/L。鉴别诊断：脑梗死及脑部占位性病变，临床也可出现肢体功能
障碍、言语不清等症状，头颅 CT 及MRI 等相关检查可以鉴别。治疗计划：1、
进一步完善相关辅助检查；2、治疗上予营养神经、控制血压、加强肢体功能
锻炼、控制血糖等对症支持治疗，3、向病人及家属交代病情有继发再次脑出
血、脑梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙渗性昏迷等并发症，表示理解。
医师；宋绍举
2017-06-14 08:00 陈继峰主治医师查房记录
今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清好转，无胸闷心慌，无头晕
不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小
便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等
大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无
隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率85 次/分，
律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及
肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力
1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，
生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。陈继峰主治医师查房
后分析：患者为老年男性，既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达
170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，因“左侧肢体活动
受限一月”入院，查头颅 CT 示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：
18.3mmol/L。根据病史、临床表现、查体及相关辅助检查，目前诊断‘1、脑
出血，2、高血压病 3级极高危，3、2型糖尿病’，待相关检查回报进一步明确
诊断及了解病情，患者今日症状稍好转，病情平稳，治疗继续予营养神经、控
制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。
陈继峰/宋绍举
2017-06-15 08：00 张志刚主任查房记录
今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清稍好转，无胸闷心慌，无头
晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大
小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆
等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区
无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率83 次/分，
律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及
肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力
1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，
生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。入院后查血常规示：
未见明显异常；查血糖 9.80mmol/L，糖化血红蛋白 9.0%，查血脂甘油三酯
2.50mmol/L，查肝肾功能、电解质、心梗三项、心肌酶、凝血五项示：未见
明显异常；今张志刚主任查房后分析示：患者为老年男性，根据病史、临床表
现、查体及相关辅助检查患者诊断‘1、脑出血，2、高血压病 3级极高危，
3、2型糖尿病’明确，诊断依据：1、患者为老年男性，56 岁，因“左侧肢体活
动受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达
170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、 临床表现：左
侧肢体活动受限，言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精
神差，左侧肢体肌力 1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病
理放射未引出。5、辅助检查：查头颅 CT 示：右侧基底节区脑出血，随机血糖
示：18.3mmol/L。鉴别诊断：脑梗死及脑部占位性病变，临床也可出现肢体
功能障碍、言语不清等症状，头颅 CT 及MRI 等相关检查可以鉴别。患者目前
症状好转病情平稳，治疗合理，查血脂偏高，今予辛伐它汀片口服降脂，余治
疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，
继续观察。
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患者为56岁男性宿迁市宿城区龙河镇人因“左侧肢体活动受限一月”入院。一月前患者突发左侧肢体活动受限及言语不清市人民医院头颅CT示右侧基底节区脑出血诊断为“脑出血、高血压病3级极高危、2型糖尿病”手术治疗后好转出院。今到我院就诊查随机血糖183mmolL。患者有十年余高血压病史血压最高达170100mmHg血压控制欠佳。入院查体见左侧肢体肌力1级肌张力减低活动受限左侧巴氏征阳性。辅助检查示头颅CT右侧基底节区脑出血随机血糖183mmolL。初步诊断为脑出血、高血压病3级极高危、2型糖尿病。鉴别诊断需考虑脑梗死及脑部占位性病变。治疗计划包括完善检查、营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等。治疗期间患者症状稍有好转但血脂偏高予辛伐他汀片降脂。患者出现胸闷心慌查心电图提示T波改变考虑冠心病建议上级医院进一步检查。后续治疗继续对症支持患者病情平稳但胸闷心慌反复出现与患者及家属交代病情后建议转上级医院进一步诊治。
